姜钦勇 陈 琳 徐勇民 郑艳萍

南昌市第三医院麻醉科，江西南昌 330009

[摘要]目的 探讨地氟醚对乳腺癌患者术中顺式阿曲库铵肌松效应的影响，为临床治疗乳腺癌疾病寻求有效的方法。方法 选取我院2016年5月～2017年1月收治的40例ASA 1～2级乳腺癌拟择期行乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术患者作为研究对象，随机分为地氟醚组和七氟醚组，各20例。地氟醚组吸入地氟醚及N2O（100～150 ml/ min）、O2（200～250 ml/min），ET O23.99～4.39 kPa，30 min时一次静脉注射阿曲库铵0.6 mg/kg（2 ED95）。七氟醚组麻醉诱导后经上肢静脉注射0.15 mg/kg顺式阿曲库铵，比较两组的肌松效应。结果 两组的起效时间、插管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。地氟醚组的无反应时间、阻滞维持时间、Tadb 25%恢复时间、T1 75%恢复时间、TOF 70%恢复时间、恢复指数显著长于七氟醚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组诱导前的平均动脉压、血氧饱和度、心率水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组诱导后的平均动脉压、血氧饱和度、心率水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 地氟醚可延长顺式阿曲库铵肌松的恢复时间，麻醉时间越长，顺式阿曲库铵药量使用越低，提示地氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应有增强作用，值得临床推广和完善。

[关键词]地氟醚；七氟醚；顺式阿曲库铵；肌松效应；乳腺癌

乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤[1-4]，研究显示，其临床症状主要为乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、腋窝淋巴结肿等[5-8]。随着乳腺治疗理念与技术的不断更新，外科手术的临床治疗率也逐渐提升，这与术前化疗、麻醉等措施的正确实施是分不开的。在麻醉维持过程中，地氟醚计量的不同，产生的血管扩张、心率增快的程度也不同，往往会出现高血压等不良反应。顺式阿曲库铵属于中时效神经肌肉阻滞剂，一般在长时间（＞90 min）的手术后，利用顺式阿曲库铵，通过不同的拮抗方式，可明显缓解肌松残余的情况。国内外对地氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响报道并不多见。本研究以七氟醚为对照，比较地氟醚、七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响，同时对术中各个药物的使用剂量进行明确掌握，避免神经肌肉阻滞程度过深，影响患者术后恢复。

1.1一般资料

选取我院2016年5月～2017年1月收治的40例ASA 1～2级乳腺癌拟择期行乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术的患者作为研究对象，手术时间预期＜2 h，排除手术时间＞2 h或术中追加肌松药的患者。所有患者术前检查结果显示心、肾等功能正常，不存在肌肉系统、严重贫血等不良反应，未使用影响神经肌肉功能的药物。将入选患者随机分为七氟醚组和地氟醚组，各20例。七氟醚组中，年龄23～45岁，平均（34.5± 6.8）岁；平均体重56.5 kg。地氟醚组中，年龄25～46岁，平均（34.6±7.1）岁；平均体重57.5 kg。两组的年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 地氟醚组吸入地氟醚（上海玉瑞生物科技药业有限公司，批号 4474490）及N2O（100～150 ml/min）、O2（200～250 ml/min），ET O23.99～4.39 kPa，30 min时一次静脉注射阿曲库铵0.6 mg/kg（2 ED95）。七氟醚组麻醉诱导后所有患者经上肢静脉注0.15 mg/kg顺式阿曲库铵，

1.2.2术中维持 地氟醚或七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批号20120405）持续吸入（1.2 MAC），复合瑞芬太尼（湖北葛店人福药业有限责任公司，批号O404） 0.1～0.2 μg/（kg·min）静泵。术毕前追加1 μg/kg的芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号2130303）。手术结束时，停止吸入地氟醚、七氟醚，待患者完全恢复（即TOFR＞0.7，潮气量＞400 ml，且能呼之睁眼并持续抬头＞5 s）即可常规吸痰，并拔除气管导管。

1.3观察指标

记录两组注入顺式硫酸阿曲库铵后的阻滞维持时间、T125%恢复时间、T175%恢复时间、恢复指数、TOF 70%恢复时间及术中血压、心率、心电图的变化。肌松效应测定可以通过加速度肌松仪（TOF-GUARD）监测拇内收肌，程序校准后给予间隔15 s的四个成串刺激（TOF），反应指标包括T1、TOF；观察患者血压、心率、心电图等指标的变化情况。将插管前的顺式阿曲库按起效时间测定结果当作对照组，利用Jose公式对地氟醚环路内注入量进行运算，IHRp的Jose公式为118.1-0.57×年龄，＞45岁的正常范围为±18%，＜45岁的正常范围为±14%。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组顺式阿曲磺酸库铵肌松效应的比较

两组的起效时间、插管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。地氟醚组的无反应时间、阻滞维持时间、T125%恢复时间、T175%恢复时间、TOF 70%恢复时间、恢复指数显著长于七氟醚组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组顺式阿曲磺酸库铵肌松效应的比较（min，±s）

 

与七氟醚组比较，*P＜0.05

2.2两组不同时间点平均动脉压、血氧饱和度、心率的比较

两组诱导前的平均动脉压、血氧饱和度、心率水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组诱导后的平均动脉压、血氧饱和度、心率水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组不同时间点平均动脉压、血氧饱和度、心率的比较（±s）

 

与七氟醚组诱导后比较，*P＜0.05

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，当前对此疾病的病因研究并不完全清楚，为了保证治疗效果，建议乳腺癌患者做到早期发现、早期诊断。化疗、手术治疗是一种常见的治疗方法，可显著提高患者的生活质量，但是前提麻醉效果理想可为患者的手术争取更多有利的时机[9]。

地氟醚最低肺泡有效浓度受年龄因素影响较大，会随着其增长而降低，一般成人的MAC为6.00%～7.25%，也会受到刺激方式影响。单独吸入4%～11%的计量，可实现全身麻醉诱导，但常会对呼吸系统产生刺激，继而使患者出现咳嗽、喉痉挛等不良反应，提示呼吸系统抑制作用呈现剂量依赖性。在应用过程中为了降低刺激作用，缓解症状，会结合使用芬太尼药物。单独吸入地氟醚的浓度必须要＞2.5～8.5%，才能达到手术麻醉要求，同时在吸入50%N2O/O2混合气体进行镇痛的同时使患者达到麻醉手术安静状态。

顺式阿曲库铵的效价是阿曲库铵的3倍，且ED95为0.04 mg/kg。顺式阿曲库铵的剂量可以影响其起效、临床作用时间。顺式阿曲库铵较阿曲库铵更具有无组胺释放作用的特征，静脉注射2～8倍ED95剂量，并不会对患者血流动力学产生反应或不良反应[10-12]。

七氟醚直接作用于神经肌肉接头突触后膜、肌膜，对钠、钾离子的通道进行改变，提高终板电位阙值，降低后膜极化作用，继而提高肌松药物的功效。目前，对于七氟醚增强顺式阿曲库铰肌松效应的作用机制尚不明确，这与抑制中枢神经系统，降低接头后膜对去极化的敏感性；作用于受体和接头后膜以外的肌纤维膜；减少受体离子通道开放时间，影响神经肌肉兴奋的传递等因素有关。

吸入地氟醚等药物后，对于阿曲库铵等中时效竞争性肌松药会产生较弱的增强效果，肌松药药量会降低25%左右。且吸入地氟醚等药物后对非竞争性肌松药有着相对较弱的相互作用[13-15]。

本研究结果显示，吸入麻醉剂尤其是地氟醚麻醉剂，会延长顺式阿曲库铵的功效，可延长TOF比值恢复到50%的时间，在持续时间、恢复指数等方面与对照组无明显差异（P＞0.05）；另外，地氟醚麻醉剂能够降低顺式阿曲库铵的ED95，继而延长其恢复指数等。顺式阿曲库铵的肌松效应，是新斯的明拮抗，属于非去极化肌松药。地氟醚较七氟醚能明显增强顺式阿曲库铵的神经肌肉阻滞效应，并可延长其作用时间和恢复时间；两组诱导前的平均动脉压、血氧饱和度、心率水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组诱导后的平均动脉压、血氧饱和度、心率水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

地氟醚环路内注入低流量紧闭循环式麻醉，环路内注入地氟醚肺泡内麻醉药浓度上升到50%的时间是（3.9±2.4）min，最低肺泡有效浓度为0.9～1.0 mg/kg，与国内外相关研究结果一致。本研究中，地氟醚吸入30 min、肺泡浓度为（7.2±0.7）%时，未发现肌松反应，推测与浓度吸入不够、时间短有着一定关系。另外，本研究结果显示，地氟醚可显著延长阿曲库按肌松恢复时间，同时随麻醉时间的增加，阿曲库按药量可降低一半，提示地氟醚可明显延长肌松效应，继而降低药物积蓄等方面的影响。

综上所述，吸入地氟醚麻醉剂能够明显增加顺式阿曲库铵的肌松效应，延长其肌松恢复时间，增加持续麻醉时间，还能够显著降低顺式阿曲库铵的50%的药量，提示吸入地氟醚麻醉剂药物可以延长顺式阿曲库铵肌松药性。

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Influence of Desflurane on the muscle relaxation effect of Cisatracurium in patients with breast cancers

JIANG Qin-yong CHEN Lin XU Yong-min ZHENG Yan-ping
Department of Anesthesiology,the Third Hospital of Nanchang City in Jiangxi Province,Nanchang 330009,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the influence of Desflurane on the muscle relaxation effect of cisatracurium in patients with breast cancer so as to seek effective methods for clinical treatment of breast cancer patients.MethodsAltogether 40 ASA 1 or ASA 2 breast cancer patients undergoing simple mastectomy plus sentinel lymph node biopsy in our hospital from May 2016 to January 2017 were selected and randomly divided into the Desflurane group and the Sevoflurane group,20 cases in each group.The Desflurane group was inhaled with Desflurane.N2O(100-150 ml/min),O2(200-250 ml/min),ET O2(3.99-4.39 kPa)and intravenously injected with 0 6 mg/kg Atracurium(2 ED95)at 30 min.The Sevoflurane group was intravenously injected with 0.15 mg/kg Cisatracurium via upper extremity after anesthesia induction.The muscle relaxation effect of the two groups were compared.ResultsThere was no significant difference between the two groups in onset time and intubation time(P＞0.05).The time of no reaction,maintain time of block,T1 25%recovery time, T175%recovery time,TOF 70%recovery time and recovery index of the Desflurane group was longer than that of the Sevoflurane group,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference in the mean arterial blood pressure,oxygen saturation and heart rate at pre-induction between the two group (P＞0.05).While,There was significant difference in the mean arterial blood pressure,oxygen saturation and heart rate at post-induction between the two group (P＜0.05).ConclusionDesflurane can prolong the recovery time of the muscle relaxation effect of Cisatracurium,the anesthesia time is longer,the cisatracurium dosage use is lower,which indicates the enhanced role of Desflurane on muscle relaxation effect of Cisatracurium,and it is worthy of clinical promotion and perfection.

[Key words]Desflurane;Sevoflurane;Cisatracurium;Muscle relaxant effect;Breast cancer

[中图分类号]R737.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（a）-0127-04

（收稿日期：2017-03-22本文编辑：祁海文）

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20177039）

[作者简介]姜钦勇（1980-），男，本科，主治医师，研究方向：麻醉学