黄亿平 魏二佳

广东省揭阳市人民医院神经外科，广东揭阳 522000

[摘要]目的 探讨标准大骨瓣减压术和常规骨瓣开颅术在重症颅脑损伤（TBI）患者中的应用效果及对患者神经功能的影响。方法 选择我院2015年1月～2016年6月收治的60例重症TBI患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。对照组给予常规骨瓣开颅术治疗，观察组给予标准大骨瓣减压手术治疗。比较两组治疗效果。结果观察组预后良好率（50.0%）明显高于对照组（30.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；术前两组神经功能评分差异不显著，术后均较术前明显下降，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1、2个月时，观察组神经功能评分分别为（19.6±2.3）分、（11.6±1.2）分，均低于对照组的（29.7±2.9）分、（19.7±1.9）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率为6.67%明显低于对照组的23.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 标准大骨瓣减压术治疗重型TBI可降低并发症，提高治疗效果。

[关键词]标准大骨瓣减压术；常规骨瓣开颅术；颅脑损伤；神经功能

颅脑损伤（TBI）是由于外界暴力作用于头部所致的脑部损伤，导致血管内皮失去连接，发生脱落，伤者意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。TBI多发生于青壮年，伤情复杂严重，受伤后，功能障碍多[1-2]。近年来，随着交通发达，生产建设的发展，TBI发生率将逐年上升。重症TBI为各类外伤中最严重损伤，致残率和病死率较高，为临床救治重点、难点问题，临床治疗重症TBI多采用骨瓣开颅手术，但疗效欠佳[3-4]。本文对我院采用标准大骨瓣减压术和常规骨瓣开颅术治疗重症颅脑损伤患者中的应用效果报告如下。

1.1一般资料

选择我院2015年1月～2016年6月收治的60例重症TBI患者，随机分为观察组和对照组，各30例。观察组男21例，女9例；年龄21～33岁，平均（27.6± 2.5）岁；致伤原因：坠落伤9例，交通事故伤15例，钝器伤6例。对照组男23例，女7例；年龄23～35岁，平均（28.2±2.7）岁；致伤原因：坠落伤7例，交通事故伤18例，钝器伤5例。排除标准：手术禁忌患者；严重肝、肾、心功能脏器功能不全者；高血压患者；不同意参与本次研究者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组给予常规骨瓣开颅术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉，头部垫枕向健侧偏转35°～45°，依据其血肿位置选择颞顶或额顶，作一马蹄形状切口，切口为6 cm×8 cm，硬膜呈放射状剪开，将血肿清除，一并切除梗死坏死脑组织，行内外减压术。

1.2.2观察组 观察组给予标准大骨瓣减压手术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉，保持头部偏向健侧，角度为35°～45°，垫上枕头。按照病灶和血肿位置等选择合适骨瓣开颅手术，于颧弓上耳屏前1 cm处开始切口，耳廓上方向后侧延伸至顶骨正中线，并向前延伸到前额部的发际。采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，在顶部骨瓣旁沿顶骨的正中线开一约3 cm切口，骨窗尽量靠近颅中窝底部，剪开硬膜。清除坏死脑组织、血肿，减压窗12 cm×16 cm，选择人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合，硬膜下置入引流管，1～3 d后将其拔除。

1.3观察指标

①随访6个月，根据格拉斯哥预后（GOS）评分评价疗效。Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为植物生存状态或长时间昏迷；Ⅲ级为严重伤残，需要照顾；Ⅳ级为中度伤残，尚可自理；Ⅴ级为良好。Ⅳ级、Ⅴ级为预后良好。预后良好率=（Ⅳ级+Ⅴ级）/总例数×100%。②观察两组术后1、2个月的神经功能评分情况，采用GOS评分，级别越高，代表神经受损越严重。③比较两组并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者临床疗效的比较

观察组患者预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2两组患者神经功能的比较

术前两组神经功能评分差异不显著，术后均较术前明显下降，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1、2个月时，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者神经功能的比较（分，±s）

2.3两组并发症发生情况的比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

重症TBI是临床常见的一种危险性较大的外伤疾病，重症TBI通常伴有不同程度的复合伤，病情急、发展变化快，致残率、病死率较高。此外，重症TBI并发症发生率较高，易造成语言、认知和运动障碍，多数患者易丧失自理能力，加重社会和家庭经济压力及精神负担[5-6]。临床治疗重症TBI多选择常规骨瓣开颅行减压术，手术的目的是为了降低颅内高压，但由于术中对骨窗无法进行充分暴露，因此，只能完成局部减压，且术中容易病灶残留，导致脑缺血坏死，加重脑水肿程度，治疗效果不佳[7-8]。

常规骨瓣开颅手术骨窗位置主要包含颞顶瓣、额颞瓣和额瓣，在一定程度上导致手术减压效果受限，而标准大骨瓣减压手术于操作时能够充分暴露中、前颅窝与顶叶、颞叶、额叶等部位[9-10]。标准大骨瓣减压手术能够于颞叶底、脑干进行减压，可加速血液回流，促进患者机体微循环改善，从而减轻对患者脑部静脉压迫和减少损伤，从而降低患者颅内压[11-12]。

与常规骨瓣开颅手术比较，标准外伤大骨瓣主要具有以下优势[13-15]：①显露范围广，对术中出血的控制效果满意，在一定程度上降低了迟发性颅内血肿的发生率。②减压充分，降低了小骨瓣导致术后脑膨出而形成的脑切口疝的发生率。③术中视野开阔，有助于清晰分辨坏死的脑组织、血肿，挫裂伤区的病灶，清除较彻底。④骨窗位置低，减轻了对侧裂血管的压迫，患者侧裂区的血管静脉回流的障碍及供血状况进一步改善，降低了神经功能损伤程度。

本研究结果提示，观察组预后良好率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前两组神经功能评分差异不显著，术后均较术前明显下降，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1、2个月时，术后观察组各阶段神经功能评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，标准大骨瓣减压术可降低颅内压，而且能够改善神经功能，降低并发症发生率，保障术后安全。

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Efficacy of standard large trauma craniotomy and routine craniotomy in patients with severe craniocerebral injury and influence on neurological function

HUANG Yi-ping WEI Er-jia
Department of Neurosurgery,the People′s Hospital of Jieyang in Guangdong Province,Jieyang 522000,China

[Abstract]ObjectiveTo efficacy of standard large trauma craniotomy and routine craniotomy in patients with severe craniocerebral injury and influence on neurological function.Methods60 cases of severe TBI patients admitted to our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and divided into observation group and control group according to random number table,each with a total of 30 cases.The control group was treated with conventional craniotomy,while the observation group was treated with standard large decompressivecraniectomy.The therapeutic effects of the two groups were compared.ResultsThe rate of favorable prognosis in the observation group(50.0%)was higher than that in the control group(30.0%),the difference was significant(P＜0.05);the two groups preoperative neurological function score no significant difference after operation were significantly decreased,compared with the preoperative,the difference was statistically significant(P＜0.05);after 1 month and 2 months,the neurological function score in observation group[(19.6±2.3), (11.6±1.2)scores]were significantly lower than those in the control group[(29.7±2.9),(19.7±1.9)scores],comparison between groups,the difference was statistically significant(P＜0.05);The complication rate of the observation group was 6.67%,which was significantly lower than that of the control group(23.33%),the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe standard large bone flap decompression for the treatment of severe TBI has a more significant effect,not only can reduce intracranial pressure,but also can improve the neurological function,reduce the incidence of complications,to protect the safety of the operation.

[Key words]Standard large trauma craniotomy;Routine craniotomy;Craniocerebral injury;Neurological function

[中图分类号]R651.15

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（a）-0054-03

（收稿日期：2017-03-24本文编辑：马 越）