谢清灵1，2李 逊1，2何永忠1，2李 天1，2徐桂彬1，21.广州医科大学附属第五医院泌尿外科，广东广州 510700；

2.广州医科大学微创外科技术和产品转化中心，广东广州 510700

[摘要]目的比较输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗肾结石并复杂尿路感染时的效果。方法选取2014年2月～2017年2月在我院治疗的110例肾结石并复杂尿路感染患者，随机分为观察组，各55例。观察组行输尿管软镜碎石术，对照组行经皮肾镜碎石术。比较两组的术中出血量、手术时间、住院时间、结石清除率、感染缓减率、并发症发生率以及T淋巴细胞亚群变化情况。结果观察组的术中出血量少于对照组，手术时间以及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的结石清除率和感染缓解率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术后并发症发生率为3.64%，显著低于对照组的16.36%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术前后的CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术前后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后1、24 h的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），直到术后72后才恢复。结论相较于经皮肾镜碎石术，输尿管软镜碎石术虽然在结石清除率以及感染缓解率方面无显著优势，但其并发症发生率更低，损伤更小。

[关键词]肾结石；尿路感染；输尿管软镜；经皮肾镜

泌尿系统结石是一种发病率高达108/105～457/105的泌尿外科常见病[1-2]。近年来，随着内镜技术的推广应用，泌尿系统结石的治疗效果已经十分可观，但肾结石合并复杂尿路感染时，一旦在围术期内处理不恰当，则可能会引起各种并发症，其中尤其以尿源性败血症最为可怕，不仅给患者的生活质量造成很大影响，还可能会威胁患者的生命健康[3]。原则上，在治疗肾结石合并复杂尿路感染时，必须先对尿路感染进行控制，才能进行下一步手术。但目前的临床实践发现，即便是通过尿培养结果使用敏感抗生素对患者的尿路感染进行控制，仍然有相当一部分患者的控制效果不佳，直接导致后面的手术难以为继。输尿管软镜碎石术的应用使得临床上能够较为安全地处理更多复杂的肾结石[4]。本研究选取我院的肾结石并复杂尿路感染患者作为研究对象，旨在探讨输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗肾结石并复杂尿路感染的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年2月～2017年 2月在我院治疗的110例肾结石并复杂尿路感染患者，在取得患者及其家属的知情同意之后进行研究。将入选患者随机分为观察组和对照组，各55例。观察组中，男32例，女23例；年龄为29～57岁，平均（37.0±3.8）岁；左肾结石30例，右肾结石25例。对照组中，男30例，女25例；年龄为31～59岁，平均（40.0±4.1）岁；左肾结石29例，右肾结石26例。两组的性别、年龄、结石分布情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①经超声、CT或者肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）等检查被确诊为直径1～2 cm的单侧单发肾结石；②术前出现尿急、尿频、尿痛等尿路感染症状；③非移植性肾结石患者；④非合并妊娠患者；⑤非肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）患者；⑥年龄处于18～60岁，无严重心肺功能障碍。

1.3 方法

两组患者术前均通过尿培养结果使用敏感抗生素对尿路感染进行控制治疗14 d，观察患者的尿常规白蛋白，当其低于100～200个/μl，并且3 d内患者体温处于较为稳定的状态时，才能进行手术。

观察组行输尿管软镜钬激光碎石术，于术前对患者进行腰硬联合麻醉，患者取截石位，通过WOLF F8/ 9.8输尿管硬镜直视下将0.035英寸镍钛导丝插入输尿管中并对其进行扩张，沿着患侧输尿管缓缓上行至肾盂进行观察，确认患者未患UPJO等其他疾病。确认后将输尿管硬镜退出，再沿导丝将COOK 14F输尿管鞘外鞘置入其中，通过外鞘将OLYMPUS URF-V电子输尿管软镜（其工作通道为F3.6）置入输尿管内。软镜沿着患侧输尿管上行进入肾盂肾盏，找到结石后将200 μm钬激光光纤通过工作通道置入，并连接钬激光碎石机（科医人），对准结石后使用连续脉冲的方式对结石进行粉碎性切割，使之尽量粉末化，直径＜3 mm，对可能残余的直径较大的碎石使用套石篮处理。术后留置6F双J管，并进行继续抗感染治疗，密切观察患者心率、体温以及血压的变化情况。术后1 d可将导尿管拔出，并进行血常规和腹平片检查，术后4周后将双J管拔除。

对照组行经皮肾镜碎石术治疗，同样在术前对患者行腰硬联合麻醉，患者取截石位，患侧输尿管留置5F输尿管外支架管；患者再取俯卧位，利用B超联合X线对患侧肾进行定位，再行穿刺。穿刺后扩张该通道至18F。利用该工作通道置入WOLF 12F肾镜，采用钬激光或者气压弹道清石。术后留置6F双J管，并继续进行抗感染治疗，密切观察患者心率、体温以及血压的变化情况。术后进行血常规和腹平片检查，5～7 d将肾造瘘管拔除，术后4周后将双J管拔除。

1.4 观察指标

①手术疗效指标：分别比较两组的术中出血量、手术时间、结石清除率、尿路感染缓解状况、住院时间以及术后并发症发生率，其中手术后尿路感染缓解状况是通过术后进行尿常规检查，当每个高倍视野中男性白细胞数目少于5个，女性少于10个，并未发现脓细胞时，可认为患者的尿路感染得到缓解。②手术前后T淋巴细胞亚群变化情况：利用流式细胞仪分别在手术前、术后1 h、术后24 h、术后72 h对患者的T淋巴细胞亚群进行检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组相关手术指标的比较

观察组的术中出血量少于对照组，手术时间以及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2两组结石清除率、感染缓减率、并发症发生率的比较

两组的结石清除率和感染缓解率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术后并发症发生率为3.64%，显著低于对照组的16.36%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组手术前后T淋巴细胞亚群变化情况的比较

两组手术前后的CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术前后的CD3+、CD4+以及CD4+/ CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后1、24 h的 CD3+、CD4+以及 CD4+/CD8+水平显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），直到术后72后才恢复（表3）。

作为一种泌尿外科最常见的疾病，上泌尿结石的患病率高达4.00%～4.14%[5]，近年来的相关研究报道显示，虽然输尿管结石的患病率未显著上升，但是肾结石的患病率却在逐年升高[6]。近年来随着内镜技术的推广应用，泌尿系统结石的治疗效果已经十分可观。从国外的相关资料中可以发现，体外冲击波碎石的方案已经逐渐遭到从业医师的弃用，近20年来其所占比例已经从之前的69%下落到目前的34%，与此相反的是，以输尿管镜手术和经皮肾镜手术为代表的内镜手术获得了越来越多的青睐，其所占比例已经从之前的25%上升到目前的59%[7]。

值得注意的是，当肾结石合并复杂尿路感染时，一旦处理不慎可能会造成难以估量的后果。以输尿管软镜碎石术为例，据国内外相关研究报道，其术后发生尿路感染导致尿源性败血症感染的发生率仅为4%，但其死亡率却高达10%[8-9]，所以如何有效解决肾结石合并复杂尿路感染成为相关医务人员急需解决的难题之一，但目前关于解决该问题的方案却陷入前后两难的矛盾之中。

根据中华医学会泌尿系感染诊疗指南可以知道，复杂尿路感染是指两个方面，一是指尿路系统发生了如梗阻、结石等解剖或者功能异常；另外则是指患者合并患有肾外并发症时，出现反复持续的尿路感染并引起患者肾功能损伤，所以泌尿系感染伴发尿路结石的患者均可被认为是复杂性尿路感染，这种患者必须要进行及时有效的针对性治疗以缓解症状。但是与之矛盾的是，在尿路结石诊疗指南中，尿路结石内镜手术的一大禁忌证就是未经控制的尿路感染。根据李强等[10-11]的报道，目前临床上治疗肾结石合并复杂尿路感染的患者，均是在术前通过尿培养结果使用敏感抗生素对患者的尿路感染进行控制，再进行下一步的手术治疗。

在实际的临床工作中发现，往往有相当一部分患者的尿路感染控制效果不佳，直接导致后面的手术难以为继。导致这种现象的原因极有可能是患者体内发生了感染性结石，对于肾结石合并复杂尿路感染的患者而言，其发生感染性结石的可能性高达32%，这种结石主要是受到以表皮葡萄球菌、大肠杆菌以及变形杆菌为代表的细菌感染形成，这些细菌的共同特点是能够产生脲酶[12-13]。这种结石质地松脆，结构疏松，但其生长速度十分迅速，复发率较高。一旦治疗不够及时恰当，则可能会导致慢性肾盂肾炎，最终还有可能会进一步恶化成尿源性败血症和肾功能衰竭[14]，所以对于医务人员而言，如果尿路感染控制不佳会直接影响下一步处理结石的手术。感染性结石本身会使尿路反复感染、迁延不愈，此时是直接清除感染的源头上尿路结石，还是继续进行抗感染治疗的确是一个难以抉择的难题。

近年来，内镜技术在治疗肾结石方面得到了大力的推广，尤其是输尿管镜手术和经皮肾镜手术以其适用范围广而备受青睐。欧洲泌尿外科学（EAU）指南中就对有经验的医生推荐治疗2 cm以上肾结石时可以选择使用输尿管软镜碎石术，而对于小于2 cm的肾结石，虽然经皮肾镜手术和输尿管软镜手术的治疗效果大同小异，但是输尿管软镜手术的创伤更小[15]。

本研究结果显示，两组的结石清除率和感染缓解率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术后并发症发生率为3.64%，显著低于对照组的16.36%（P＜0.05）。观察组的术中出血量少于对照组，手术时间以及住院时间短于对照组，提示采用输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术在治疗肾结石并复杂尿路感染时，虽然两者的手术疗效大同小异，但采用输尿管软镜碎石术不仅损伤较小，而且还能够有效降低术后并发症发生率，这一结果和EAU指南中的描述不谋而合。

笔者认为，输尿管软镜碎石术能够有效降低结石中的细菌释放入血，进入淋巴导致尿源性败血症的发生率，这是由于该手术中的输尿管鞘不仅能够使肾盂内压力得到降低，而且还能有效引流灌注液体，对血液中的细菌浓度有稀释作用[16]。除此之外，相对于经皮肾镜碎石术需要对患侧肾进行穿刺，造成损伤，输尿管软镜碎石术的碎石通道是输尿管，并未直接损伤肾实质，这也能够有效降低细菌入血造成进一步感染损伤的可能性[17]。

此外，将两组手术前后的T淋巴细胞亚群变化情况进行比较，结果显示，两组手术前后的CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术前后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后1、24 h的CD3+、CD4+以及CD4+/ CD8+水平显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），直到术后72后才恢复。这也能够进一步证明经皮肾镜碎石术对机体产生了损伤，机体的免疫功能发生了一定的改变；而输尿管软镜碎石术的损伤较少，手术前后机体的免疫功能并未发生显著变化。

通过这110例的手术可以发现，治疗肾结石合并复杂感染想要取得满意的疗效，必须要尽可能地注意到以下几点：①术前需通过尿培养结果使用敏感抗生素对患者的尿路感染进行控制，并至少持续2周以上；②在手术过程中，为了避免尿路感染的复发，需要尽可能地将感染源清除，尤其是要将脓苔以及碎石清理干净；③为了保持引流的通畅良好，手术过程中需要留置双J管；④术后仍然需要继续进行1～3 d的抗感染治疗。

综上所述，相较于经皮肾镜碎石术，在治疗肾结石并复杂尿路感染时采用输尿管软镜碎石术虽然手术疗效并未得到显著提升，但是其损伤小，术后并发症发生率低，安全性较高等特点同样不容忽视。在治疗2 cm以下的肾结石合并复杂尿路感染时，输尿管软镜碎石术是一种较为安全的治疗方法，值得进一步研究和推广。

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Effect comparison of flexible ureteroscopy lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for renal calculi combined with complicated urinary tract infection

XIE Qing-ling1,2LI Xun1,2HE Yong-zhong1,2LI Tian1,2XU Gui-bin1,2
1.Department of Urology,the Fifth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510700,China;2.Center of Minimally Invasive Surgery Technology and Product Conversion,Guangzhou Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510700,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomyin the treatment of renal calculi combined with complicated urinary tract infection.MethodsFrom February 2014 to February 2017,110 cases of renal calculi combined with complicated urinary tract infection in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group,55 cases in each group.The observation group was treated with flexible ureteroscope lithotripsy,and the control group was treated with percutaneous nephrolithotomy. The intraoperative blood loss,operation time,hospitalization time,stone clearance rate,infection reduction rate,the incidence rate of complication and the change of T lymphocyte subsets were compared between the two groups.ResultsThe amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group,and the operation time and hospitalization time in the observation group was shorter than that of the control group,with significant difference (P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the rate of stone clearance and the rate of infection remission (P＞0.05).The incidence rate of postoperative complications in the observation group was 3.64%, which was significantly lower than 16.36%in the control group,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups before and after the operation in the level of CD8+(P＞0.05).There was no significant difference between before and after the operation in the observation group in the levels of CD3+,CD4+and CD4+/ CD8+(P＞0.05).The levels of CD3+,CD4+and CD4+/CD8+in the control group after the operation at 1 and 24 h was significantly lower than that before the operation,with significant difference (P＜0.05).The level of CD3+,CD4+and CD4+/ CD8+was recovered until 72 after operation.ConclusionCompared with percutaneous nephrolithotomy,flexible ureteroscopic lithotripsy has no significant advantage in the rate of stone clearance and the remission rate of infection,but the complication rate is lower and the injury is less.

[Key words]Kidney calculi;Urinary tract infection;Flexible ureteroscope;Percutaneous nephrolithotomy

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（a）-0057-04

（收稿日期：2017-03-29 本文编辑：祁海文）