殷啸俊 李 冉江苏省昆山市第二人民医院妇产科，江苏昆山 215300

[摘要]目的探讨宫腔镜在诊断子宫内膜增厚病变中的应用价值。方法选取2015年5月～2016年12月在我院就诊的因异常子宫出血行B超检查，提示子宫内膜增厚的患者共120例，其中60例行诊刮术的患者作为诊刮组，60例行宫腔镜检查及治疗的患者作为宫腔镜组。比较分析两组患者子宫内膜增厚的诊断请情况。结果宫腔镜组在诊断子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤及宫腔粘连中与诊刮组比较有更高的检出率，差异有统计学意义（P＜0.05）；对子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等指标，宫腔镜组高于诊刮组。结论宫腔镜能直视宫腔内病变，定点取材，诊断准确率高，值得用于子宫内膜增厚的诊断。

[关键词]子宫内膜增厚；宫腔镜；诊刮

子宫内膜病变大多数是因为患者绝经后阴道流血、异常子宫出血或者患者无异常临床症状，仅B超检查提示子宫内膜增厚被发现，随着检出率的升高越来越受到人们的重视。微小的子宫内膜息肉及直径小于1.0 cm的黏膜下子宫肌瘤，声像图上有时仅显示内膜回声增厚，增强或回声异常，缺乏特异性，需进一步进行病因诊断[1]。子宫内膜病变大多数为良性病变，为妇科的常见疾病，发病率高，因此筛选敏感的子宫内膜疾病的检测手段显得尤为重要[2]。近年来，微创治疗的观念深入人心，宫腔镜检查及治疗的应用普及，给子宫内膜病变的诊疗带来了新的曙光。本研究回顾性分析了我院妇科近一年余因子宫内膜增厚行宫腔镜检查加治疗患者的病例资料，探讨子宫内膜增厚患者应用宫腔镜检查及治疗的临床应用前景。

1.1 一般资料

选取2015年5月～2016年12月在我院妇科就诊的B超检查提示子宫内膜增厚的患者120例，进行回顾性分析，其中60例行诊刮术的患者作为诊刮组，60例住院行宫腔镜下检查及治疗的患者作为宫腔镜组。诊刮组患者的平均年龄为（40.6±7.8）岁，宫腔镜组为（41.2±8.0）岁，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入选标准：门诊及住院病例资料完整；治疗前没有使用激素及其他药物；术后均经病理检查均证实为子宫内膜病变。排除标准：既往有诊刮史、合并高血压、糖尿病或妇科癌症者。本次研究经我院医学伦理委员会批准，且所有患者均知情并自愿参加本次研究。

1.2 方法

1.2.1宫腔镜检组 患者首先排除阴道炎症及宫颈疾病，术前完善血常规、凝血功能、生化、心电图、胸片等常规检查，在排除手术禁忌证的情况下进行手术。手术前一晚22:00阴道后穹隆塞入米索前列醇片200 μg（生产商：华润紫竹药业有限公司；批号：43161005）以软化扩张宫颈。术前初步判断手术难易程度，选择腰麻或者静脉全麻，应用德国Storz宫腔镜，膨宫液为0.9%生理盐水，膨宫压力维持在100 mmHg左右，最大膨宫压力不超过140 mmHg。宫腔镜直视下进行手术操作，包括直视下取材活检，息肉摘除及黏膜下子宫肌瘤电切，所有标本均送病理检查。

1.2.2诊刮组 采用分段诊断性刮宫术，采用静脉麻醉或者无麻醉，严格按照刮宫术的操作要求，用小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管1周，将所刮取组织置纱布上，然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。刮出宫颈管黏膜及宫腔内膜组织分别装瓶、固定，送病理检查。

1.3 观察指标

比较分析两组患者子宫内膜增厚的诊断请情况，包括敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%；特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）× 100%；阳性预测值=真阳性人数/（真阳性人数＋假阳性人数）×100%；阴性预测值=真阴性人数/（真阴性人数＋假阴性人数）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者子宫内膜病变的检出率比较

子宫内膜病变在两组中均以良性居多，宫腔镜组患者均有病变检出，诊刮组有2例患者未检出病变。其中在两组中检出率均最高的疾病为子宫内膜息肉，其次为子宫内膜增生和黏膜下子宫肌瘤。但诊刮组中子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、宫腔粘连的检出率均低于宫腔镜组，而宫腔镜组中子宫内膜增生的检出率低于诊刮组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

2.2 宫腔镜对子宫内膜病变的诊断价值

设定最终的病理诊断为“金标准”，计算两组的敏感度及特异度，因子宫内膜癌及宫腔粘连的例数较少，故未列入统计范围，可见宫腔镜在诊断子宫内膜良性病变中具有较高的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，高于诊刮组（表2）。

子宫内膜病变属于妇科常见疾病，对于育龄期妇女，常常表现为月经周期紊乱、经期延长、周期长短不一，以及月经量异常，对于绝经后妇女，常表现为绝经后不规则阴道流血，其发病率正呈现出逐年增长趋势。子宫内膜病变主要包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜癌等疾病类型[3-5]，对子宫内膜病变的准确诊断对后续治疗有着重要意义，同时关系着患者的预后情况。

关于子宫内膜增厚的诊断，目前观点普遍统一。正常情况下，绝经期妇女卵巢功能衰退，子宫内膜呈萎缩状态，超声显示内膜菲薄，与子宫肌层的分界线均匀光滑，子宫内膜的厚度及回声无周期性改变。Briley等[6]比较了182例绝经后妇女的阴道超声和病理检查结果，其中87例内膜≤5 mm中，84例病理正常，另3例为子宫内膜增生或息肉；内膜厚度＞5 mm的82例中，内膜癌5例，息肉9例，子宫内膜增生8例。Opolskiene等[7-8]研究也有相似的结论，所以本组资料中以绝经后子宫内膜厚度≥5 mm作为判断绝经期子宫内膜增厚的标准。

在排除妊娠的情况下，对于育龄期女性，B超诊断的子宫内膜增厚为月经第五天子宫内膜厚度＞5 mm。

3.1 宫腔镜对子宫内膜良性病变的诊断价值

本研究中，子宫内膜病变的检出率由低到高依次为宫腔粘连、子宫内膜癌、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜息肉。可见子宫内膜病变仍以良性病变居多。尽管宫腔镜组与诊刮组检出疾病的种类基本相同，但诊刮组对黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉及宫腔粘连的检出率明显低于宫腔镜组，对于子宫内膜增生及子宫内膜癌的检出率则高于宫腔镜组。分析原因，在微创技术应用之前，诊断性刮宫术为取得宫内组织的主要手段，刮宫术后组织送病理检查，最终明确诊断，但诊刮为非直视下操作，往往出现漏诊的情况，一些较小的局灶性病变常被遗漏，不能明确病变的范围和肌层的浸润情况[9]，也不能进行病变的定位取材，且这种盲视性操作与术者的临床经验和专业技术水平联系紧密。有研究发现[10-11]，诊断性刮宫约有60%刮取的子宫内膜标本未能覆盖整个宫腔面积的50%，可造成取材的限制，因此诊刮组对具体的疾病类型的诊断率差。宫腔镜技术是指用膨宫介质将子宫腔充盈使子宫前后壁分离后，使用特制的内镜，经宫颈插入宫腔，对宫腔进行直视下检查或手术的一项特殊技术，是一项安全、准确、可靠且实用的技术。宫腔镜下不仅仅可以对宫腔进行全面检查，更可对宫腔内病变进行相应的手术治疗。子宫内膜息肉是宫腔镜下最常见的子宫内膜病变的类型，它是一种局灶性子宫内膜过度增生引发的突起，是一种形态学表现。若过度刮除或切除组织造成破碎病灶与周围的正常内膜相混合，极易造成病理诊断结果失准。另外，盲目诊刮可能导致质地柔软的息肉形态遭到破坏，缺乏典型的镜下病理改变，无法从所得的组织中区分息肉及增生的内膜组织，导致内膜息肉的误诊。这就是本研究中诊刮组对子宫内膜增生的检出率高于宫腔镜组的原因。而宫腔镜检查可以明确息肉的位置、数量，对息肉的大小、血供、性状，息肉基底情况，以及子宫内膜等进行全面评估。与分段诊刮比较，宫腔镜诊治子宫内膜息肉具有显著的优越性[12]。诊刮组未诊断出宫腔粘连，宫腔镜组宫腔粘连的诊断率高于诊刮组，且差异有统计学意义。主要原因诊刮为盲刮，无法直视宫腔内形态，而宫腔镜在直视下可见子宫腔及宫内膜全貌，是诊断宫腔内病变的“金标准”，故在内镜时代，诊刮术不再起重要作用。对于B超检查提子宫内膜增厚或者宫腔内占位病变的患者，若结合临床症状考虑占位性病变为黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉，宜尽量选择宫腔镜检查及治疗。

3.2 宫腔镜对子宫内膜癌的诊断价值探讨

子宫内膜癌为女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。增厚的子宫内膜往往是一种病理现象，部分预示着子宫内膜癌。子宫内膜病变患者有时无典型临床表现，早期漏诊率较高[13-14]，因此寻找敏感的检测子宫内膜病变的方法显得更为重要。

本研究中，有4例患者诊刮病理结果提示子宫内膜癌，宫腔镜组有1例患者病检结果提示子宫内膜癌，但差异无统计学意义。分析原因：①子宫内膜癌大多数为老年女性，且合并症多，对宫腔镜恐惧，手术接受度及耐受性差，且结合我院实际情况，目前宫腔镜尚需住院治疗，导致了大部分经济条件差的患者选择门诊诊刮；②纳入统计的病例数较少，癌症的病例数更少，尚需大样本的临床资料进一步研究分析。由于宫腔镜检查需要膨宫，故有促使肿瘤细胞经输卵管播散至腹腔的可能性。但到目前为止，多数学者仍然认为宫腔镜检查并不增加肿瘤细胞播散的危险性。Selvaggi等[15]报道，将147例内膜癌患者随机分为单纯诊刮组，宫腔镜检查组和宫腔镜辅助下诊刮组，结果腹水细胞阳性出现的概率和镜下腹腔内播散的概率无显著性差异，宫腔镜检查并不增加癌细胞腹腔内播散的风险。夏恩兰[16]曾报道，对施行宫腔镜检查的子宫内内膜癌患者进行长期随访，并与未行宫腔镜检查的患者进行比较，其5年生存率无显著性差异。故对高度怀疑子宫内膜癌的患者，宫腔镜可直视下定位取材，提高了诊断的准确性。

综上所述，宫腔镜是兼具诊断和治疗的微创技术，对影像学检查提示子宫内膜增厚的患者可进行病因诊断，诊断准确率高。宫腔镜检查及镜下治疗直观、微创、定位准确、术后恢复快，对子宫内膜病变诊断准确率高，避免了因漏诊带来的反复诊断，病情迁延不愈，重复治疗甚至切除子宫的风险，应当作为子宫内膜增厚患者的首选诊治方法。

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Clinical application of hysteroscopy in patients with endometrial thickening lesions

YIN Xiao-jun LI Ran
Department of Obstetrics and Gynecology,the Second People′s Hospital of Kunshan,Jiangsu Province,Kunshan 215300, China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical application significance of hysteroscopy in patients with endometrial thickening lesions.Methods120 patients from May 2015 to December 2016 in our hospital were selected,all the patients

received：transvaginal ultrasound examinations because of abnormal vaginal bleeding and the ultrasound results showed endometrial thickening.60 cases who were given the diagnostic curettage were selected as the diagnostic curettage group,60 cases received hysteroscopy in in-patient department were selected as the hysteroscopy group.The differences of diagnostic results of the two groups were compared and analyzed.ResultsThe detection rate of endometrial polyp, submucosal myoma of uterus and uterine adhesions in hysteroscopy group was higher than that in the diagnostic curettage group respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05);the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of the endometrial polyp,submucosal myoma of uterus and endometrial hyperplasia in the hysteroscopy group was statistically higher than that in the diagnostic curettage group.ConclusionHysteroscopy has the advantage of direct sight of intrauterine lesions,drawing target materials and higher diagnosis accuracy,it is worth for the diagnosis of endometrial thickness.

[Key words]Endometrial thickening;Hysteroscopy;Diagnostic curettage

[中图分类号]R713.4

[文献标识码]A

[文章编号：]1674-4721（2017）07（a）-0115-04

（收稿日期：2017-04-26 本文编辑：任 念）