陈洽鑫 刘 漪 周佳亮 麦 飞 张心丽

广东省妇幼保健院耳鼻咽喉科，广东广州 511400

[摘要]目的探讨扁桃体等离子切除的最佳手术入路。方法回顾性分析我院2014年8月～2015年7月行扁桃体等离子切除术患儿的资料和手术情况，根据扁桃体的形态和位置分为包埋型、粘连性、普通型，评估不同手术入路在不同类型扁桃体切除中的情况，评估指标为扁桃体切除时黏附软组织范围的评分和术后的疼痛评分。结果咽腭入路在普通型和包埋型扁桃体中的切除软组织评分高于舌腭入路，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种手术方式在粘连型扁桃体中的切除软组织评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。咽腭入路在普通型、包埋型扁桃体中的术后第1、2、3天疼痛程度低分高于舌腭入路，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种手术方式在粘连型扁桃体中的术后第1、2、3天疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论咽腭入路的扁桃体低温等离子切除手术具有一定优势，尤其对于包埋型扁桃体，提倡常规使用咽腭入路，该入路术中创伤小、术后疼痛反应少，值得推广。

[关键词]低温等离子刀；扁桃体切除；手术技巧；儿童

随着年龄的增长，儿童扁桃体免疫功能逐渐活跃，特别是3～5岁时因接触外界变应原的机会增多，扁桃体显著增大，此时的扁桃体肥大应视为正常生理现象[1]，但扁桃体过度肥大可导致患儿呼吸道梗阻，严重者甚至出现低氧血症，长期低氧血症会明显影响患儿的身体及智力发育[2]。肥大扁桃体是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要原因之一，严重者不仅影响儿童的体格发育，而且会造成儿童的智力发育障碍，因此，扁桃体肥大导致儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征一经确诊需要及时治疗，手术是主要选择[3-4]。临床上最常用的切除儿童扁桃体的传统术式包括扁桃体剥离术和挤切术，但存在术中出血量多和术后疼痛异常等问题[5-6]。近年来科技的大力发展和临床工作者的不懈努力使得扁桃体的手术切除由传统的冷兵器进化到低温等离子、超声刀、双极电刀切除多元化时代[7]，其中低温等离子技术更是日益完善，在耳鼻咽喉科疾病的临床治疗中越发受欢迎[8-9]，这得益于低温等离子扁桃体手术具有微创、安全、出血少、疼痛轻、术后恢复快等优点[10-14]，干净的术野深受耳鼻咽喉科医生喜爱，特别适合婴幼儿时期扁桃体过度肥大。当然低温等离子切除扁桃体后术区的组织容易出现较明显的水肿反应，术后水肿期恢复稍长，若初学者不熟练、相关技术掌握不当，术后出血率反而容易增加。那么如何更好地减轻术后的水肿和出血率，同时让术后的患者更加愉快地生活值得深入研究探索。临床中，手术进行的最重要原则之一就是手术视野的暴露，好的术野能最大程度减少损伤，因此更微创是临床医务者不懈的奋斗目标。手术入路的不同使得术中除了扁桃体外的切除附带软组织范围和术后疼痛反应明显有所不同，本研究回顾性分析我院的临床资料并加以总结汇报如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2014年8月～2015年7月于我院行扁桃体等离子切除手术的63例患者，其中男30例，女33例。年龄3岁9个月～33岁0个月，平均6.56岁。依据扁桃体在扁桃体窝的位置和炎症反应程度的不同本病可分为普通型、粘连性、包埋型。①普通型（外露型）：扁桃体上部未被腭弓包埋（图 1）；②粘连型：反复的扁桃体炎症使得扁桃体缩小、变硬，包膜层次不清，广泛粘连；③包埋型：扁桃体上部被腭弓包埋（图1）。统计不同类型的扁桃手术方法情况，其中普通型36例（舌腭入路21例，咽腭入路15例），包埋型21例（舌腭入路6例，咽腭入路 15例），粘连型6例（舌腭入路4例，咽腭入路2例）。所有病例追踪未发现有迟发性出血，有一例1周后因并发上呼吸道感染而伤口有感染迹象用抗生素治疗1周后痊愈。

 

图1 扁桃体类型

1.2 手术方法

常规的低温等离子手术（简称“舌腭入路”）从舌腭弓开始切除，简单步骤如下：全身麻醉下采用由中国西安外科医学科技有限公司生产的的低温等离子多功能手术系统中的扁桃体体刀头，注射用水为介质，能量级别为切割汽化挡5档。配制局部麻醉浸润药——0.02%肾上腺素＋2.5%利多卡因。从舌腭弓开始，扁桃体夹钳夹后牵拉后做平行于舌腭弓的切开，尽量暴露整个扁桃体，上下平行完整切除整个扁桃体。本研究的改良切除术（简称“咽腭入路”）从咽腭弓开始，咽腭入路的具体步骤如下：①全身麻醉下采用由中国西安外科医学科技有限公司生产的的低温等离子多功能手术系统中的扁桃体体刀头，注射用水为介质，能量级别为切割汽化挡5档。配制局部麻醉浸润药——0.02%肾上腺素＋2.5%利多卡因。②根部（图2-A黑色箭头所示）或两侧（射器所在位置）注射少许局部麻醉药固定悬雍垂（图2-A）并局部浸润扁桃体（目的：将扁桃体推出扁桃体窝，局部麻醉药可适当减轻术后的疼痛），从咽腭弓内侧面开始切开扁桃体包膜（图2-B），钳夹切开的带包膜的扁桃体上极（图2-C），顺着扁桃体包膜间隙向下、内、上各方向推进切开完整切除扁桃体（图2-D）。同法切除另外一侧扁桃体组织（图2-E、图2-F、图2-G），并彻底止血；③术后（图2-H）给予抗生素静脉输液，同时生理盐水漱口，术后3 d出院。

 

图2 咽腭入路扁桃体切除过程

1.3 观察指标

①切除时粘附的软组织范围评分如下。1分：切除范围在舌腭弓1/4以内，切除的扁桃体可附带少许软组织；2分：仅切除舌腭弓1/2以内，切除的扁桃体可附带少许软组织；3分：切除大部分舌腭弓，切除的扁桃体附带少许肌肉；4分：切除大部分腭弓，或切除的扁桃体附带明显的肌肉组织；评分越大表示创伤越大。②疼痛程度采用VAS评分评价[4]，采用10分制，无痛为0分，轻度疼痛1～3分，无需处理；中度疼痛4～6分，用药或加强护理后，可以忍受；重度疼痛7～10分，难以忍受，伴有流涎，分数越高说明越痛，术后第1、2、3天分别评价患者的伤口疼痛情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，首先进行方差齐性检验，若符合正态分布，则组间采用t检验，若不符合正态分布，则采用非参检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2.1 低温等离子扁桃体手术不同入路切除软组织评分的比较

咽腭入路在普通型和包埋型扁桃体中的切除软组织评分高于舌腭入路，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种手术方式在粘连型扁桃体中的切除软组织评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 低温等离子扁桃体手术不同入路切除软组织评分的比较（分，±s）

2.2 低温等离子扁桃体手术不同入路术后疼痛程度评分的比较

咽腭入路在普通型、包埋型扁桃体中的术后第1、2、3天疼痛程度评分低于舌腭入路，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种手术方式在粘连型扁桃体中的术后第1、2、3天疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 低温等离子扁桃体手术不同入路术后疼痛程度评分的比较（分，±s）

3.1 扁桃体等离子手术技巧分析

3.1.1 悬雍垂的保护 最好的保护方式是固定悬雍垂。等离子刀头带较强负压，悬浮的悬雍垂容易受等离子刀头负压吸附作用被灼伤。固定悬雍垂的方法可采用本文采用图2-A或图2-E所示的方法，利用麻药在悬雍垂根部和两侧予以浸润固定，短时间便固定悬雍垂，术中减少等离子刀头的吸附误伤风险，同时可以避免悬雍垂对术野的干扰，增加手术效率。

3.1.2 手术入路的选择 舌腭入路扁桃体低温等离子的手术切除起点从舌腭弓开始，可从扁桃体下极、中部甚至扁桃体上极沿着扁桃体直接切除，但在低温等离子手术中扁桃体包膜边界的识别较困难，容易或者切除过多临近软组织、肌肉，或者切除过少造成扁桃体残留，若术中检查发现少许扁桃体残留后修正容易因边界欠清切除过多临近组织。咽腭入路手术低温等离子切除从咽腭弓内侧面开始，此处扁桃体包膜层次明显，容易将扁桃体组织包膜从扁桃体窝分离，分离过程中要注意保持扁桃体边缘处包膜的完整，需要变动扁桃体钳夹位置时，扁桃体边缘的完整能尽可能避免扁桃体被撕烂，如撕烂扁桃体则不利于后续手术的推进和扁桃体包膜边界的寻找。正因咽腭入路的扁桃体低温等离子手术可顺着扁桃体包膜达到传统冷兵器切开的效果，可最大程度减少对周边组织尤其是肌肉层的刺激，从而减轻术后的疼痛反应和瘢痕化进程。本研究结果显示，咽腭入路切除扁桃体在普通型和包埋型扁桃体中的软组织评分高于舌腭入路，差异有统计学意义（P＜0.05），提示咽腭入路更微创。对于粘连型扁桃体手术切除无论哪种入路都不存在统计学差异（P＞0.05）。寻找合适的手术入路对手术暴露很重要，咽腭入路利用扁桃体存在的天然间隙能减少对周边组织的损伤，但对于间隙不明的存在粘连的扁桃体手术主要依靠术中的经验判断，初学者尚需要仔细操作。3.1.3等离子刀头的使用 低温等离子刀头建议始终朝向扁桃体为宜，并且选择小号刀头可以相对精确控制消融范围，不易灼伤正常组织，刀头朝向扁桃体而灼伤要切除的扁桃体组织基本不影响手术。

3.2 术后疼痛反应和并发症探讨

3.2.1 常见并发症 最常见的并发症之一是扁桃体出血。扁桃体切除手术中低温等离子较常规手术出血明显减少[10-16]，但有潜在术后迟发性出血的可能[17-18]，原因包括手术技术、围术期感染、饮食不慎、剧烈刺激等，在排除外界影响的情况下，手术技术是最主要的因素。本研究结果显示，良好的手术技巧和术中彻底止血、术后注意保护伤口、保持伤口卫生是防止术后出血的保证。

3.2.2 术后疼痛反应 本研究咽腭入路的低温等离子扁桃体切除手术从腭咽弓开始（如图2-B），结合表1、表2可发现，改良后的低温等离子扁桃体咽腭入路术的术后疼痛短期情况（术后前3 d）存在统计学差异，再结合术中切除的软组织评分，咽腭入路的扁桃体低温等离子手术术后的炎性反应明显较轻。对粘连型扁桃体患者而言，无论哪种手术入路均无统计学差异，但对于普通型和包埋型扁桃体患者，选择腭咽弓入路可最大限度保护周围组织，减少疼痛炎症反应。

综上所述，本研究改良扁桃体手术从咽腭弓内侧面开始，此处扁桃体包膜层次明显，容易将扁桃体组织包膜从扁桃体窝分离，分离过程中注意保持要切除扁桃体边缘处包膜的完整，因为此处包膜组织较韧可供钳夹，更加容易暴露扁术野，使手术高效安全；采用改良手术方法的优点在于手术时可顺着扁桃体包膜达到传统冷兵器切开的效果，可最大程度减少对周边组织尤其是肌肉层的刺激，从而减轻术后的疼痛反应和瘢痕化进程。

[1]田勇全，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：144．

[2]Tezer MS，Karanfil A，Aktas D.Association between adenoidal nasopharyngeal ratio and right ventricular diastolic functions in children with adenoid hypertrophy causing upper airway obstruction[J].Int J Otorhinolaryngol，2005，69（9）：1169-1173．

[3]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：182．

[4]殷明德.小儿扁桃体和腺样体切除术适应证的免疫学基础[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（9）：385.

[5]黄选兆，汪洁宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：373．

[6]林永臣，葛洪洲，刘玉贤.扁桃体改良剥离术治疗慢性扁桃体炎的疗效观察[J].中国当代医药，2010，17（34）：40-41．

[7]郭筠芳，孔巧.低温等离子刀扁桃体切除术弓传统扁桃体剥离术疗效的比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（7）：325-326.

[8]李素霞，牛洪霞，孙晓燕，等.应用低温等离子射频行舌扁桃体减容术[J].中国眼耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，7（4）：246.

[9]张俊，蒲小兵，陈仕虎，等.低温等离子扁桃体减容术28例疗效观察[J].四川医学，2003，24（12）：1240．

[10]Guo J，Kong Q.Comparing the effect of low-temperature plasma radiofrequency and traditional method in tonsillec tomy[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2012，26（7）：325-326.

[11]Hegazy HM，Albirmawy OA，Kaka AH，et al.Pilot comparison between potassium titanyl phosphate laser and bipolar radiofrequency in paediatric tonsillectomy[J].Laryngol Otol，2008，122（4）：369-373.

[12]Zhu X，Yang H，Chen X，et al.Temperature-controlled radiofrequency-assisted endoscopic tonsillectomy and ade noidectomy in children[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2011，25（12）：551-553.

[13]邹文春，张家雄，蔡小菁.低温等离子消融术治疗慢性扁桃体炎临川研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（4）：1788-1789.

[14]Sadikoglu F，Kurtaran H，Ark N，et al.Comparing the effectiveness of“plasma knife”tonsillectomy with two well-established tonsillectomy techniques：cold dissection and bipo lar electrocautery.A prospective randomized study[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73（9）：1195-1198.

[15]刘少飞，陈有仁，吴燕丹，等.10%盐水冰袋外敷对减轻扁桃体摘除术后患者疼痛的效果观察[J].现代临床护理，2010，9（6）：55-56.

[16]Ozkull MH，Bayram O，Balikci HH，et al.Impedance-controlled radiofrequency vs.cold dissection tonsillectomy[J]. B-ENT，2014，10（4）：285-289.

[17]Ye Y，Wang Z，Xu Z.Analysis of the causes of postoperative delayed hemorrhage of low temperature plasma tonsillectomy in children[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2015，29（6）：528-531.

[18]张大为，陈仁杰.低温等离子切除扁桃体术后出血原因分析[J].中国当代医药，2016，23（26）：83-85.

Discussion on surgical approach of coblation tonsillectomy

CHEN Qia-xin LIU YiZHOU Jia-liang MAI FeiZHANG Xin-li
Department of Otorhinolaryngology,Maternal and Child Health Care Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 511400,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the optimal surgical approach of coblation tonsillectomy.MethodsThe data and operation of children patients undergone coblation tonsillectomy from August 2014 to July 2015 were retrospectively analyzed.According to the morphology and location of tonsils,all patients were divided into embedding,adhesive,and common types.The different surgical approaches in varied types of tonsillectomy were evaluated.The evaluated indexes were score of adhesive soft tissue range on tonsillectomy and score of postoperative pain.ResultsThe score of removing soft tissue via velopharyngeal approach in the common and embedded type of tonsils was higher than that via pharynxpalate approach,with significant difference(P＜0.05).There were no significant differences in the scores of removing soft tissue between the two operation methods in the adhesive type of tonsil(P＞0.05).The score of pain via pharynx-palate approach in the common and embedded adhesive type of tonsils at the first,second,third days after the operation was lower than that via pharynx-palate approach,with significant difference(P＜0.05).There were no significant differences in the score of pain at the first,second,third days after the operation between the two operation methods in the adhesive type of tonsil (P＞0.05).ConclusionCoblation tonsillectomy via pharynx-palate approach has some advantages including small trauma and few postoperative pain reactions,especially for embedding-type tonsil,which is worthy of promotion.

[Key words]Low temperature-controlled plasma radio-frequency ablation;Tonsillectomy;Surgical skill;Children

[中图分类号]R766.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（b）-0095-03

（收稿日期：2017-2-20 本文编辑：祁海文）

[作者简介]陈洽鑫（1984-），男，广东潮阳人，硕士，主要从事耳鼻咽喉科临床工作