王东萍1杨志华1邱春霞1陈伟琼1廖国霞1戴海燕1郑丽玲2王旭兰2

1．广东省龙川县人民医院，广东龙川 517300；2.广东省龙川县妇幼保健院，广东龙川 517300

[摘要]目的探究医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在预防老年患者导尿管相关尿路感染（CAUTI）管理中的应用。方法选取2016年4月～2017年6月我院住院留置导尿管患者182例，将患者分为HFMEA管理组（观察组）和传统方法经验护理组（对照组），每组91例。对照组采用常规留置导尿管护理模式，观察组采用HFMEA模式，对比两组患者高风险系数值（RPN）及CAUTI发生率、护理满意度评分。结果观察组患者RPN值均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者CAUTI发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，观察组患者出院后对护理满意度评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论HFMEA应用于老年患者CAUTI管理中，能够降低CAUTI发生率提高护理满意度。

[关键词]医疗失效模式与效应分析；留置导尿管；感染发生率；风险指数

留置导尿管是临床上用于患者排尿困难、引流尿液的护理操作，但此项操作易引起腔内、腔外尿路感染[1]。据统计尿路感染的发生率较高，仅次于呼吸道感染，大部分由于导尿管留置引发[2]。导尿管留置引起的感染为导尿管相关性尿路感染（Catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），对患者的生活质量和预后产生很大的影响，分析和确认尿路感染的危险因素并采取有效的护理对策是该问题的关键[3]。医疗失效模式及效应分析（hospital failure mode and effect anal-ysis，HFMEA）是一种评估系统流程法，通过分析根本原因及进行流程改进，以减少缺陷发生[4]。本研究将HFMEA应用于老年患者导尿管相关尿路感染管理中，取得了良好效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2016年4月～2017年6月我院住院留置导尿管的患者182例，其中男98例，女84例，年龄46～79岁，平均（52.49±17.33）岁，患者留置导尿管时间平均 （3.86±0.47）d，将患者分为HFMEA管理组91例（观察组）和传统方法经验型护理组91例（对照组），两组患者在性别、年龄、留置导尿管时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：①符合尿路感染诊断标准留置导尿管超过72 h者；②愿意参与并能积极配合研究者。排除标准：①住院前患有泌尿系统疾病和全身感染者；②不愿意参与研究患者。

1.2 方法

对照组患者进行留置导尿管常规护理：①确保病房整洁，维持舒适的病房环境，病房内温度以及湿度适宜；②观察患者临床表现，对患者进行心理辅导解除患者内心的顾虑，维持良好的护患关系，向患者讲解留置导尿管护理作用以及注意事项;③针对患者的病情与身体状况选取合适的尿管；④常用温水清洗会阴部，辅导患者练习膀胱收缩以加快恢复排尿功能。观察组采用HFMEA模式进行术后预防留置导尿管护理，具体方法如下。

1.2.1 组建HFMEA团队 由与本研究相关的专业人员组成，包括医院护理安全负责人、医院感然科负责人及科室专职人员、临床医护人员，团队内各成员熟悉导尿管置入及维护流程；接受HFMEA系统培训能够完全理解并掌握研究方法；能够明确研究的任务且积极参与。

1.2.2 绘制导尿管维护流程图 先将维护过程按照流程图的形式逐一展开，经团队成员反复讨论并确认所列出的流程步骤能正确地描述维护过程，最终将维护流程定义为3个阶段（置管前、置管中、置管后），4个流程（评估、置管、持续关注和导管维护、管理和监控），在置管前对患者病情、导尿管选择及家庭环境因素进行评估；进行置管操作时严格规范手卫生，采用无菌技术和无菌器械导尿；置管后对监测指标进行统计，分析不良事件出现原因以及向家属讲解置管后的注意事项。

1.2.3 CAUTI因素分析 经过团队内成员讨论，对流程步骤及子流程进行分析，列出目前导管维护流程中的每个步骤潜在失效模式即所有可能导致导尿管相关尿路感染的因素，分析潜在的失效结果，由团队内各科室负责人进行HFMEA风险指数评分，HFMEA风险指数（risk priority number，RPN）=严重度（S）×失效概率（O），严重度分类依据极严重、严重、中度、轻度四个等级，评分为4、3、2、1分，失效概率是某一特定失效模式发生的可能性，失效概率分类为经常、偶尔、不常、罕见个等级，评分为 4、3、2、1分。将风险指数从高到底进行排列，值越高，表明发生CAUTI的概率越大，针对此及时采取相应措施进行改善（表1）。

表1 NCPS危险评估矩阵表

1.2.4 评定结果和改善措施 经分析，患者发生CAUTI需改善的高风险因子分别为医护人员对手卫生未落实、导尿管型号不匹配、未在无菌环境下操作、医护人员操作不熟练，导尿管留置时间超过3 d，未指导患者进行膀胱训练（表2）。

表2 CAUTI风险指数评分及改进措施

1.3 观察指标

比较组患者高风险因子RPN值及CAUTI发生率，由HFMEA团队设计护理满意度问卷，在患者出院时进行评分，总分0～100，分数越高，满意度越高。

1.4 评定标准

尿路感染诊断标准[5]：男性尿检白细胞数目超过5个或在高倍视野下女性白细胞数目超过10个，有尿路感染症状；经中段尿细菌定量培养后菌落数密度≥105/ml。

1.5 统计学方法

用SPSS 21.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2.1 两组患者RPN值比较

与对照组相比，观察组患者采用HFMEA模式预防后RPN值均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者RPN值比较

2.2 两组患者术后感染率发生情况的比较

观察组患者CAUTI发生率（48.35%）低于对照组（28.57%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者护理满意度评分比较

观察组患者出院时护理满意度[（92.48±17.61）分]高于对照组[（85.27±25.34）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

CAUTI 是留置导尿管患者常见的风险之一，患者在感染后表现为排尿障碍、外阴不适等，影响了日常生活，延缓恢复效果[6－7]。美国感染病学会曾颁布预防导尿管临床实践指南，医院管理者要求护理人员按照实践指南进行操作，但由于护理人员依从性较低，受个人习惯影响使护理效果受到影响[8－9]。HFMEA来源于失效模式与效应分析（FMEA），通过系统评估发现医疗服务过程中的风险因素，运用根本原因分析法找出风险因素发生的根本原因，从而制定出针对性的改进措施并执行，提高患者的医疗护理安全[10－11]。据报道将HFMEA应用于降低化疗处方错误结果显示处方应用错误率由3.34%降至0.40%[12]。本研究将HFMEA管理模式运用于导尿管相关的尿路感染的预防与控制，对导尿管的使用进行流程优化和风险控制，通过强化护理人员认知规范其行为，从而达到从根本上预防CAUTI发生的风险。

据调查显示，在医院感染发生中经手传播细菌导致感染占30%，表明加强手卫生，能够有效降低感染发生[13]。本研究通过对失效模式进行HFMEA风险指数RPN评分，发现手卫生RPN值最高。因此应加强对护理人员无菌意识的培养，在接触患者尿液引流前后严格对手进行消毒，在患者床尾挂消毒液，卫生间及洗手池旁放置消毒液或消毒纸巾并贴相关标识时刻提醒。此外感染科室和其他科室负责人加强对医护人员的监督，同时也提高家庭陪护人员手卫生的依从性，对依从性高的护理人员给予一定的表扬[14-15]。本研究分析结果显示导尿管型号与患者不匹配是CAUTI发生的高风险因素之一，若选择导尿管不适合患者如尿管过细则会使尿液从尿管周围漏出，造成会阴部细菌滋生，尿管过粗易损伤尿道黏膜使尿道出血[16]，因此应考虑患者性别、年龄、病情来选择匹配的导尿管，女性一般为F16～18，男性一般为F12～14[17－18]。有研究表明导尿管置留时间超过3 d，则尿路感染发生率为31%，超过5 d感染率为74%[19]，因此从患者尿管留置的第2天护理人员应对患者病情进行评估，填写评估单提醒医师患者尿管留置是否需要及时拔管。此外本研究显示护理人员未在无菌环境下进行操作也是CAUTI发生的高风险因素之一，因此应对护理人员加强无菌置管训练，掌握无菌插管的正确操作，并培养其无菌意识，操作时严格执行无菌原则，防止细菌进入尿管发生逆行感染，另外，在操作过程中要更换导尿管进行重插时动作要轻柔，以免损伤尿道[20]。

HFMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性管理模式，本身存在一定局限性，在失效模式和风险指数的评估方面，大部分依赖于专家或个人经验及看法，因此其客观性较逊色，在后续工作实践中应将相关理论及目标决策方法应用于HFMEA模式中，以提高其可靠性。

综上所述，医疗失效模式与效应分析应用于老年患者CAUTI管理中，能够降低CAUTI发生率，提高患者满意度，对其生活质量以及远期效果还有待数量多、质量高的样本中进一步验证。

[1]赵惠荣，郑秀芬，王秀艳，等.老年住院患者导尿管相关尿路感染的调查[J].中国感染控制杂志，2014，3（7）：434-435.

[2]张道丽，张丽萍，杨越，等.失效模式和效应分析在护理管理中的应用[J].中国医院管理，2014，34（8）：79-80.

[3]徐华，孙建，顾安曼，等.中国导尿管相关尿路感染预防与控制工作的调查分析[J].中国感染控制杂志，2016，15（9）：184-186.

[4]归纯漪，孙梅.失效模式与效应分析在我国手术室护理风险管理中的应用[J].中国卫生资源，2016，16（1）：30-34.

[5]邹鹤娟，李光辉.成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗—2009年美国感染病学会国际临床实践指南[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（5）：321-324.

[6]田河，宋静，邸彦橙，等.导尿管相关尿路感染危险因素分析[J].中国公共卫生，2016，32（3）：373-374.

[7]徐光琴，彭泽萍，杜迎春，等.导尿管相关尿路感染的监测及分析[J].中国感染控制杂志，2016，15（7）：495-497.

[8]Souweine B，Lautrette A，Gruson D，et al.Ethanol lock and risk of hemodialysis catheter infection in critically ill patients.A randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，191（9）：1024-1032.

[9]ChongC，KimHS，SuhDH，etal.Riskfactorsforurinaryretention after vaginal hysterectomy for pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol Sci，2016，59（2）：137-143.

[10]张悦，夏玲，谭思源，等.基于失效模式与效应分析管理模式构建导尿管相关尿路感染干预策略的研究[J].中国实用护理杂志，2014，30（12）：36-39.

[11]王建军，范树元，陈键，等.医疗失效模式与效应分析在预防老年患者导尿管相关尿路感染管理中的应用[J].当代护士，2016，（5）：144-147.

[12]张翠云，闫俊辉，刘新媚，等.重症监护患者留置尿管相关性尿路感染目标管理的效果分析[J].中华现代护理杂志，2014，49（17）：68-71.

[13]王淑花.失效模式与效应分析在控制PICC相关性导管感染中的应用[J].医学临床研究，2016，33（5）：59-62.

[14]Shang J，Larson E，Liu J，et al.Infection in home health care:results from national Outcome and Assessment Information Set data[J].Am J Infect Control，2015，43（5）：454-459.

[15]程晓玲，黄宏耀，程伟，等.神经内科患者导尿管相关性尿路感染病原菌的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5597-5598.

[16]李洋，杜蕾，张立超，等.FMEA法在医疗风险管理中的应用现状与展望[J].中国医院管理，2014，34（9）：36-37.

[17]王效雷，丁兆霞，娄瑞，等.预防导尿管相关性尿路感染的环节质量控制[J].中华护理杂志，2015，50（8）：1000-1003.

[18]Mcmaster J，Booth MG，Smith A，et al.Meticillin-resistant Staphylococcus aureus，in the intensive care unit:its effect on outcome and risk factors for acquisition[J].J Hosp Infect，2015，90（4）：327-332.

[19]谈宜斌，金学兰，李源，等.重症监护病房导管相关性感染目标性监测[J].中国消毒学杂志，2014，31（12）：1326-1328.

[20]HeininkTP，BakerBG，YatesVF，etal.Theeffectofanaesthetist grade and frequency of insertion on epidural failure:a service evaluation in a United Kingdom teaching hospital[J].BMC Anesthesiol，2015，15（1）：1-7.

Application of hospital failure mode and effect analysis in prevention of urinary catheter related urinary tract infection in elderly patients

WANG Dong-ping1YANG Zhi－hua1QIU Chun－xia1CHEN Wei-qiong1LIAO Guo-xia1DAI Hai－yan1ZHENG Li-ling2WANG Xu－lan2
1．The People′s Hospital of Longchuan County,Guangdong Province,Longchuan 517300,China；2．Maternal and Child Health Hospital of Longchuan County,Guangdong Province,Longchuan 517300,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the application of hospital failure mode and effect analysis(HFMEA)in the prevention of catheter associated urinary tract infection(CAUTI)in elderly patients.Methods182 cases of indwelling catheter from April 2016 to June 2017 in our hospital were selected and divided into HFMEA management group (observation group)and traditional nursing group(control group),91 cases in each group,routine indwelling catheter nursing mode was used in the control group,HFMEA model was used in observation group.The high risk factor(RPN)value and the incidence of CAUTI,nursing satisfaction score were compared between two groups of patients.ResultsCompared with the control group,the RPN values of the patients in the observation group were all reduced,CAUTI in the observation group was lower,the nursing satisfaction scores were higher than those in the control group after observation group patients discharge,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionHFMEA of medical treatment can reduce CAUTI and improve the nursing satisfactioninthemanagementof urinary catheter associated CAUTI in elderly patients.

[Key words]Hospital failure mode and effect analysis;Indwelling catheter;Infection rate;Risk index

[中图分类号]R472.9+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（c）-0124-04

（收稿日期：2017-01-02 本文编辑：崔建中）

[基金项目]广东省河源市社会发展科技项目（河科[2016]56号-86]）

[作者简介]王东萍（1977-），女，大专，主管护师，研究方向：内科护理