李洪涛 肖黎波 王剑鸣

湖南省郴州市第一人民医院麻醉科，湖南郴州 423000

[摘要]目的研究纳布啡复合罗哌卡因对痔疮手术后镇痛的安全性及效果。方法选择2016年9月～2017年3月本院择期行肛肠科重度痔疮手术的120例患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法将其分为A、B和C三组，每组40例。术后行硬膜外自控镇痛，A组采用舒芬太尼0.5 μg/ml+0.15%罗哌卡因，B组采用0.1 mg/ml纳布啡+ 0.15%罗哌卡因，C组采用0.2 mg/ml纳布啡+0.15%罗哌卡因。记录三组术后8、12、24、48 h及首次排便时的VAS评分，观察三组的肛周水肿、瘙痒、恶心呕吐、呼吸困难等不良反应发生情况。结果A组、C组在12、24、48 h时间点的VAS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组首次排便时的VAS评分低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。B组和C组的瘙痒、恶心呕吐发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论0.1 mg/ml或0.2 mg/ml纳布啡复合0.15%罗哌卡因配方用于痔疮手术后镇痛安全有效，瘙痒、恶心呕吐发生率低于舒芬太尼0.5 μg/ml复合0.15%罗哌卡因配方。

[关键词]纳布啡；痔疮；术后镇痛

现代都市生活节奏快，人们精神压力大，饮食不规律，容易出现便秘痔疮的症状；而过分食用辛辣食物、暴饮暴食饮酒等均可加重痔疮的形成；同时一些特殊人群如驾驶员、教师等久坐也容易引发痔疮。随着近几年“二孩政策”的开放，在增加新生儿出生率的同时妊娠期痔疮的发生也使得痔疮患者数目上升不少[1-2]。痔疮发病时尤其是手术后的疼痛使得很多病患对于手术治疗心生畏惧，如何提高痔疮手术后的镇痛效果，缓解乃至消除其恐惧情绪也对麻醉医生提出了更高的要求。本研究采用近年来的研究热点药物纳布啡联合罗哌卡因应用于术后硬膜外镇痛，观察其临床效果，旨在为临床应用提供参考。

1.1 一般资料

选择2016年9月～2017年3月在本院择期进行肛肠科重度痔疮手术的120例患者，年龄18～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将其分为A组、B组、C组，每组40例。排除标准：有椎管内穿刺禁忌证者，明显心血管疾病者，重要脏器功能障碍者，阿片类药物使用史。三组的性别、年龄、身高、体重、手术时间和手术方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 三组一般资料的比较（±s）

1.2 方法

所有患者不使用术前药，入手术室后建立静脉通路，常规心电监护下于L2～3穿刺向上置管，蛛网膜下给药0.5%罗哌卡因10 mg，速度0.2 ml/s，仰卧后给予硬膜外2 ml的2%利多卡因以排除置管入蛛网膜下腔。按照具体病情由同一组专科医师采取痔上黏膜切除吻合术和吻合器痔上黏膜环切术两种手术方式治疗。术毕前10 min给予托烷司琼5 mg静脉推注，5 min内给完，并连接硬膜外镇痛泵，加入负荷量。术中麻醉效果不佳需要加用阿片类药物辅助及因为种种原因改用全身麻醉者排除出本研究。镇痛方案：镇痛泵总药量120 ml，采用“爱朋”牌全自动注药泵（南通爱普医疗器械有限公司，批号20161112）。A组给予0.15%罗哌卡因（阿斯利康公司，批号NASM）+0.5 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号1160702），B组给予0.1 mg/ml纳布啡（宜昌人福药业有限责任公司，批号1161001）+0.15%罗哌卡因，C组给予0.2 mg/ml纳布啡+0.15%罗哌卡因。硬膜外给药方式：负荷剂量5ml+背景剂量2 ml+PCA追加剂量1 ml。锁定时间15 min，镇痛时间48 h。

1.3 观察指标

1.3.1 术后VAS评分 记录各组术后8、12、24、48 h的VAS评分（0～10分）及首次排便时的VAS评分。0分为无痛，10分剧痛。VAS≤2分为镇痛显著，2分＜VAS≤4分为镇痛有效，VAS＞4分为镇痛无效。

1.3.2 术后Ramesay镇静评分 1分为烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态，呼唤不醒，其中5～6分为过度镇静。记录术后6、16、24 h的双下肢运动阻滞情况，采用改良的Bromage分级评定，0级为无运动阻滞，1级为不能抬高下肢，2级为不能屈髋、膝关节，3级为以上部位完全阻滞。

1.3.3 术后肛缘水肿情况 Ⅰ级：术后无水肿；Ⅱ级：轻度水肿，尚能活动，无明显情绪改变；Ⅲ级为明显水肿，活动受限，影响情绪。

1.3.4 术后48 h内不良反应 包括恶心、呕吐、瘙痒和呼吸困难等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组术后VAS评分的比较

A组、C组在12、24、48 h时间点的VAS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组和C两组8、12、24、48 h时间点的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组首次排便时的VAS评分低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 三组术后不同时间点VAS评分的比较（分，±s）

 

与B组比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.01

2.2 三组的镇静情况和双下肢运动阻滞情况

三组术后均无恢复延迟和过度镇静现象，无运动阻滞情况，三组未出现三级术后肛缘水肿，均为Ⅰ或Ⅱ度。

2.3 三组不良反应发生率的比较

三组均未出现呼吸困难和过度镇静不良反应，C组首次排便时的VAS评分低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 三组不良反应发生率的比较[n（%）]

 

与A组比较，*P＜0.05

现代都市生活节奏加快，工作压力大，而且相当多的人饮食口味偏辛辣，这些因素容易诱发痔疮；近一代妊娠高峰的来临在增加高龄孕妇的同时也使得痔疮发病率上升；长期居于站位和坐位的人群，如司机、文案工作者等患痔率居高不下，而近年来手机尤其是智能手机的推广，使得坐车玩、开会玩、吃饭玩，连睡觉也一刻不能离开手机的”手机上瘾者”增多，更提高了痔疮的发病率。

痔疮尤其是重度痔疮患者由于病情反复发作，疼痛难忍，目前临床主张以手术治疗为主要治疗手段。本研究120例重度痔疮患者按照痔疮病情由同一组手术经验丰富的专科医师分别采用痔上黏膜切除吻合术和吻合器痔上黏膜环切术两种方式治疗[3-4]。痔疮手术后疼痛与以下几个因素有关：①局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤；②术后创面暴露，神经受到外界刺激；③术后肛周水肿或局部刺激；④肛管内填塞过多、过紧，疼痛引起内括约肌痉挛收缩等。痔上黏膜切除吻合术只切除了病理性改变的痔疮上黏膜，保留了相对正常的黏膜桥，对吻合口周围的循环影响小，相对也较少损伤黏膜下神经丛，同时减少了植入钛钉的数目，相对于吻合器痔上黏膜环切术式更加地微创和精确。所有患者术中注意稳、准、细、快，并尽量减少肛管损伤。手术前后要注意加强护理，缓解患者紧张情绪，消除恐惧；注意饮食，软化大便；多行小腹按摩，适当药物坐浴，减少局部水肿[5-6]。

罗哌卡因作为分娩镇痛硬膜外的常用局部麻醉药物，浓度偏低时其具有运动感觉分离的独特优点，而在硬膜外镇痛配方中复合吗啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物在近年临床工作中已经越来越普遍[7]。徐曈等[8]在一项100例剖宫产术后患者参与的临床研究中，在0.15%罗哌卡因的基础上分别给予0.3、0.4、0.5、0.6 μg/ml舒芬太尼进行硬膜外镇痛，并观察VAS评分、Bromage评分以及不良反应发生情况，结果显示0.15%罗哌卡因联合0.5 μg/ml舒芬太尼在剖宫产术后镇痛中的效果较好。本研究中，A组同样采用此硬膜外术后配方。

纳布啡作为近年来国内临床麻醉中应用逐渐增多的药物，有其特殊的药物特点，作为一种阿片受体混合激动-拮抗剂，其作用于κ受体发挥镇痛和镇静作用，同时其具有μ受体拮抗剂性质，相对芬太尼等阿片药物较少产生μ受体介导的如呼吸抑制、瘙痒和恶心呕吐等不良反应[9-10]，不仅在静脉中应用镇痛效果显著[11-12]，同时在椎管内的应用在临床上也逐渐普及。有国外学者Tiwari等[13]报道，在一项75例患者参与的临床观察中发现，纳布啡复合0.5%布比卡因用于蛛网膜下，400 μg纳布啡组显著延长布比卡因阻滞时间，同时并未观察到不良反应。

本研究将两种浓度纳布啡与0.15%罗哌卡因联合用于重度痔疮患者术后硬膜外镇痛，与目前常用的舒芬太尼配方进行对比观察。结果显示，三组术后8、12、24、48 h的VAS评分均低于4分，为有效镇痛，并且无过度镇静现象及无运动阻滞情况发生，较好地满足了患者术后镇痛的需要。术后疼痛可以使肛门括约肌痉挛、肛周压力增高、血液淋巴回流受阻，从而引起肛缘水肿[14]；本研究结果显示，三组术后肛缘水肿情况为Ⅰ度（术后无水肿）或Ⅱ度（轻度水肿），这亦是镇痛效果满意的表现之一。

本研究结果显示，C组和A组在12、24、48 h三个时间点的VAS评分较B组有明显降低，考虑系B组纳布啡浓度偏低镇痛不足所致。C组首次排便时的VAS评分显著低于另外两组的相应VAS评分，即在首次排便时，0.2 mg/ml纳布啡复合组的镇痛效果明显优于另外两组，这可能与纳布啡的药理特点有关。纳布啡主要作用于位于脊髓水平的kappa 1和位于脊髓上水平的kappa 3受体而发挥镇痛和镇静作用，而κ阿片受体在中枢和外周均有分布，其在外周表达于关节、肌肉和内脏器官等的神经末梢[10，15]，故对于内脏痛的镇痛效果较佳。舒芬太尼组术后的瘙痒、恶心呕吐发生率远高于纳布啡复合组，应该与舒芬太尼强阿片药物μ受体效果有关，而纳布啡为μ受体拮抗剂性质，故发生率远低于对方。Jannuzzi[16]报道，纳布啡能用于治疗阿片药物引起的瘙痒症，并减少恶心呕吐发生，建议将其列入拮抗阿片药物引起的瘙痒症治疗的一线药物。

本研究尚有一些不足之处，如因为种种原因未采取血样进行分析对比，药物配方上观察的种类仍然不足，手术种类仍然比较单一等，在以后的临床工作中，希望可以进一步完善。

综上所述，在重度痔疮手术后硬膜外镇痛中，0.1 mg/ml或0.2mg/ml纳布啡复合0.15%罗哌卡因两组配方是安全有效的，镇痛效果满意，同经典的舒芬太尼配方比较，瘙痒、恶心呕吐发生率低，值得推广。

[1]郑明康，刘婷婷，章庆华，等.自动痔疮套扎术治疗妊娠合并痔疮的临床疗效[J].实用医学杂志，2015，31（8）：1265-1267.

[2]侍美凤.妊娠合并痔疮患者的护理干预[J].哈尔滨医药，2014，34（1）：81.

[3]曹冬如，吕晓杰，杨云龙，等.舒芬太尼复合罗哌卡因联合分娩镇痛对产程及阴道助产率影响的研究[J].中国妇产科临床杂志，2014，15（3）：254-255.

[4]庄俊锋，林锡汉，庄丹，等.开环式吻合器痔上黏膜切除术与痔上黏膜环切术治疗重度痔病的效果比较[J].广东医学，2013，34（11）：1729-1731.

[5]杜中山.痔上黏膜切除吻合术治疗痔疮的效果分析[J].临床研究，2016，24（7）：67.

[6]宁惠雯，林楚如，何琼，等.开环式微创痔上黏膜切除吻合术治疗痔疮的效果观察与护理[J].护理实践与研究，2016，13（6）：65-66.

[7]谭岚斌.舒芬太尼联合罗哌卡因对剖宫产患者术后镇痛的效果[J].中国实用医刊，2015，42（8）：118.

[8]徐曈，蔡爱香.不同浓度舒芬太尼配伍罗哌卡因在剖宫产术后镇痛中的效果观察[J].中国当代医药，2014，21（26）：121-123.

[9]Zeng Z，Lu J，Shu C，et al.A comparision of nalbuphine with morphine for analgesic effects and safety：meta-analysis of randomized controlled trials[J].Sci Rep，2015，5：10927.

[10]Narver HL.Nalbuphine，a non-controlled opioid analgesic，and its potential use in research mice[J].Lab Animal，2015，44（3）：106-110.藓患者的临床观察[J].中国医院药学杂志，2008，28（13）：1091-1093.

[11]周据津，董铁立.纳布啡用于剖宫产术后镇痛的临床效果[J].江苏医药，2017，43（3）：184-186.

[12]何艳辉，董希玮，马欣.纳洛酮联合布托啡诺用于产妇术后镇痛效果观察[J].中国现代医药杂志，2016，18（3）：26-30.

[13]Tiwari AK，Tomar GS，Agrawal J.Intrathecal bupivacaine in comparisonwithacombinationofnalbuphineandbupivacaine forsubarachnoid block：a randomized prospective doubleblind clinical study[J].Am J Ther，2013，20（6）：592-595.

[14]毛红，杨军义，李薇，等.肛肠病围手术期止痛的临床应用[A]//第十八届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议暨甘肃省第五届结直肠肛门外科学术年会论文集[C].2015：150-152.

[15]Rivière PJ.Peripheral kappa-opioid agonists for visceral pain[J].Br J Pharmacol，2004，141（8）：1331-1334.

[16]Jannuzzi RG.Nalbuphine for treatment of opioid-induced pruritus：asystematic review of literature[J].Clin J Pain，2016，32（1）：87-93.

Application of Nalbuphine combined with Ropivacaine for postoperative analgesia of hemorrhoid

LI Hong-tao XIAO Li-bo WANG Jian-ming
Department of Anesthesiology,the First People′s Hospital of Chenzhou City in Hunan Province,Chenzhou 423000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the safety and effect of Nalbuphine combined with Ropivacaine for postoperative analgesia of hemorrhoid.Methods120 patients with severe hemorrhoids undergoing anorectal surgery from September 2016 to March 2017 in our hospital were selected,the ASA classification was fromⅠtoⅡgrade.All patients were divided into group A,B and C according to the random number table method,40 cases in each group.All patients were given postoperative epidural self-controlled analgesia.Group A was given 0.5 μg/ml Sufentanil combined with 0.15%Ropivacaine, group B was given 0.1 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15%Ropivacaine,group C was given 0.2 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15%Ropivacaine.The VAS scores at postoperative 8,12,24,48 h and at the first defecation in the each group were recorded,while the incidence of adverse reactions such as anal edema,pruritus,nausea,vomiting,and difficulty in breathing in each group were observed.Results The VAS scores of group A and group C at 12,24 and 48 h were lower than those in group B,with significant difference(P＜0.05).The VAS score at the first defecation of group C was lower than that of group A and group B,with significant difference (P＜0.01).The incidence rate of pruritus,nausea and vomiting in group B and group C was lower than that in group A,with significant difference(P＜0.05).Conclusion0.1 mg/ml or 0.2 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15%Ropivacaine is safe and effective for postoperative analgesia of hemorrhoid,and the incidence rate of itching and nausea and vomiting is lower than that of 0.5 ug/ml Sufentanil combined with 0.15%Ropivacaine.

[Key words]Nalbuphine;Hemorrhoids;Postoperative analgesia

[中图分类号]R657.1+8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（b）-0117-04

（收稿日期：2017-05-02 本文编辑：祁海文）