张斌山广东省东莞市中医院骨科，广东东莞 523000

[摘要]目的探讨切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折的临床效果。方法选取2014年9月～2015年12月我院收治的80例老年肱骨近端骨折患者，根据手术方式的不同分为内固定组和置换组，各40例。内固定组应用切开复位锁定板内固定术治疗，置换组应用半肩关节置换术治疗，比较两组的临床治疗效果。结果两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。置换组的术中出血量显著少于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前的Neer评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的Neer评分显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。置换组治疗后的Neer评分显著高于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。置换组的优良率显著高于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。置换组治疗后的并发症发生率显著低于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访3个月，置换组出现内固定松动、脱位、切口感染及慢性疼痛等的并发症发生率显著低于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折中均具有较好的临床治疗效果，而半肩关节置换术在术中出血量以及术后Neer评分等方面优于切开复位锁定板内固定术，值得临床推广应用。

[关键词]肱骨近端骨折；老年；锁定板内固定；半肩关节置换；临床疗效

肱骨近端骨折是临床上较为常见的骨折类型之一，主要好发于老年人，约占全部骨折的5%左右。大量临床数据统计显示，肱骨近端骨折发生在＞60岁以上的患者约占70%左右，其原因可能与老年患者骨质疏松改变相关[1-2]。在许多类似研究中可以发现，骨质疏松和摔伤是老年肱骨近端骨折的主要危险因素。肱骨近端骨折保守治疗的患者预后较差，主要是由患者肩关节功能恢复差、残留肩关节疼痛症状较重等原因导致。目前临床上治疗肱骨近端骨折多采取积极手术治疗，常用的手术方式有切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗。但是对于不同手术方式的临床治疗效果以及相应手术方式的选取目前临床上尚无确定的金标准[3]。选取正确的手术方式可以早期恢复患者肩关节功能，减轻肩关节疼痛不适等症状，对于患者愈后具有重要的帮助作用。本研究选取我院收治的老年肱骨近端骨折患者作为研究对象，比较分析切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折的临床效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取 2014年 9月～2015年 12月我院收治的80例老年肱骨近端骨折患者作为研究对象。纳入标准：①具有良好依从性的60岁以上老年患者；②经术前严格评估，无明显手术绝对禁忌证者；③术前经X线片及三维 CT等辅助检查，确诊为 Neer分型三、四部分闭合性新鲜骨折者；④患者同意手术治疗且完成随访。根据手术方式的不同将入选患者分为内固定组和置换组，各40例。内固定组中，男21例，女19例；年龄50～76岁，平均（66.2±1.8）岁；左侧肱骨近端骨折23例，右侧17例。置换组中，男23例，女17例；年龄51～78岁，平均（67.3±1.9）岁；左侧肱骨近端骨折24例，右侧16例。两组的性别、年龄、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

全部患者入院后均积极完善相关检查，给予消肿、止痛等对症治疗。内固定组采用切开复位锁定板内固定术治疗，置换组采用半肩关节置换术治疗。

1.2.1置换组 本组全部患者均采用全身麻醉加患侧臂丛麻醉。患者取半坐卧位，取肩关节前内侧切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜，牵离三角肌，注意保护头静脉，避免头静脉损伤。充分暴露骨折区域，保证术野清楚。切开关节囊，切除骨折破碎的肱骨头以及头颈部分，测量肱骨头大小，选取合适的人工肱骨头。在远端、断端清理过程中，需进行断端修整，应用髓腔锉扩髓，术中以复位后大结节位置为参考，确定假体高度。冲洗髓腔后于髓腔内置入栓子封闭骨髓腔远端，再将调制好的骨水泥经骨水泥枪置入髓腔内部，安装人工肱骨头假体，固定并维持人工假体位置，待骨水泥干结后冲洗创口及放置引流管，依次缝合关节囊、肌筋膜、三角肌、皮下及皮肤。术毕给予前臂吊带外固定，具体见图1。

1.2.2内固定组 本组全部患者均采用全身麻醉加患侧臂丛麻醉。患者取平卧位，患侧肩关节轻度外展以松弛三角肌，头部偏向健侧，常规入路依次切开皮肤、皮下、筋膜，牵离三角肌，注意保护头静脉，避免头静脉损伤。切开关节囊后充分显露肱骨头，清理骨折断端，纵向牵引并向外侧牵拉，使骨折断端充分复位，复位过程中以肱二头肌长头键及结节间沟为参考标志，复位大、小结节并应用克氏针临时固定。在C形臂X线机辅助透视下确定复位固定满意后，将肱骨锁定板置于胧骨近端前外侧，接骨板近端使用钻头导向器做引导，钻孔并拧入固定螺钉，钻孔时注意保护避免损伤腋神经，螺钉固定牢固后拔除临时固定克氏针。在C形臂X线机辅助透视下了解骨折复位及固定情况，确定复位满意及固定牢固后常规冲洗切口及放置引流管，依次缝合关节囊、肌筋膜、三角肌、皮下及皮肤。术毕给予前臂吊带外固定，具体见图2。

1.3 观察指标

观察并统计两组的手术治疗后临床效果。对比分析两组的手术时间、术中出血量。根据目前常用的Neer评分比较两组的术后功能评分。统计比较两组的术后恢复情况以及术后并发症发生率。Neer评定标准。疼痛：35分，功能：30分，运动范围：25分，解剖复位：10分。术后总评定分数≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术时间、术中出血量的比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。置换组的术中出血量显著少于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组治疗前后Neer评分的比较

两组治疗前的Neer评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的Neer评分显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。置换组治疗后的Neer评分显著高于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组治疗效果、术后并发症发生率、术后3个月随访结果的比较

置换组的优良率显著高于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。置换组治疗后的并发症发生率显著低于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后 3个月随访过程中，无失访患者，置换组出现内固定松动、脱位、切口感染及慢性疼痛等的并发症发生率显著低于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

肱骨近端骨折作为老年骨折中较为常见的类型之一，多数患者的发病是由于骨质疏松导致，疏松的骨质也增加了患者临床治疗的难度，明显影响了患者的术后恢复及功能恢复[5-6]。通过整理大量临床病例发现，对于部分粉碎或严重移位的肱骨近端骨折患者，采用闭合复位内固定技术难度较高，患者闭合复位困难而且复位后难以维持，影响了患者的手术治疗效果，影响了患者的愈后，因此，如何有效提高患者的功能恢复，改善患者愈后是目前老年肱骨近端骨折患者寻求的主要治疗方式[7]。近年来，随着半肩关节置换术的手术推广，应用半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折可以明显减轻患者的疼痛感，使肩关节的功能能够得到最快的恢复，同时，对于老年肱骨近端骨折的患者，目前临床上多主张应尽快采取手术治疗，使患者能够在最短的时间内获得治疗，取得更为明显的手术治疗效果[8-9]。大量临床病例研究显示，采用半肩关节置换术治疗，明显减少了老年患者术后肱骨头缺血坏死以及骨折不愈合的可能，有利于早期功能锻炼，通过关节置换手术治疗，避免了因骨折部位愈合较差导致的局部死骨形成，其导致死骨周围纤维黏连形成，明显影响了患者的肩关节功能恢复[10]。

本研究结果显示，两组患者采取不同的临床治疗手术方式，但是在手术时间比较上两组未见明显差异，可见两种手术方式均已经熟练应用于老年肱骨近端骨折治疗中，但是在术中出血量等因素对比中半肩关节置换术明显优于切开复位锁定板内固定术治疗；而对于部分要求二次手术治疗行内固定物取出的患者，应用切开复位内固定增加了一次手术治疗，明显增加了患者的医疗费用，增加了手术打击次数，尤其对于老年患者，严重影响了其身体健康。在对两组患者进行手术后肩关节功能评分的比较中可以发现，应用半肩关节置换术的患者其术后肩关节的功能恢复明显优于切开复位锁定板内固定术治疗的患者，其原因可能与老年患者骨质疏松、内固定稳定性较差、患者术后恢复锻炼中效果较差等原因相关。通过比较两组患者术中及术后并发症的发生情况可以发现，半肩关节置换术明显优于切开复位锁定板内固定术治疗。上述结果与近年来国内的相关研究报道吻合[11-15]。

综上所述，切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折均具有较好的临床治疗效果，两种手术方式的具体疗效仍需要大量的临床研究进一步明确。但是本研究中，半肩关节置换术在术中出血量以及术后Neer评分等方面优于切开复位锁定板内固定术，在临床治疗中具有更好的应用疗效，值得临床推广应用。

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Clinical effect comparison of open reduction and internal fixation with locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

ZHANG Bin-shan
Department of Orthopedics,Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect of open reduction and internal fixation with locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients.Methods80 cases of elderly patients with proximal humeral fractures treated in our hospital from September 2014 to December 2015 were selected and divided into the internal fixation group and the replacement group according to the different operation methods,40 cases in each group.The internal fixation group was used open reduction and locking plate fixation,the replacement group was used semi shoulder arthroplasty,and the clinical therapeutic effect of the two groups were compared.ResultsThere was no statistical difference between the two groups in the operation time(P＞0.05).The amount of intraoperative bleeding in the replacement group was significantly less than that in the internal fixation group,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the Neer score before treatment (P＞0.05).The Neer scores of the two groups after treatment was significantly higher than that before treatment,with significant difference(P＜0.05).The Neer score in the replacement group after treatment was significantly higher than that in the internal fixation group,with significant difference(P＜0.05).The excellent and good rate of the replacement group was significantly higher than that of the internal fixation group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of complications in the replacement group was significantly lower than that in the internal fixation group,with significant difference(P＜0.05).The follow-up period was 3 months,the incidence rate of complications such as internal fixation loosening, dislocation,incision infection and chronic pain in the replacement group was significantly lower than that in the internalfixation group,with significant difference(P＜0.05).ConclusionOpen reduction and locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of elderly patients with proximal humeral fractures have a good clinical treatment effect, and the amount of blood loss and postoperative Neer score were superior to open reduction and locking plate fixation in this study,which is wortyhy of clinical promotion and application.

[Key words]Proximal humeral fractures;Old age;Locking plate fixation;Semi shoulder arthroplasty;Clinical efficacy

[中图分类号]R682.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（a）-0084-04

（收稿日期：2017-06-06 本文编辑：祁海文）