石伟发 尹 东▲黄文文 黄 宇 黄 晓

广西壮族自治区人民医院骨科，广西南宁 530021

[摘要]全髋关节置换术患者常因术前贫血、术中及术后的失血，并发术后急性贫血。急性贫血若不及时进行输异体血，会导致患者生命征不平稳或者延迟康复。进行输异体血虽可以平稳生命征，但有可能发生发热、过敏等输血并发症或者感染率、住院日、死亡率增加等其他问题。快速康复外科理念应用于髋关节置换术围术期患者的管理，在不增加并发症的基础上，促进患者早期康复。失血成为影响快速康复的生理干扰之一，应用快速康复外科理念对全髋关节置换患者围术期包括术前、术中、术后的血液管理，如节约、再利用自体血，以减少术后失血，减少异体血输入，减少住院日、促进患者早期康复，增加患者满意度及舒适度。

[关键词]快速康复外科；全髋关节置换术；血液管理

随着老年化社会的推进及诊疗技术提高，越来越多髋关节疾病得到确诊，然而全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已经发展为一项成熟的技术，并给老年人股骨颈骨折、终末期髋关节骨性关节炎、股骨头坏死（包括酒精性、激素性、免疫性等因素）[1-2]等髋部疾病的患者带来福音，重建了患侧髋关节功能，恢复患者行走功能。但由于术前贫血、术中失血及术后伤口渗血会造成行THA患者术后急性失血性贫血，Torres-Gomez等[3]和 Wu等[4]曾报道 THA后围术期患者失血量在 700～2000 ml，Stanworth 等[5]也报道37%～90%骨科术后患者平均需要输入两单位异体血。但是输异体血也带来诸多并发症如髋关节感染增加、住院日延长、病死率增加等[6-7]。

目前，快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念越来越得到广泛的认识，已逐步将其应用至外科临床，能更好减少感染，减少出血及输血、早期下地活动、减少卧床并发症、减少住院日，促进早期康复[8]。Winther等[9]通过一年对920例髋膝关节置换患者的随访，发现实施快速康复方案的患者，其翻修率明显较低、住院日减少，早期进行康复功能锻炼。贫血及失血作为影响关节置换患者快速康复的生理干扰因素之一[10]，做好围术期的血液管理，能减少术后贫血的发生，促进患者早期康复。现对快速康复外科理念下THA患者的术前、术中、术后血液管理的现况作一综述。

术前血液管理针对术前存在贫血髋关节置换患者，因为髋关节置换患者年龄段多分布在中老年人，术前常存在贫血，贫血类型主要以缺铁性贫血和巨细胞性贫血。纠正术前贫血，以提高手术耐受，减少术后贫血，促进快速康复。术前血液管理方法主要与其贫血类型有关，主要是补充铁剂联合促红细胞生成素和叶酸联合维生素B12。

1.1 补充铁剂联合促红细胞生成素

铁元素是人体重要而又必需的微量元素之一，是多种蛋白及酶类的亚基或修饰物的组成部位，如血红蛋白、肌红蛋白，酶类如细胞呼吸酶等。铁元素在血红蛋白O2和CO2的运送和交换的过程中起重要作用，铁元素缺失导致血红蛋白生成不足或者功能障碍及受限。

THA的患者术前贫血类型主要以缺铁性贫血[11]为主，为了能够提高手术耐受，减少术后血红蛋白降低趋势，术前对患者进行铁剂补充成为主要治疗手段之一。铁剂的补充主要通过口服和静脉注射两种方式。Prasad等[12]通过对两组老年人髋部骨折并存在贫血的患者，口服铁剂（200 mg，3 次/d）4 周后，观察组术后的血红蛋白明显高于对照组，比对照组高出76%。而一项对300例髋部骨折患者的随机对照研究试验表明，术前补充铁剂不能达到快速康复的要求，而减少住院日，也不能减少术后1年内的死亡率[13]。且口服铁剂会带来较高比例的胃肠道反应，Tolkien等[14]对口服硫酸亚铁后产生胃肠道反应副作用的患者做了系统评价，常见的胃肠道反应主要有便秘、呕吐和恶心，且其反应率高达59%[15]。虽然口服铁剂会产生较高的胃肠道副作用，但在2016年髋膝关节围术期的贫血诊治的中国专家共识仍对缺铁性贫血治疗推荐铁剂[16]，可能与其铁剂补充途径有关，因为静脉进行铁剂注射，可以大大减轻胃肠道副作用，且增加铁剂的生物利用度。Sheftel等[17]发现静脉补充铁剂可直接激活单核巨噬细胞，并较快促进红细胞成熟及血红蛋白生成，对短期功能性缺铁有明显作用。通过静脉补铁可以有效提高生物利用度，但是静脉补铁有可能带来一过性蛋白尿、关节痛及肌痛、过敏性休克等危害其生命的不良反应，发生率约在0.7%[18]。故对于需要长期补铁患者，无论是静脉还是口服途径，仍需要慎重，因快速康复外科理念建立在不产生严重的副作用的基础上。

促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种由肾周毛细血管细胞合成的糖蛋白，可以促进红祖细胞向成熟红细胞转化，以纠正肾性贫血。目前重组人促红细胞生成（recombinant human erythropoietin，rHuEPO）已被成功开发并克服半衰期短的缺点，主要应用于临床肾性贫血、失血后引起急性贫血、癌性贫血等。故在临床上也用于THA围术期患者的术前贫血及术后失血性贫血。So-Osman等[19]和Doodeman等[20]通过临床试验验证了rHuEPO和铁剂联合使用可降低术后输血率。并且有研究表明[21]，EPO成为新型抗抑郁药，可以改善认知功能障碍。而THA患者多为老年人，且术后易引起术后认知功能障碍，从而延迟住院日，推迟康复，使用EPO减少输血同时可以改善其术后认知功能障碍症状，促进早期快速康复。但Bedair等[22]研究表示虽然术前使用rHuEPO可以减少术后输血率，但观察组和对照组的住院日无明显差异，且缺乏较好的经济/效益比。且理论上，EPO会促进血红蛋白浓度升高继而引起血液黏稠度增加，继而引起下肢深静脉血栓，但是使用EPO患者多数属于贫血患者，血红蛋白浓度多数属于不正常范畴，且多数研究证明单纯使用EPO不会增加血栓的发生。但是全髋关节属于关节大手术，有增加血栓发生的因素，故术后使用EPO仍是需要注意下肢深静脉血栓的发生。

1.2 叶酸联合维生素B12

巨细胞性贫血是由于血红蛋白生产原料叶酸及维生素B12缺乏或生成不足导致贫血。有国外学者对700余例骨科患者的术前血红蛋白做过评估，其中因叶酸或维生素缺乏患者比例占了15.3%[23]，以老年人为主，考虑与老年人不合理膳食有关。且老年人叶酸和维生素B12会影响其认知功能和记忆功能，因此纠正巨细胞贫血有可能减少THA术后认知功能障碍的发生。对巨细胞贫血的治疗，Goodnough等[24]的推荐是：口服叶酸或者肌注甲酰氢叶酸钙，并且联合肌注维生素B12。这治疗方案与2016年髋膝关节围术期的贫血诊治的中国专家共识达成一致。

对手术中进行血液管理，主要是采取各种不同措施，减少术中血液丢失，术后引流量及隐性失血量的减少。术中采取措施有术中保温、控制性降压、血液稀释、止血药物使用、自体血回输等措施，术中可依据患者病情变化情况联合使用。

2.1 术中保温

人体的核心体温若低于36℃就被定义为低体温，若进入手术室后或术中不采取任何保温措施，有高达90%患者会发生低体温[25]。若发生术中低体温，会引起患者术中及术后各种机体反应，如术中出血量及术后输血量增加、影响切口愈合或导致切口感染率增加、术后寒战发生率增加或者全麻复苏时间延长而增加住院日，影响患者早期康复。克利夫兰诊所最近对50 000名患者围术期体温的一项回顾分析发现：术中低体温的发生与术后输血增加有一定的联系[26]，保持体温正常，可以使术中血液丢失减少20%～25%，并且对术中切口愈合是有帮助的。国外最近一项关于术中低体温与失血量的meta分析指出[27]：术中若发生低体温，其术中血液丢失增加16%。术中保温还可以减少手术部位感染（SSI）的发生，并且术中低体温已成为诱发SSI发生的重要因素之一。有研究表明[28]，术中做好保温措施，其术后发生SSI的概率比术中低体温患者少3倍。而Brown[29]通过研究表示低体温并不是与SSI的发生呈显著的关系，而术中保温也不能成为降低术后切口感染发生的有效措施。虽然低体温与手术部位感染发生的关系存在不确定性，但是术中保温给患者带来舒适性，减少术后输血，减少术后寒战发生，并增加患者整体满意度。

2.2 控制性降压

THA术因术中进行股骨颈截骨及髋臼的磨挫，导致术中会出现截骨面大量渗血，因而术中予以采用药物进行控制性降压，以减少骨面渗血，保持一个清晰的术野，有利于手术的进展。对于控制性降压技术减少术中出血量的报道不一，最高可达50%。有关于术中采用控制性降压的以获得血液保护的一项meta分析指出[30]，控制性降压技术在THA中最有效，因为它可以让术中血液丢失减少了503 ml，并且能够减少输血平均667 ml。Goral[31]在对行单纯椎间盘摘除术患者使用硫酸镁进行控制性降压中发现，实验组术中平均失血量为190 ml，而对照组术中平均失血量为362 ml。虽然控制性降压技术可以减少术中出血量，但是并不是每个患者都能适用。因为控制性降压有可能导致低血压，低血压发生导致机体灌注不足，脏器产生缺血缺氧，比如像胃肠道缺血缺氧，导致肠蠕动减慢，引起便秘；且低血压是术后认知功能障碍（POCD）的危险因素，这些并发症的发生，有可能使住院日增加，延迟康复。所以对控制性降压的使用需要视情况而定，特别是老年人合并有心、脑、肾等血管疾病。

2.3 血液稀释

血液稀释是使用电解质溶液或者胶体溶液对患者机体血液进行稀释，使术中出血容量的有形成分（包括红细胞、血小板、凝血因子等）的丢失减少，以获得血液保护的一项技术。根据稀释方式不同可分为急性等容血液稀释（acutenormovolemichemodilution，ANH）和急性高容血液稀释（acute hypervolemichemodilution，AHH）。

ANH，术前将符合血液稀释的患者进行采集一定量的血液，并输入同采集出血液等容量的晶体或胶体溶液。Barile[32]做一项ANH在心脏外科中应用的分析指出：在2439例患者中，其中实施ANH的患者其总体输血是对照组的42%（实验组输血人数=356人 对照组输血人数=845人）。有研究表明[33]，对高龄患者实行ANH，其围术期血小板过度活化降低，这个因素表明其发生深静脉血栓的风险降低。这可能与其凝血系统因子的浓度被稀释有关。因进行血液稀释，所以一并降低了各种炎症因子浓度，对减少髋关节感染有一定帮助。但是值得我们去关注的是，如果患者行重度的等容稀释，需要关注术后肾功能情况。有研究提出[34]，当行重度的等容稀释时，肾脏氧供应明显少于其他器官，比如心脏、脑、脊髓等，过度肾脏缺血缺氧，有可能导致出现急性肾损害。

AHH，使用晶体或胶体液补足禁食所丢失的液体后，再输入相当于自身血容量20%～25%的晶体或胶体溶液，术中血液达到稀释，同样起到减少血液有形成分的丢失作用。Xiao等[35]对130名行脊柱手术的患者做了AHH的血液保护措施得出，行AHH患者其术中出血明显减少，术后减少异体血输入。和ANH同样存在过度稀释问题，若AHH进行过度稀释，会损伤血管内皮细胞，造成脑水肿，增加颅内压，导致术后引起脑损伤。因AHH需要使患者心血管系统属于超负荷状态，若存在心脏功能受损的患者，行AHH有可能导致肺水肿，所以心功能不全患者需要谨慎使用。

2.4 止血药

术中血液管理根据用药部位分为局部止血药和全身止血药。局部止血药代表主要是纤维蛋白黏合剂，其是个复合物，组成成分是纤维蛋白原和凝血酶，主要作用机制，凝血酶活化后，促进纤维蛋白原裂解成纤维蛋白，并覆盖创面达到止血效果[36]。最近的一项对髋膝关节换术局部使用纤维蛋白黏合剂的荟萃分析指出[37]：针对405例髋关节和1084例膝关节患者采用局部止血方法，可以减少术中的出血；而Randelli等[38]对62名行膝关节置换患者予以纤维蛋白黏合剂局部止血，发现并没有减少患者术中及术后的出血。局部止血是否对术中及术后出血起一定作用，需要临床进行大样本多中心随机对照试验。

全身止血药代表药物主要是氨甲环酸，氨甲环酸是赖氨酸的衍生物，属于抗纤溶药物类的止血药，其主要止血的机制是与纤维蛋白相竞争，阻断其与纤溶酶相结合，进而达到止血作用[39]。Hallstrom[40]对在密歇根州的11 489例THA并且术中使用氨甲环酸的患者做了登记和随访，发现术中使用氨甲环酸患者相比于没有使用患者其术后蛋白丢失减少；输血减少，减少再入院概率，并且很少有下肢深静脉血栓的发生。而且多项的荟萃分析[31-42]同样证明氨甲环酸可以明显减少出血，减少术后引流量，减少输血率，并且未报告对心血管有不利的影响。现氨甲环酸给药方式出现多样化，主要有静脉注射和关节腔内注射。虽然有多样化给药方式，但是有文献指出单独静脉注射和单独关节内给药两种方式在减少出血及输血率无明显差异。有较低质量荟萃分析指出[43]，如果两种给药方式结合比单独给药在减少出血及输血具有优势。且使用氨甲环酸可以减少住院费用，具有较高性价比。

术后血液管理主要是减少术后引流量或者减少输血等措施，主要方式自体血回输和引流管处理。

3.1 自体血回输

自体血回输是术中对血液进行回收后，经过回收机进行洗涤、过滤回收后，术后3～6 h回输患者体内。Buget等[44]对189例行全髋关节患者实施自体血回输发现：试验组平均术中输血为（92.53±111.88）ml，明显低于对照组（170.14±116.79）ml；输血人数（n=29）明显少于对照组（n=56）。也有其他研究证明[45]：有血友病患者，实施自体血回输后，其术后输血率减少17.4%。但是Dan[46]对371例髋膝关节置换患者实施自体血回输后，结果显示术中仅有59%患者回收到血液，可能与其术前使用其他的血液管理方案有关，同时也证明了接受异体血输入的患者其住院时间更长。所以术中使用自体回收机对预估术中出血量较大有较好的优势。

3.2 引流管处理

引流管处理，主要是术后不使用引流管或者术后对引流管进行夹闭4～6 h，使关节腔内封闭，腔内引流液起到压迫止血作用。有文献研究指出[47]：THA后不留置引流管的患者术后蛋白丢失减少，减少输血率；但Suarez等[48]研究表明，术后不留置引流管对输血率、术后血红蛋白的下降、平均的失血量的计算、并发症、住院时间与术后留置引流管无明显差异。但必须说明是前者研究中试验组和对照组术中均在关节腔内联合使用氨甲环酸，这可能也是导致结果差异的原因。

综上所述，快速康复外科下全髋关节围术期血液管理旨在降低输血率，减少术后并发症，促进患者早期康复。以围术期为中心对患者血液管理，减少术后蛋白丢失，减少感染发生。可以综合患者身体情况，根据病情需要，在术前、术中、术后单独或者联合使用各个管理方法，比如术前存在缺铁性贫血可以应用铁剂联合rHuEPO；术中若患者不存在心血管疾病，且Hb＞130 g/L，可以使用血液稀释，并联合术中氨甲环酸静滴及术毕氨甲环酸局部注射。若预计失血量较大可以实施自体血回输方法，常规辅助控制性加压、体温干预等；术后可以继续使用铁剂联合rHuEPO促进血红蛋白快速生成，或者对引流干暂时夹闭减少出血。临床医师可以根据患者自身情况，因人制宜，制定患者个体化的血液管理方案。

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Research advances on perioperative blood management which the fasttrack surgery conducts for total hip arthroplasty

SHI Wei-faYIN Dong▲HUANG Wen-wenHUANG YuHUANG Xiao
Department of Orthopaedics,the People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

[Abstract]Acute anemia is often the most common complication after hip arthroplasty,because the patient is suffering anemia before operation,and blood loss intraoperative and postoperative.The vital sign of patients will become unstable or the proceedings of rehabilitation may delay due not to given a blood transfusion.Although allogeneic transfusion,making vital sign steady,may lead to severe transfusion complications,such as having a fever,irritability and so on,or other complications which the rate of infection,length of stay,mortality may increase.The theory of fast-track surgery which is base on no additional complications applies to the management period of total hip replacementin perioperative period,makes the patients have physical training early.Bloodloss,being one of obstructions,will slow the fast-track of patient down.The blood management of total hip replacement including preoperative intraoperative,ostoperative,such as blood saving,recycle applies to the theory of fast-track surgery to reduce postoperative blood loss,reduce blood transfusion,reduce length of stay,promote the patient early rehabilitation increases patient satisfaction and comfort.

[Key word]Fast-track surgery;Total hip arthroplasty;Blood management

[中图分类号]R684.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（b）-0011-06

（收稿日期：2017-05-03 本文编辑：崔建中）

[基金项目]广西壮族自治区医药卫生科技重点研发计划（桂科AB16380230）；广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（Z2016574）

[作者简介]石伟发（1990-），男，广西中医药大学 2015级骨外科在读硕士研究生，研究方向：骨与关节创伤疾病研究