代亚宁1王 珍2▲郑其进3牛丽华1

1.广州中医药大学祈福医院JCI办公室，广东广州 511495；2.广州中医药大学祈福医院科教办，广东广州 511495；3.广州中医药大学祈福医院院长办公室，广东广州 511495

[摘要]按照JCI标准，医院领导层需建立一个全院伦理管理框架，确保全院在符合法律法规、业务、财务、道德及法律规范的情况下提供医疗服务，同时保护患者及维护其权利。伦理框架主要处理医院运营、业务以及临床服务中的伦理问题。医院按照JCI标准进行伦理管理，并充分发挥伦理委员会的作用，有助于提高医院管理的整体水平，解决医疗工作中的伦理难题，缓解日益紧张的医患关系。

[关键词]JCI标准；伦理管理框架；伦理委员会

将医学伦理学与医院管理学结合起来，深入到医疗工作实践中，是21世纪社会发展对医院管理赋予的新任务。随着我国卫生体制进一步深化改革，医疗市场的不断扩大，医院管理扮演着越来越重要的角色。为了提高医院管理水平，不仅需要建立健全的规章制度，实施依法治院，还要充分发挥医学伦理在医院管理中的重要作用[1-2]。而JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院质量的权威评审机构，代表了医院服务和医院管理的较高水平，通过JCI认证是我国医疗机构走向国际医疗市场的通行证[3-4]。在目前全球国际化迅速扩张的形势下，如何切实地将JCI评审标准融会贯通地运用在目前医院伦理管理中是值得我们深入研究的重大课题。

医院伦理管理是指依据医学伦理原则，指导医院管理的思想和行为，调节医院管理活动中人们之间的利益关系，保证医院管理顺利进行的行为规范总和，是管理者把握管理活动的一种实践精神，是关于医院管理活动中管理道德的一门学科[5]。在医疗、教学、科研、管理等的诸多领域中，利用医学伦理学尊重、不伤害、有利及公平等的原则来实施医院以人为本的伦理管理。

JCI标准要求医院领导层建立医院伦理管理框架[6-7]，该框架必须被应用到医院的业务和临床活动中，医院领导要成为带头遵守伦理道德行为规范的楷模，并制定相应的符合伦理管理框架的道德规范，医院应在该框架内进行运营，包括公布所有权以及任何利益冲突；如实向患者介绍其服务；为患者的信息保密；提供明确的入院、转院和出院制度；准确提供服务的账单并且保证支付安排不会损害患者的治疗；鼓励监控指标的报告要透明；建立一个机制，医务人员和其它员工可以通过该机制报告临床错误和提出伦理问题时免受惩罚，包括破坏性员工行为；支持建立允许员工自由讨论伦理问题而不用担心会受到惩罚的环境；为出现的伦理冲突提供及时有效的解决方案；保证招聘时不会出现歧视性行为，在国家监管和符合当地文化的条件下提供医疗服务；为患者提供统一的医疗服务。

3.1 JCI的核心理念

JCI的核心理念是“以患者为中心”，医院通过参加JCI评审，建立系统的伦理管理能力；构建良好的文化框架；畅通各部门间的沟通交流。在具体的流程上，做好“以人为本，保护患者的权益”，并保持着持续质量改进的动力[8-9]。同时，JCI的全球性又为参评医院提供了全球交流平台，有利于国际课题的申报、开展、结题及成果发表[10]。

3.2 JCI标准的指导意义

JCI标准指导下良好的伦理管理能落实患者知情同意和医学人文渗透，成为协调医患关系的润滑剂，有助于缓解日益紧张的医患关系。将JCI标准和国家法律法规作为医院日常伦理工作的定量目标和监管依据，有助于解决医疗工作中的伦理难题，提高医院伦理发展的整体水平。

我国对医院医学伦理委员会尚无全面、明确的管理指引，故我院之前的伦理委员会工作仅限于涉及人体科研伦理、临床工作伦理审核。我院通过参与JCI评审，使伦理工作建设的范围和重要性都有所提高。第1次将医院伦理学管理框架提升到院级层面，建立了一个全院伦理管理框架，该框架包括商业伦理、财务伦理、临床伦理及员工伦理，将医院伦理工作和伦理委员会建设提升到了异常重要的位置，也充分体现了在当今医疗模式下医院对人文关怀、患者及家属权益保护的重视程度。

4.1商业伦理

商业伦理是企业经营本身的伦理。商业伦理包括规范企业业主与员工之间的伦理原则，使劳资关系合谐，利于经营发展；规范企业与社会责任间的伦理原则。医疗行业不同于其他企业，一方面，医疗服务具有非商品性的特征，医疗服务行业为公益性和福利性社会事业；另一方面，在市场经济条件下，医院在向患者提供医疗服务的过程中是有成本的（包括物资消耗和人员成本等），医院要持续地向社会提供医疗服务，就要收回成本。同时，医院需要不断地提高诊疗水平，才能赢利，以用来改善诊疗设备、技术手段和用于人才培养。因此，医院的运营要同时考虑公益性和营利性[11]。我院在商业伦理管理中重点关注的是以下几个问题：①在医疗活动中，管理者考虑成本运营以利用有限的资源来提供高质量医疗服务，跟踪、运用国内外最新的医疗技术成果，持续不断地改进医疗质量；②向患者公开医院所有权和经营形式；③公示医院的服务宗旨和服务范围；④明确公布由医院合作单位完成的检验项目和治疗项目，并公布合作单位的所有权及与我院的利益关系；⑤提供明确的入院、转科、转院、出院、随访等政策；⑥向社区提供社区服务；⑦员工招聘与录用按照规范和程序招聘、录用人员，确保在聘用中不存在歧视，保证符合国家相关法律法规中的用人制度和条例，保证各专业人员的结构比例及任职资格、经验、能力等整体素质达到岗位资格及职责要求，进而确保最大限度地满足患者的需要；⑧按照国家规定及JCI标准合理的处理医疗垃圾以防止污染环境。

4.2财务伦理

财务伦理指在一定的社会经济基础和道德环境下，企业在进行财务活动和处理财务关系时参照的伦理规则和道德规范的总和。作为医院的管理者，应在加强医院质量和经济管理的同时，关注医院的品牌效应，加强以患者满意度、忠诚度，医院知名度和美誉度为中心的医院品牌建设，构筑诚信伦理道德体系，才能创造优势，增强核心竞争力，使医院在市场竞争中立于不败之地。医院经营的最终目标不是追求利润最大化，而是强调医院的医疗服务经营和资本运营活动，即如何充分有效地利用自身资源，降低成本，发挥专科优势，让医疗质量、成本配比达到最佳[12]。

我院在财务伦理管理中重点关注的是以下几个问题：①使用合理的标准来决定员工的工资，对员工采取有效的财务激励措施，将成本核算结果作为医院管理和科室考核的依据，但不作为确定科室奖金或绩效工资总量的依据。科室奖金或绩效工资总量根据工作量、工作质量、技术要素、经济管理、社会责任等多种要素确定。建立起临床、护理、医技三类不同的绩效奖金核算体系和医院成本控制制度，将社会效益和患者利益相结合。②倡导诚信守信的医院运营理念，按政府的物价政策实行收费，各诊疗项目明码标价，采取价格公示制度。向患者公开医院服务项目、药品及其价格，收费符合实际服务；为每位患者提供医疗服务费用的查询服务；为每位患者提供医疗服务费用的准确账单，患者如对账单有异议，可找护士核对或向客服中心投诉。③合理有效地利用患者的经济资源，保证付款安排不会影响医疗服务；患者及家属要求继续治疗但又无力继续支付后续医疗费用时，有相应的流程以保证患者的连续治疗等。

4.3临床伦理

临床伦理旨在通过鉴定、分析和解决临床医学实践中出现的伦理学问题，从而改进医疗服务，保护患者的生命和利益。

我院在参加JCI评审之前，员工不能充分认识和维护患者的权利，在临床工作中只注重同意，对知情重视不够；在操作时只注重技术操作，不善于与患者交流；员工也不清楚如何有效保护患者隐私。在运用JCI标准后，员工能够充分维护和尊重患者的权利与尊严，保护患者的隐私。按照JCI标准的要求，医院建议了相应的流程，支持患者和家属在接受医疗服务期间的以下权利：隐私保护权、财物保护权、人身保护权、医疗活动参与权、知情权、拒绝或终止治疗权、疼痛管理权、临终关怀权、申诉权、价值观和信仰受到尊重的权利、器官捐献权等，并培训员工如何维护患者权利[6-7]。

在引入JCI实践中，我院患者通过宣传牌、宣传单及医护人员的讲解知道其权利，根据自已的意愿参与医疗决策。我院在尊重并维护患者权利的同时，也要考虑到可能出现的伦理道德难题，对于如下问题，我院在政策中都给予了详细的工作指引。①拒绝或终止治疗：虽然患者及家属有该项权利，但是当他们要求终止治疗、撤消对患者的生命支持后，我院会对他们放弃治疗的原因进行分析，并告知该决定会引起的后果及可以使用的医疗替代方案，如果患方坚持该决定，科室也需通过医务部、伦理委员会审核后才能执行。②患者、家属、医护人员之间对于治疗（包括放弃治疗）决定不一致的时候，以尊重患者的决定为前提（若患者没有民事行为能力，首先要考虑患者近亲属的意见）；当医务人员之间对于治疗决定不一致的时候，组织病例讨论，并报医务部，必要时请院外专家参与。涉及伦理问题时同时上报医院伦理委员会，由医务部和伦理委员会审核讨论处理。③对本院医疗活动中涉及人体的科研、临床调查或临床试验，方案以最大限度地保障受试者权益、安全和健康为首要原则，由负责临床试验的医疗机构和实施者共同设计制定，报伦理委员会审核[13]。④致残手术由计划执行科室主管医生或科室主任向医务部申请经医务部审核同意后，交由伦理委员会审核。⑤器官/组织捐献：医师保持客观、中立，详实交待相关事宜，让患者及家属完全在自愿态度下捐献器官/组织，我院对器官/组织获取流程进行监督，确保该流程符合地区的法律法规、宗教、文化价值观及伦理道德规范。⑥其他：二、三类医疗技术的伦理审核等。医院对于员工的执行情况进行监督指导，使其处于良好的执行状态。

4.4医德医风伦理

我院伦理委员会制定了《员工医德伦理规范》，组织全体员工学习并遵照执行，在该规范的指引下，全体员工尊重生命、尊重患者、遵纪守法、忠于职守、终身学习、团结协作、廉洁自律。避免任何非薪酬范围以外的有价报酬，不违规参与医疗广告宣传、药品医疗器械促销及学术推广等。

我院也构建了一个自由的讨论伦理问题的文化氛围，采用专用电子邮箱、匿名实体邮箱、伦理专线等方式鼓励大家反馈工作中遇到的员工违反伦理的行为及道德冲突等（如：破坏性行为），如发现员工有违反本规范时，医院会及时有效地解决出现的伦理问题，并对该员工进行约谈教育，对屡教屡犯的员工视情节轻重给予批评教育。上报的员工会受到伦理委员会的保护，不必担心因此受到惩罚或打击报复。通过这种形式逐步使伦理文化深入人心，员工违反伦理道德的行为也明显减少了。

在JCI伦理框架的指引下，我们医院伦理委员会的工作范围大大扩展。

我院在成立伦理委员会后，逐步完善日常的工作流程和管理制度，包括伦理委员会工作制度及职责、医院解决临床伦理问题的指引、临终前终止治疗、涉及人体的科研项目、致残手术、器官捐赠、捐献遗体等的相关政策及审核流程[14-15]。

我院根据制定的工作流程和管理制度实施有效的伦理管理，医院员工在工作中遇到有关医德伦理方面问题或困惑需要医院伦理委员会支持时，伦理委员会会按医院有关的政策给出审核意见。如遇到没有政策指引和复杂的伦理问题，伦理委员会应报告医院伦理委员会主任，主任召开临时会议，得出处理意见后指引一线人员执行，并做好记录和跟踪处理结果。值得注意的一点是，应避免有明显利益关系的委员参与，以免影响审查的客观性，当不能完全避免时，该委员应将与利益冲突有关的经济及其他利益公开，并在讨论有关问题时主动回避。

各相关职能部门对全院的伦理事件进行监督，发现问题、分析原因、进行改进，并将改进方案公布。

建立有效的院外伦理交流制度，使各个委员相互借鉴经验，有更多的学习机会和成长空间，从而提高了伦理委员会委员的综合素质，保证了伦理工作的审查质量，逐步形成了良好的伦理审核环境，提高了医院的伦理管理。为了提高全院员工的伦理意识，我院通过专家讲座、文件共享等形式对全体员工进行伦理培训，明确列明伦理委员会及其代表可以全天候为大家提供支持和帮助，并公布联系方式，让伦理委员会的工作充分融入到临床工作中去。

目前，在提供安全和高质量的医疗服务方面医院还面临众多挑战。同时，随着医疗技术进步，资金限制和期望不断提高，伦理困境和争议愈发常见。通过引人JCI标准，制定促进医院伦理工作发展和决策的伦理框架，在面对医疗服务中的道德困境时，该框架就可为医院员工、患者、家属及供应商等提供支持，可逐步解决目前医院工作中存在的违背伦理原则的问题。

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Hospital ethic management based on JCI evaluation criteria

DAI Ya-ning1WANG Zhen2▲ZHENG Qi-jin3NIU Li-hua1
1.JCI Office,Clifford Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine in Guangdong Province,Guangzhou 511495,China;2.Science and Education Office,Clifford Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine in Guangdong Province,Guangzhou 511495,China;3.President′s Office,Clifford Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine in Guangdong Province,Guangzhou 511495,China

[Abstract]According to JCI standards,hospital leadership need to establish a framework for ethical management to ensure that patient care is provided within business,financial,ethical,and legal norms and protects patients and their rights. Ethical framework mainly deals with ethical issues in hospital operations,business and clinical services.Hssospital ethics management should be carried out according to JCI standards and needs the help of the hospital Ethics Committee and it helps to improve the overall level of hospital management and solve ethical problems in medical work,and ease the increasingly tense doctor-patient relationship.

[Key words]JCI Standers;Framework for ethical management;Ethics Committee

[中图分类号]R197.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（a）-0152-04

（收稿日期：2017-04-13本文编辑：许俊琴）

[基金项目]广东省广州市医学会医学伦理专业委员会立项课题

▲通讯作者