韩凌

江西省萍乡市人民医院美容整形科，江西萍乡 337000

[摘要]目的探索A型肉毒毒素联合非剥脱性1550 nm点阵激光和透明质酸改善面部皱纹和凹陷的临床疗效。方法收集2014年3月～2016年8月到我院进行除皱的114例患者，采用随机数字表法将患者分为三组：激光联合治疗组，透明质酸联合治疗组和注射对照组。激光联合治疗组先注射A型肉毒毒素，2周后用1550 nm点阵激光治疗3次，每次间隔4周；透明质酸联合治疗组先用透明质酸进行不同层次的皮下注射，再进行A型肉毒毒素注射；注射对照组只对患者进行A型肉毒毒素注射。治疗后应用VISIA皮肤测试仪评价治疗效果，记录患者4、12、24周后的面部情况。结果三组患者治疗前后的VISIA评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。透明质酸联合治疗组治疗后的VISIA评分与注射对照组差异有统计学意义（P=0.037），激光联合治疗组与注射对照组的VISIA评分差异无统计学意义（P=0.758）。术后第4、12、24周，透明质酸联合治疗组（92.1%、86.8%、78.9%）与注射对照组（86.8%、81.6%、71.1%）的有效率差异均有统计学意义，激光联合治疗组（86.8%、81.6%）与注射对照组（81.6%、71.1%）在术后第12、24周的有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论A型肉毒毒素能安全有效地减轻脸部皱纹，其与点阵激光和透明质酸联合使用能使除皱效果更好，作用时间更长。

[关键词]A型肉毒毒素；皱纹；非剥脱性1550 nm点阵激光；透明质酸；VISIA

皮肤衰老是一种退行性生理改变，主要表现为皱纹和皮肤松弛[1]。皱纹的主要类型有鱼尾纹、眉间纹、眼睑皱纹、唇纹等，出现皱纹后通过手术除纹是有效方式之一，如皮肤提升术[2]。但手术除纹会导致更大的创伤，更长的恢复期，使患者更痛苦。A型肉毒毒素是肉毒杆菌产生的一种神经毒素蛋白，它抑制乙酰胆碱的释放，阻断神经与肌肉间的神经冲动，使肌肉麻痹从而达到消除皱纹的目的[3]。

非剥脱性点阵激光能穿透表皮到达真皮层且不产生皮肤损伤，无色素沉着，是替代剥脱性激光除皱术的新手段[4]。透明质酸是一种安全有效的暂时性面部填充材料，有很好的组织相容性[5]。本研究选取114名要求除皱的患者，利用VISIA图像分析系统对治疗效果进行定量分析，比较A型肉毒毒素联合非剥脱性1550 nm点阵激光和透明质酸与单独肉毒毒素注射针对眼眶周围皱纹年轻化的疗效。

1.1 一般资料

选取2014年3月～2016年8月到我院进行除皱治疗的114名患者为研究对象，随机分成3组，激光联合治疗组（38例）、透明质酸联合治疗组（38例）、注射对照组（38例），均为女性，年龄37～62岁，Fitzpatrick分型[6]为Ⅲ～Ⅳ型。排除标准：孕期或者哺乳期妇女；此前6个月内进行过A型肉毒毒素注射或激光治疗；瘢痕体质；过敏体质；治疗区有皮肤创伤；心、肝、肾功能异常；携带A型肉毒毒素抗体。该试验已经过医学伦理委员会批准。

材料：A型肉毒素（衡力牌，兰州生物制品研究所）；透明质酸钠溶液（陕西盘龙制药有限公司）；Lux 1540 nm非剥脱性点阵激光（美国Palomar公司）。

1.2 方法

1.2.1治疗方案 首先对患者进行常规的面部清理消毒后，应用VISIA图像分析系统记录患者的面部皱纹情况。三组均使用A型肉毒毒素进行注射，激光联合治疗组在A型肉毒毒素注射2周后使用1540 nm非剥脱性点阵激不同层次的透明质酸注射，随后用A型肉毒毒素进行注射。治疗后再次利用VISIA对治疗效果进行评价，并在术后对患者进行随访，记录患者4、12、24周后的面部情况。

1.2.2术前准备 所有患者先对治疗知情同意书进行签字，将面部清洗消毒后用VISIA进行评分。标定注射范围，治疗时用复方利多卡因进行局部麻醉。

1.2.3治疗方法 注射治疗：选用30G针头，根据皱纹位置，可呈扇形分布对称注射，每次注射2～4个点，每点1.5～2 U。注射层次依次为表皮中层、深层，对于较深的皱纹，A型肉毒毒素要直接注射到肌层才能发挥作用。透明质酸注射可根据皱纹位置用手指推挤绷紧皮肤，然后进针至皮下或真皮中层，注射时采取边退针边注射的方式直到皱纹平复，注射完毕后轻轻按压使其边缘平整，消除淤肿。

激光治疗：先将1540 nm点阵红外调至脉冲15 ms，能量35～45 MJ/MB，频率为1.2 Hz，治疗头紧贴面部，分区治疗2～3遍，每4周1次，共进行3次。

1.2.4术后护理 用无菌面膜敷盖面部15 min，以保持水分，同时用冰袋进行冰敷，此后可用常规护肤品进行面部护理。

1.2.5疗效评价 治疗前后利用VISIA图像分析系统对患者的面部情况进行定量分析并自动生成绝对分值，将每位患者的评分情况录入计算机进行统计学处理。治疗后的第4、12、24周由医师根据治疗前的照片按照皱纹严重程度参考WSRS对患者进行分级：1级为无皱纹，2级为轻度，3级为中度，4级为重度，5级为极度。前后分级相差≥1为有效，=0为无效[7]。同时各位患者对治疗满意度进行分级评价，分级包括非常满意、满意、一般、不满意，满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.3 统计学分析

数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组治疗前后脸部皱纹VISIA评分的比较

与治疗前比较，透明质酸联合治疗组的评分提升更多，治疗效果更明显，三组患者治疗前后的VISIA评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。透明质酸联合治疗组治疗后的VISIA评分与注射对照组差异有统计学意义（P=0.037），激光联合治疗组与注射对照组的VISIA评分差异无统计学意义（P=0.758）（表 1）。

2.2 三组术后第4、12、24周有效率的比较

术后第4、12、24周，透明质酸联合治疗组与注射对照组的有效率差异均有统计学意义，激光联合治疗组与注射对照组在术后第12、24周的有效率差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 三组满意率的比较

激光联合治疗组患者的满意率为97.3%，透明质酸联合治疗组为100.0%，注射对照组为94.7%，三组的满意率差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.4 三组并发症发生情况的比较

激光联合治疗组的38例患者都能耐受非剥脱性点阵激光引起的不适感，且无色素沉着、皮肤感染以及瘢痕的发生。在A型肉毒毒素的治疗后，114例患者中有6名患者注射部位出现淤青，但于3～5 d后自行消失，三组患者出现并发症的情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

皮肤老化是女性衰老的标志，传统的手术除皱或剥脱性疗法都会对表皮造成不同程度的损伤，易出现感染，给患者造成更大的痛苦。A型肉毒毒素注射是目前临床上应用频率很高的一种微创美容技术，其安全有效[8]、操作简便、不良反应少，已扩展到美容整形很多其他的领域[9-10]。

非剥脱性1540 nm点阵激光的靶组织是皮肤组织中的水，皮肤中的水在选择性吸收激光后可使胶原纤维加热出现收缩变性，诱发真皮创伤愈合，产生胶原蛋白，因此可以提高皮肤弹性，减轻皱纹[11-13]。非剥脱性1540 nm点阵激光见效慢，与A型肉毒毒素联合使用具有叠加效应。本研究结果显示，治疗后第24周激光联合治疗组的有效性在三组中最高，患者满意率与其他两组差异无统计学意义。在使用非剥脱性点阵激光时，可能会引起患者的轻微不适感，但对治疗效果并无影响，在不良反应方面与其他组也不存在显著差异。

透明质酸在人体内分布广泛，是皮肤组织最重要的保水物质，其理论保水值能达到500 ml/g。透明质酸的结构在不同物种中的存在无差异，因此不具有免疫原性[14]，且与胶原蛋白比较，透明质酸在人体组织中持续时间更长，是很好的面部填充材料[15]。王胜伟等[16]报道利用透明质酸填充鼻唇沟皱纹，术后6个月效果依然显著。本实验中透明质酸与A型肉毒毒素联合使用比单独使用A型肉毒毒素的效果好，由于两者联合使用减少了肉毒素的剂量，因此还能防止注射A型肉毒毒素后发生的“木偶脸”。联用后能维持治疗效果达数月。分析其原因可能是肉毒素降低了肌肉活力，阻碍其对透明质酸的吸收[17]。

从本实验来看，非剥脱性1540 nm点阵激光联合A型肉毒毒素使用作用效果持久，其在治疗后第24周后有效率最高，透明质酸联合A型肉毒毒素使用，术后患者的满意率为100.0%，治疗后第4周的有效率最高，维持时间也比单独使用肉毒素更长。

综上所述，A型肉毒毒素能有效减轻皱纹，不良反应少，操作简便，联合非剥脱性1540 nm点阵激光和透明质酸均能取得更好的疗效，值得临床推广应用。

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Clinical application analysis of botulinum toxin type A in cosmetic surgery

HAN Ling
Department of Cosmetic Surgery,Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical efficacy of botulinum toxin type A combined with non stripped 1550 nm dot matrix laser and Hyaluronic Acid improving facial wrinkles.Methods114 patients given wrinkle removal in our hospital from March 2014 to August 2016 were collected and they were divided into the three groups according to the random number table method:laser combined treatment group,Hyaluronic Acid combined treatment group and injection control group.The laser treatment group was injected with botulinum toxin type A and given 1550 nm dot matrix laser of three times after 2 weeks,each time had a interval of 4 weeks.Hyaluronic Acid combined treatment group was treated with different levels of subcutaneous injection of Hyaluronic Acid,then botulinum toxin type A was injected.The injection control group was only injected botulinum toxin A.VISIA skin tester was used to evaluate the treatment effect and facial state of patients was recorded after 4,12,24 weeks.ResultsThe difference of VISIA score among the three groups before and after treatment was statistically significant(P＜0.05).There was a statistical difference of VISIA score between the Hyaluronic Acid combined treatment group and injection control group(P=0.037),and there was no statistical difference of VISIA score between the laser combined treatment group and injection control group(P=0.758).After 4,12,24 weeks operation,there was a statistical difference of the effective rate between the Hyaluronic Acid combined treatment group (92.1%,86.8%,78.9%)and injection control group(86.8%,81.6%,71.1%),and there was a statistical difference of the effective rate between the Hyaluronic Acid combined treatment group(86.8%,81.6%)and injection control group(81.6%, 71.1%)(P＜0.05).ConclusionBotulinum toxin type A can effectively and safely reduce facial wrinkles,and its effect was better combined with dot matrix laser and Hyaluronic Acid.

[Key words]Botulinum toxin type A;Wrinkle;Non stripped 1550 nm dot matrix laser;Hyaluronic acid;VISIA

[中图分类号]R622+.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（a）-0030-03

（收稿日期：2017-04-10 本文编辑：许俊琴）