梁鉴文 梁伦昌 陈伟泉

广东省罗定市人民医院心内科，广东罗定 527200

[摘要]目的探讨替罗非班对急性ST段抬高性心肌梗死（ASTEMI）急诊冠脉介入（PCI）术后心功能及炎症因子的影响。方法选取2013年10月～2016年12月我院确诊为ASTEMI并行PCI术的80例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组采用氯吡格雷、阿司匹林抗血小板，低分子肝素钙抗凝；观察组在术中联合替罗非班冠脉注射。比较两组治疗前后的左心室射血分数（LVEF）、B型利钠肽（BNP）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）改善情况，观察两组的心肌灌注血流分级及不良反应发生情况。结果观察组治疗后的hs-CRP、TNF-α水平低于对照组治疗后，差异有统计学意义 （P＜0.05）。观察组治疗后的LVEF水平高于对照组治疗后，BNP水平低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的心肌灌注血流分级及出血事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论替罗非班在ASTEMI急诊PCI术后的效果显著，可更好地改善心功能及炎症反应，且安全可靠，值得推广。

[关键词]替罗非班；急性ST段抬高性心肌梗死；冠脉介入术；心功能；炎症因子

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）是常见的急性心血管危重疾病，患者多有冠状动脉粥样硬化病史，在微炎症状态、血管内皮损伤、氧化应激失衡等因素长期作用下进一步加剧狭窄程度，从而出现胸骨后持续剧烈疼痛等急性缺血缺氧表现[1-2]，急性ST段抬高性心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）是其重要发病类型。冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗本病的最有效方案，但由于血栓负荷较重且体内高凝状态的存在，部分ASTEMI患者即使经积极治疗仍存在术后无复流的风险，且难以避免再灌注伤对机体的损伤[3-4]。增加出血风险是抗凝药物的常见并发症，因此，如何提高PCI术后的临床疗效且保证用药安全已成为研究的热点。本研究旨在探讨替罗非班对ASTEMI急诊PCI术后心功能及炎症因子的影响。

1.1 一般资料

选取 2013年 10月～2016年 12月我院确诊为ASTEMI并行PCI术的80例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组中，男性 26例，女性 14例；年龄 49～75岁，平均（67.02±8.35）岁；病程 3～6 h，平均（3.72±1.15）h；基础病：2型糖尿病22例，高血压18例，高脂血症24例；梗死部位：前壁12例，下壁10例，侧壁9例，后壁6例，广泛前壁3例；心功能（Killip分级）：Ⅱ级28例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。观察组中，男性28例，女 12 例；年龄 50～73 岁，平均（67.15±8.64）岁；病程 2～6 h，平均（3.62±1.20）h；基础病：2 型糖尿病20例，高血压18例，高脂血症22例；梗死部位：前壁12例，下壁9例，侧壁8例，后壁7例，广泛前壁4例；心功能：Ⅱ级27例，Ⅲ级11例，Ⅳ级2例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：多有冠心病病史，突然出现胸痛，持续时间≥30 min，休息后不缓解且含服硝酸甘油症状未缓解；心电图示两个以上相邻导联ST段抬高（肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2 mV）[5]。纳入标准：①发病至接受治疗时间6 h内并知情同意者；②2周内未出现出血性疾病者；③经医学伦理委员会审核。排除标准：①存在先天性心脏病病史者；②肝肾功能及凝血功能障碍者；③非ST段抬高性心肌梗死。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 予绝对卧床休息、吸氧、心电监护等基础治疗，按照标准Judkins法行冠状动脉造影，数字血管造影机由飞利浦公司生产，右侧冠状动脉造影应对2个体位进行投照，左冠至少5个。置入时在X线辅助引导直至病变血管远端，将球囊顺着钢丝置入患者病变部位，进行加压扩张后将球囊撤出，然后置入支架。成功标准：术后20min远端心肌梗死溶栓（throm bolysisin myocardial infarction，TIMI）血流达Ⅲ级，残余狭窄10%以下，不引发并发症。

1.2.2 临床用药 对照组术前口服氯吡格雷（赛诺菲制药，国药准字J20080090）及阿司匹林（双鹤制药，国药准字H14021256）300 mg。术中依据100 U/kg剂量的普通肝素静滴，手术时间1 h仍未完成者再加2000 U肝素，监测凝血功能，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为1.5～2.0倍正常值。术后给予5000 U低分子肝素钙皮下注射，12 h后再注射1次，持续7 d。术后给予75 mg硫酸氯吡格雷，1次/d，100 mg阿司匹林，1次/d。并依据病情常规使用10 mg硝酸异山梨酯片及20 mg阿托伐他汀钙，1次/d。观察组联合替罗非班注射液（远大制药，国药准字H20041165），在术中依据10 μg/kg剂量自冠脉注射，3 min内注射完毕，然后减少剂量改为微泵，连用 24 h，剂量以0.15 μg/（kg·min）速度为宜，两组均以7 d为1个疗程。

1.3 观察指标

比较治疗前及7 d后的左心室射血分数（LVEF）、B型利钠肽（BNP）等心功能改善情况，比较两组的超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症因子改善情况。清晨空腹采集静脉血，离心处理后BNP采用免疫荧光法，试剂盒由上海信裕生物公司生产，TNF-α、Hs-CRP采用ELISA方法，试剂盒由南京建成生物公司提供，且均为同一批次。LVEF采用惠普5500型彩色多普勒超声显像仪，由彩超室统一检查；比较术后20 min时心肌灌注血流分级情况，灌注分级[6]如下。3级：正常心肌灌注表现；2级：心肌显影及排空慢，在排空阶段结束时心肌显影仍较强；1级：心肌显影缓慢，排空很慢，约30 s后造影仍存在造影剂滞留；0级：无心肌显影及排空。比较24 h内的出血事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组相关炎症因子的比较

两组治疗前的hs-CRP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组治疗后的 hs-CRP、TNF-α水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的hs-CRP、TNF-α水平低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组相关炎症因子的比较（±s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组相关心功能指标的比较

两组治疗前的LVEF、BNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的LVEF水平高于治疗前，BNP水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的LVEF水平高于对照组治疗后，BNP水平低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组相关心功能指标的比较（±s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组心肌灌注血流分级及出血事件发生情况的比较

两组的心肌灌注血流分级及出血事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组心肌灌注血流分级及出血事件发生情况的比较[n（%）]

PCI术是ASTEMI的常用治疗手段，可使梗死部位的动脉快速再通，避免梗死面积进一步增大。但多项研究显示，PCI术的实施可存在诸多并发症，如置入过程中可对冠状动脉内膜造成损伤甚至撕裂，导致血小板激活，使梗死的相关血管慢复流，甚至出现无复流的情况，而此可严重影响临床疗效[7-10]。同时，无复流现象还与微血管再灌注损伤、血栓形成等因素密切相关。积极有效的抗凝、抗再灌注伤治疗是减少无复流现象的有效举措，氯吡格雷、阿司匹林是目前常用的抗血小板药物，在预防急性心脑血管疾病及促进梗死后缺血组织功能恢复方面均发挥了重要作用[11-12]，但氯吡格雷及阿司匹林在抗血小板方面仍存在一定不足，均分别作用于血小板活化的某一途径，且抵抗现象的发生率较高[13]。替罗非班是一种高特异性血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可作用于血小板聚集的最后通路，弥补了氯吡格雷及阿司匹林的不足[14]。

替罗非班可通过RGD序列竞争性占领血小板GPⅡb/Ⅲa交联位点，竞争性地对纤维蛋白原介导的血小板聚集起到抑制作用。同时，替罗非班还可有效阻断血小板激活时机体内缩血管物质的大量分泌及释放[15]。本研究结果显示，观察组的BNP及LVEF水平均显著改善，提示其在改善心功能方面的优势。心肌缺血时由于三磷酸腺苷分解，次黄嘌呤水平较前增高，且黄嘌呤氧化酶的合成及分泌增多，当血供恢复时，随着氧的大量涌入，机体氧自由基可因此“爆发”，与位于心肌部位的不饱和脂肪酸产生脂质过氧化反应，自由基大量堆积还可影响线粒体功能，从而抑制心脏收缩，诱发心力衰竭的发生[16-17]。研究显示，再灌注伤时机体IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎症因子水平升高，促进可逆性缺血管损伤转变为不可逆性，增大了疾病治疗的难度[18]。TNF-α是重要的炎症介质，可促进IL-6、IL-4等炎症因子水平升高，进而导致血管内皮损伤及凝血障碍。hs-CRP作为急性时相反应蛋白，与心血管系统密切相关。本研究中，观察组治疗后的hs-CRP、TNF-α水平均显著改善，提示其可更好地改善缺血再灌注伤。两组术后20 min时的心肌灌注血流分级改善情况无显著差异，可能与及时的有效介入术有关。出血事件发生率是衡量抗血小板制剂安全性的重要指标，本研究结果显示，两组血小板减少、瘀斑、消化道出血、血尿、牙龈出血的发生率均无显著差异，证实了其安全性。

综上所述，替罗非班在ASTEMI急诊冠脉介入术后患者中的应用效果显著，可更好地改善心功能及炎症反应，且安全可靠，值得推广。

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Influence of Tirofiban on cardiac function and hs-CRP in acute ST-segment elevation myocardial infarction patients after emergency percutaneous coronary intervention

LIANG Jian-wen LIANG Lun-chang CHEN Wei-quan
Department of Cardiology,People′s Hospital of Luoding City in Guangdong Province,Luoding 527200,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the influence of Tirofiban on cardiac function and inflammatory factors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (ASTEMI)after emergency percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsA total of 80 cases of patients diagnosed ASTEMI and treated with PCI surgery from October 2013 to December 2016 in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table method,40 cases in each group.Clopidogrel and Aspirin were used for anti-platelet aggregation and Low-Molecular-Weight Heparin was used for anticoagulation in the control group.Tirofiban was used through coronary injection during the PCI surgery in the observation group.The levels of left ventricular ejection fraction(LVEF),B type natriuretic peptide(BNP),high sensitive C reactive protein(hs-CRP)and tumor necrosis factor(TNF-α)before and after the treatment in the two groups were observed,the blood flow grade of myocardial perfusion and adverse reactions were comparedbetween the two groups.ResultsThe levels of hs-CRP and TNF-α after treatment in the observation group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The level of LVEF after treatment in the observation group was higher than that in the control group after treatment,the level of BNP after treatment in the observation group was lower than that of the control grouper treatment,with significant difference (P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the classification of myocardial perfusion and blood flow,the incidence of bleeding events(P＞0.05).ConclusionTirofiban has a significant effect in improving the cardiac function and inflammatory response after emergency PCI for ASTEMI,which is safe and reliable and worth promoting.

[Key words]Tirofiban;Acute ST-segment elevation myocardial infarction;Coronary intervention;Cardiac function;Inflammatory factor

[中图分类号]R542.2+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（c）-0053-04

（收稿日期：2017-04-18 本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省云浮市医学科学技术研究基金（2016B45）

[作者简介]梁鉴文（1983-），男，主治医师，研究方向：冠脉介入