秦艳东 晏文芬 吴小兰 李敏晖 周国用

广东省佛山市南海区第三人民医院肾内科，广东佛山 528244

[摘要]目的 探讨持续性透析（MHD）患者矿物质和骨代谢紊乱与高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的关系。方法 选择2015年10月～2016年10月在我院血透室进行MHD的78例患者，测定其hs-CRP水平以及矿物质和骨代谢相关指标[血钙（Ca）、血磷（P）和甲状旁腺素（PTH）]，统计患者的透析充分性，采用多元线性回归分析hs-CRP水平与Ca、P和PTH的关系。结果78例患者中，24例达到了美国肾脏病患者生存质量指南（K/DNOQI）推荐的电解质标准，达标率为30.77%（24/78）。达标组与未达标组间的hs-CRP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。hs-CRP水平与血P水平成正相关，与血Ca和PTH水平无相关性。结论MHD患者矿物质和骨代谢紊乱与hs-CRP水平高度相关，血P为hs-CRP水平增高的危险因素。

[关键词]持续性透析；高敏C反应蛋白；慢性肾脏病；骨代谢紊乱

在我国，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病率已高达13.4%，其中尿毒症患者人群超过200万，且随着人口老龄化、环境污染等因素逐年增加[1]。尽管随着透析治疗相关研究的发展，目前尿毒症患者的年死亡率已得到控制，但多种透析相关疾病（如矿物质平衡紊乱、骨质疏松和心血管钙化等）的发病率在逐年增加，尿毒症患者的生活质量并未得到相应提高[2]。矿物质和骨代谢紊乱是常见的透析相关并发症，可以引起骨质疏松、心脑血管硬化、动脉血栓和钙异位沉着等一系列疾患，严重影响透析患者的生存率。有研究显示，持续性透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的矿物质和骨代谢紊乱可能与机体存在的微炎症状态（micro inflammatory state）有关[3]。高敏C反应蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）是最早发现的微炎症状态标志物之一，其与矿物质和骨代谢紊乱的关系尚不明确。为探究MHD患者矿物质和骨代谢紊乱与hs-CRP水平的关系，本研究进行横断面研究，现报道如下。

1.1一般资料

选取2015年10月～2016年10月在我院血透室进行MHD的78例患者，其中男性42例，女性36例；平均年龄（56.3±12.4）岁；平均病程（16.2±6.5）年；透析龄（43.5±21.8）个月；原发性肾病42例，糖尿病肾病24例，高血压肾病8例，其余4例。纳入标准：①规律透析患者（透析次数3～4次/周，每次透析时间4～4.5 h，血流量200～300 ml/min）；②低磷饮食，服用磷结合剂和骨化三醇胶丸（上海罗氏制药，国药准字J20150011，0.25 μg/粒）。排除标准：①原发性甲状旁腺疾病及其他骨骼疾病；②饮食和药物依从性差的患者；③存在急慢性感染等患者。本研究方案经我院医学伦理学委员会审核并与所有患者签订知情同意书。

1.2方法

测定所有患者的hs-CRP水平以及矿物质和骨代谢相关指标[血钙（Ca）、血磷（P）和甲状旁腺素（PTH）]，根据美国肾脏病患者生存质量指南（K/DNOQI）[4]推荐的电解质标准，统计患者的透析充分性，采用多元线性回归分析hs-CRP水平与Ca、P和PTH的关系。hs-CRP、Ca、P和PTH水平应用AU680自动生化分析仪（美国贝克曼）及相应试剂进行测定。

1.3统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，非正态分布数据经转换为正态分布后进行统计分析，采用多元线性回归分析相关性，检验均为双侧假设检验，α= 0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1患者矿物质和骨代谢相关指标达标情况分析

78例患者中，24例达到了K/DNOQI推荐的电解质标准，达标率为30.77%（24/78）（表1）。

表1 患者矿物质和骨代谢相关指标达标情况分析[n（%）]

2.2达标组与未达标组间hs-CRP和Ca、P、PTH水平的比较

达标组的hs-CRP和P、PTH水平显著低于未达标组，Ca水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 达标组与未达标组间Ca、P、PTH和hs-CRP水平的比较（±s）

2.3 hs-CRP与Ca、P和PTH水平的相关性分析

患者的hs-CRP水平成非正态分布，取其自然对数ln（hs-CRP）与各项指标进行多元线性回归，结果显示，血清中P的含量与hs-CRP水平成正相关（t=2.61，P＜0.05）（表3）。

表3 hs-CRP与Ca、P和PTH水平的相关性分析

尿毒症是C KD的必然结局，MHD是CKD治疗的最有效手段。然而，限于目前透析治疗的原理和技术手段，MHD患者会发生一系列透析相关并发症，矿物质和骨代谢紊乱就是最典型的并发症之一[5]。

透析不充分是发生矿物质和骨代谢紊乱的重要因素[6]。本研究结果显示，在纳入研究的78例持续透析患者中，Ca、P和PTH的总达标率仅为30.77%（24/ 78），其中P的达标率最低为46.15%（36/78），Ca的达标率最高为69.23%（54/78）。达标组的P、PTH、hs-CRP水平显著低于未达标组，Ca水平显著高于未达标组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

hs-CRP是机体在炎症性因素刺激（如病原体入侵、组织损伤或自身免疫反应等）时产生的急性相蛋白（acute phase protein，APP），可以反映机体的炎症反应水平，尤其是微炎症状态[7]。与常规表现的如血象升高、免疫反应和局部红肿热痛等宏观炎症状态不同，微炎症状态反映了细胞及分子层面的炎症反应（如炎性因子的活化、炎性通路的激活和血管表皮、心肌细胞等的慢性炎症）[8]。hs-CRP是最早发现的微炎症标志物之一，多项研究显示，高hs-CRP水平与持续透析患者的全因死亡率和心血管疾病相关死亡率高度相关[9-10]。MHD患者的微炎症状态表现为脂蛋白结构和功能的改变、血管内皮细胞的损伤以及抗氧化损伤的防御机制减少等，其中，动脉粥样硬化是全身微炎症状态和血管表皮细胞局部微炎症状态的典型代表，一系列危险因素刺激血管表皮细胞造成表皮细胞的微炎症，进而产生损伤，出现缺损，发生胆固醇的沉积，逐步形成血管壁的炎性反应，最终形成动脉粥样硬化[11]。

通过分析影响hs-CRP的相关危险因素，可以针对性地改善MHD患者的微炎症状态，有效提高患者的生活质量，降低患者的死亡率。多元线性回归分析显示，血清中P的含量与hs-CRP水平成正相关（t=2.61，P＜0.05），提示高血P是引起机体微炎症状态的一个危险因素。研究显示，P可以通过Cbfa-1/Runx2途径和钠依赖性磷酸转运蛋白促进血管平滑肌细胞的表型转化，还可以诱导血管平滑肌细胞的凋亡，引起血管钙化[12]。

作为hs-CRP的危险因素，将血清P水平控制在合理的范围内，可以有效改善微炎症状态。在严格的低P饮食的基础上，每日P元素摄入量仍可达到1000 mg，而每次透析量仅为800～900 mg，因此，每周3～4次透析无法将血P水平控制在K/DNOQI推荐的电解质标准[13]。降低血P的另一个重要途径是控制P的吸收。目前，磷吸附剂包括含铝制剂、含钙制剂（如碳酸钙）、吸附性高分子聚合物（如碳酸司维拉姆）以及碳酸镧等[14]。含铝制剂可以引起铝中毒，增加痴呆的发生概率现已停止使用；含钙制剂（如碳酸钙）是目前最常用的磷结合剂，单纯引起高钙血症，造成钙的异位沉着[15]；碳酸司维拉姆和碳酸镧的疗效较为可靠，副作用较低，但价格较高[16]。

综上所述，MHD患者矿物质和骨代谢紊乱与hs-CRP水平高度相关，血P为hs-CRP水平增高的危险因素。

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Relationship of mineral and bone disorder with hs-CRP in maintenance hemodialysis patients

QIN Yan-dong YAN Wen-fen WU Xiao-lan LI Min-huiZHOU Guo-yong
Department of Nephrology,the Third People′s Hospital of Nanhai District of Foshan City in Guangdong Province,Foshan 528244,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the relationship of mineral and bone disorder with high sensitivity C reactive protein(hs-CRP)in maintenance hemodialysis patients.Methods78 patients with maintenance hemodialysis from hemodialysis room in our hospital from October 2015 to October 2016 were selected,the level of calciumion (Ca),phosphorus(P) and parathyroid hormone were determined,the hemodialysis sufficiency were calculated.The relationship of level of Ca,P and PTH with hs-CRP were investigated by multiple linear regression analysis.ResultsIn 78 patients,24 cases reached K/DNOQI electrolyte standards,compliance rate was 30.77%(24/78).There was significant difference in hs-CRP level between the standard group and the substandard group (P＜0.05).The level of hs-CRP were positive correlated with P and did not correlate with level of Ca and PTH.ConclusionThere is a close correspondence between mineral am bone disorder and hs-CRP,the level of P is independently an increased risk for hs-CRP.

[Key words]Maintenance hemodialysis;High sensitivity C reactive protein;Chronic kidney disease;Bone disorder

[中图分类号]R459.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（a）-0057-03

（收稿日期：2017-03-15本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省佛山市医学类科技类攻关项目（2016AB 000852）