罗 晓 阳成英 郑映开 林文武 韦丽花

广东省东莞市虎门医院超声科，广东东莞 523900

[摘要]目的探讨产前超声在前置胎盘并胎盘植入诊断中的应用价值。方法选取我院2016年3～12月门诊产检时疑似胎盘植入的60例患者，均于产前实施彩色多普勒超声诊断，分析患者的影像学特征，判断是否合并胎盘植入，并以病理检查结果为依据，计算超声诊断的准确率。结果本研究60例对象中，彩色多普勒超声前置胎盘并胎盘植入的检出率为13.33%，手术病理诊断检出率为15.00%，两种检测方法比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。超声的总检出准确率为88.89%。结论产前超声诊断具有操作简单、可重复性、准确率高等显著特征，是前置胎盘并胎盘植入的有效诊断方法，具有极大的推广应用价值。

[关键词]前置胎盘；胎盘植入；产前；超声诊断

由于多种因素的交互作用，导致前置胎盘具有较高的发病率，严重影响患者健康。该类患者的胎盘附着于子宫下段或者胎盘下缘甚至覆盖其宫颈内口位置，具体位置低于胎儿的先露部[1]。该病是导致妊娠晚期出血的主要原因，也属于妊娠期严重并发症之一。临床实践中，按照胎盘植入患者子宫肌层的具体深度以及是否侵入子宫毗邻器官等，具体划分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入；按照不同的植入面积，则又可以划分为完全性以及部分性胎盘植入[2]。胎盘植入的并发症主要有临近脏器的损伤、宫腔感染、妊娠中晚期所发生自发性子宫破裂以及因分娩时胎盘不能够完整剥离所导致的失血性休克、腹腔内出血等。前置胎盘如果并发胎盘植入则将提升出血量以及大出血风险，极易造成产时以及产后发生难以预测的大出血，且难以控制，导致子宫切除的概率显著提升，甚至威胁产妇安全[3-4]。作为产科重要的急重症类型，积极予以产前准确诊断具有重要的现实意义。目前诊断前置胎盘并胎盘植入的金标准主要通过病理诊断，但彩色多普勒目前应用也较为广泛。本研究旨在探讨产前超声在前置胎盘并胎盘植入诊断中的应用价值，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2016年3～12月在本医院门诊产检时拟为胎盘植入的60例患者，年龄19～35岁，平均（27.2±3.5）岁；孕龄 30～40 周，平均（36.2±1.3）周；初产妇18例，经产妇42例；有人工流产史者22例、引产史者12例，有其他宫腔操作史者18例。42例经产妇中，有剖宫产分娩史者28例。所有研究对象均知情并同意参加本研究，排除合并其他下腹部肿瘤以及严重病变患者。

1.2 方法

使用Philips-HD7 XE及Philips En Visor HD超声显像仪，使用凸阵式腹部探头以及腔内探头进行探查，探头频率分别设定为3.5～5.0 MHz和5.0～7.5 MHz。在接受检查前，患者取仰卧位或侧卧位，适度充盈膀胱。患者将腹部暴露在操作视野条件下后，操作人员将探头置于患者腹壁，进行纵向、横向与动态探测，首先常规检查胎儿发育情况、羊水及附属物情况，然后重点观察胎盘位置、胎盘后间隙及胎盘实质和血流情况，同时，对检查对象的子宫肌壁厚度实施测量，明确其子宫前壁与膀胱后壁、子宫颈与胎盘边缘等的之间的相互关系，探查其膀胱后壁的光滑程度。通过彩色多普勒血流显像技术，对研究对象的胎盘实质内以及胎盘后方是否有血流存在以及血流的具体变化情况实施探查，检查是否属于前置胎盘并胎盘植入。当检查显示患者胎盘后方间隙有部分或全部消失，其血流信号比较丰富时，则应当怀疑存在胎盘植入的可能性。在必要的条件下，要对患者实施经阴道超声检查，仔细探查其胎盘实质回声状态及胎盘后方回声情况等，避免肠内气体及腹部脂肪等相关干扰性因素对超声结果形成的不利影响。在实施检查过程中，操作人员动作要尽量保持轻缓，避免阴道探头与患者的宫颈发生直接接触。彩色多普勒超声诊断前置胎盘并胎盘植入的要点为：①胎盘附着于其子宫下段，或胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿的先露部；②胎盘后间隙部分消失或变薄；③胎盘表现为丰富的血流及明显血窦，或者胎盘内有明显的可见性动脉血流，或胎盘间隙有高速脉冲静脉血流图像；④子宫浆膜层和膀胱壁之间血管丰富；⑤胎盘中有局部肿块状突向膀胱；⑥子宫浆膜层及膀胱壁位置有可见的连续中断。

1.3 观察指标

所有患者均实施手术治疗，将手术病理诊断结果作为金标准，计算产前超声的检出率以及漏诊率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究60例对象中，彩色多普勒超声前置胎盘并胎盘植入的检出率为13.33%（8例），手术病理诊断检出率为15.00%（9例），两种检测方法比较差异无统计学意义（P＞0.05）。超声诊断的总检出准确率为88.89%（误漏诊 1 例）（表 1）。

表1 不同方法诊断前置胎盘并胎盘植入结果情况比较（n）

临床实践显示，胎盘植入可能发生于子宫体部以及子宫角等相关性的胎盘着床位置，主要发生于子宫前壁下段。研究显示，该病主要与子宫内膜创伤以及子宫内膜发育不良等具有密切关系[5-7]。前次剖宫产史及前置胎盘均属于导致胎盘植入的最常见高危因素。除此之外，还有高龄妊娠、既往子宫穿孔史以及胎盘植入史、多次流产史等相关重要因素。胎盘植入发生率同剖宫产次数以及患者是否合并前置胎盘也具有密切关系。针对有剖宫产史且伴有前置胎盘患者而言，其胎盘植入发生率远远超过有剖宫产史但未合并前置胎盘者[8]。有研究显示，导致孕产妇子宫内膜凹陷的发生具有多方面因素，诸如其子宫下段蜕膜不良，子宫内膜炎，有反复流产、引产、剖宫产史以及人工剥离胎盘史，一旦发生内膜凹陷，则将极大地提升胎盘植入发生风险，尤其是针对实施过人工流产或剖宫产分娩等相关操作的女性而言，其发病率将大幅度提升，胎盘植入发生率也得以相应提高[9]。前置胎盘并胎盘植入最为常见的类型是中央型，中央型前置胎盘多附着于上一次剖宫产分娩的子宫切口位置，由于子宫肌层的复旧能力相对较差，其肌层较为薄弱，极易受纤维组织侵袭，自浆膜层达膀胱肌壁，进而发生胎盘植入，导致产妇分娩过程中胎盘剥离不全，产后严重出血等[10]。若前置胎盘并胎盘植入未得以及时有效地治疗控制，不但可能造成产后出血性感染及子宫内翻等一系列较为严重的并发症，还可能导致孕产妇的子宫被迫切除，使其丧失再次生育的机会，为产妇及其家庭造成身心创伤。

目前产前诊断前置胎盘并胎盘植入主要依靠彩色多普勒超声及磁共振（MRI）[11-12]，其中彩色多普勒超声是应用最为广泛的诊断方法，其较为经济，可以比较清楚地显示出胎盘的具体位置以及血流情况等，操作比较简单，具有无电离福射、无创伤、可重复性及可多平面实时成像的优点，分辨率较高，图像一目了然，方便分析诊断，但是当胎盘位于子宫后壁时观察会受到一定影响[13]。MRI在价格方面则相对较为昂贵，其成像时间一般较长，成像结果方面具有较多参数，比较复杂，该检查方式的明显优势为不受胎盘具体位置的影响，其在胎盘植入子宫后壁的显示效果显著超过彩色多普勒超声，视野范围相对较大。MRI对血流信号明显更加敏感，可以有效判断胎盘内外的新鲜或陈旧性出血，能够有效预测相关并发症发生的可能性，对于科学确定前置胎盘并胎盘植入的具体手术治疗方式具有积极作用。在超声检查怀疑可能发生胎盘植入，但又难以确认浸润的具体深度时，可以进一步实施MRI检查，其具有较高的组织分辨率，加之增强造影剂的应用，可以更加清楚地显示出受到侵犯的宫旁组织的具体情况，对于判定胎盘植入的具体类型具有积极意义[14-15]。

接受彩色多普勒超声影像学检查诊断，能够应用二维超声图像明显观察到患者的胎盘显著性增厚，已经达到部分或者全部性地覆盖患者的宫颈内口。影像学结果同时显示，在患者的胎盘内部有着形状不规则而且大小不一致的液性暗区，其血流情况较为丰富，主要表现为无回声或者雾状回声等。检查结果同时显示，患者胎盘后方的间隙完全或者大部分消失，其胎盘同肌层之间未存在强回声蜕膜界面。对于邻近其子宫位置的浆膜回声带而言，其厚度为2 mm以下甚至消失。患者的子宫内口处的胎盘下肌层也相应地产生显著性变薄，其厚度为3～5 mm，部分患者甚至会表现为胎盘下肌层消失。针对合并有胎盘植入的患者而言，其植入部分穿透肌层，可以发现朝向子宫浆膜层的局部隆起形成。在胎盘绒毛侵袭膀胱时，患者的腹部超声检查能够显著性地观察到膀胱浆膜层的强回声带发生中断，其变薄甚至完全消失。患者的胎盘表现为包块状态，其局部向外部发生突出。检查结果同时显示，患者的子宫肌层存在着较为丰富的血流，其胎盘周围的血管数量分布情况也显著性增加，血管的管腔明显变粗，同时，其胎盘腔隙也存在着血流形成。

本研究所纳入的60例对象，其彩色多普勒超声前置胎盘并胎盘植入的检出率为13.33%，手术病理诊断检出率为15.00%，二者无显著差异。经超声检查，其总检出准确率高达88.89%，证明了实施产前超声诊断前置胎盘并胎盘植入的科学性和有效性。

综上所述，产前超声诊断具有操作简单、可重复性、准确率高等显著特征，属于针对前置胎盘并胎盘植入实施诊断的有效方法，具有极大的推广应用价值。

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Application value of prenatal ultrasound in the diagnosis of placenta previa and implantation

LUO Xiao YANG Cheng-ying ZHENG Ying-kaiLIN Wen-wu WEI Li-hua
Department of Ultrasound,Humen Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523900,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the application value of prenatal ultrasound in the diagnosis of placenta previa and implantation.Methods60 patients with suspected placenta accreta were selected during antenatel examinations in our hospital from March to December in 2016,all of them were performed with antenatal color Doppler ultrasonography.The imaging features of the patients were analyzed for judgment of placenta accrete or not.Based on the results of pathological examination,the accuracy of ultrasound diagnosis was calculated.ResultsAmong these participants,the detection rate of placenta previa and implantation was 13.33%by color Doppler ultrasonography,and the detection rate by surgical pathology was 15.00%,there was no significant difference(P＞0.05).The accuracy rate of color Doppler ultrasonography was 88.89%.ConclusionPrenatal ultrasound diagnosis is characterized by simple operation,reproducibility,and high accuracy,and is an effective way to diagnose the placenta previa and implantation,which is of great extensive application value.

[Key words]Placenta previa;Placenta accreta;Prenatal;Ultrasound diagnosis

[中图分类号]R714.46+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（c）-0060-03

（收稿日期：2017-03-03 本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省东莞市社会科技发展（一般）项目（2017 50715020217）

[作者简介]罗晓（1978-），女，广东高州人，本科，超声医学副主任医师