张孝华1李喜荣2

1.广州中医药大学附属茂名市中医院手术麻醉科，广东茂名 525000；2.广州中医药大学附属茂名市中医院检验科，广东茂名 525000

[摘要]目的比较瑞芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）与舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外腔自控镇痛（PCEA）在产科无痛分娩中的有效性和安全性。方法选择2013年1月～2014年12月本院产科足月妊娠的适于阴道分娩、接受分娩镇痛的头位单胎健康初产妇246例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为PCIA组与PCEA组，每组123例。待产妇宫口开至4 cm时，PCIA组静脉推注瑞芬太尼，负荷剂量为0.02 μg/kg，维持剂量为0.04 μg/（kg·min），自控镇痛（PCA）剂量为0.4 μg/kg，镇痛泵锁定时间为3 min。PCEA组产妇通过硬膜外导管泵入0.4 μg/ml舒芬太尼+0.1%罗哌卡因，负荷剂量和维持剂量均为5～6 ml/h，PCA剂量为6 ml，镇痛泵锁定时间为30 min。宫口开全即停药，等胎儿娩出后进行会阴切口缝合时可继续给药镇痛。观察并比较两组产妇镇痛前（T0），镇痛后1、2、3 h（T1、T2、T3）视觉模拟评分（VAS）并记录两组产妇产程时间、分娩方式、新生儿Apgar评分及不良反应情况。结果T1、T2、T3时，PCEA组VAS评分明显低于PCIA组（P<0.05），两组产妇顺产率、总产程、第一、二及三产程时间、产钳助产率、转剖宫产率、催产素使用率、新生儿Apgar评分，以及呕吐及皮肤瘙痒等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；PCIA组产妇头晕发生率显著高于PCEA组，下肢麻木发生率显著低于PCEA组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论瑞芬太尼PCIA镇痛效果不及舒芬太尼联合罗哌卡因PCEA，但是操作容易、创伤较小、起效快速，尤其是当产妇麻醉体位配合不理想、有椎管内阻滞禁忌证或恐惧椎管内穿刺等，在加强产妇和胎儿的监护下，能有效、安全地应用于无痛分娩，值得临床推广应用。

[关键词]瑞芬太尼；舒芬太尼；罗哌卡因；无痛分娩

分娩期疼痛可引起一系列生理应激反应，并引发或加重围生期并发症，在临床上采用无痛分娩，可以有效控制分娩疼痛，减少围生期并发症，降低剖宫产率。舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛（PCEA）是目前临床上最常用的无痛分娩方法[1]。但如果产妇麻醉体位配合不理想、有椎管内阻滞禁忌证或者恐惧椎管内穿刺等，则可以选择瑞芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）。瑞芬太尼是阿片μ受体激动剂，其镇痛效果好并且起效迅速，作用时间短，长时间应用体内无蓄积，是目前PCIA的理想用药。本研究观察了PCIA用于无痛分娩的安全性及有效性，并且与PCEA进行了比较，取得了很好的临床效果，值得推广应用，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年12月本院产科足月妊娠的适于阴道分娩、接受无痛分娩的头位单胎健康初产妇246例，排除标准：①伴有严重心、肺、肝、肾、血液系统等基础性疾病；②长期酗酒或服用阿片类药物者；③瑞芬太尼禁忌证；④合并脊柱畸形及椎管内阻滞禁忌证者。ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为PCIA组与PCEA组，每组123例。年龄19～40岁，平均（29.3±3.4）岁；体重51.1～81.4 kg，平均（65.3±8.7）kg；孕龄37～41周，平均（39.5±1.2）周。两组产妇年龄、孕龄及体重等基本临床资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准实施，并与受试产妇签署了知情同意书。

1.2 方法

两组产妇待宫口开至4 cm左右时进入产房，心电监护仪监测产妇生命体征、观察子宫的收缩情况以及胎心音。鼻导管吸氧，3 L/min，开放静脉。PCIA组先静脉注射瑞芬太尼负荷剂量0.02 μg/kg，维持剂量0.04 μg/（kg·min），自控镇痛（PCA）剂量0.4 μg/kg，镇痛泵锁定时间3 min。PCEA组产妇在腰3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后见脑脊液流出注入舒芬太尼10 μg，然后在硬膜外腔置入硬膜外导管，泵液为0.4 μg/ml舒芬太尼+0.1%罗哌卡因，负荷剂量和维持剂量均为5～6 ml/h，PCA剂量为6 ml，镇痛泵锁定时间为30 min。宫口开全即停药，等胎儿娩出后进行会阴切口缝合时可继续给药镇痛。所有产妇由麻醉医师全程严格监护。产妇在接受无痛分娩前均先学习自控镇痛泵的使用。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛情况 观察并且记录两组产妇镇痛前（T0），镇痛后1、2、3 h（T1、T2、T3）视觉模拟评分（VAS）。0分为不痛，1～2分为良好，3～4分为基本满意，5～9分为差，10分为剧痛[2]，并记录产妇镇痛起效时间。

1.3.2 其他指标 观察并记录两组产妇的分娩方式、产程、催产素使用、新生儿 Apgar评分及不良反应情况。产程分为总产程、第一、第二及第三产程。新生儿 Apgar评分标准是对新生儿皮肤的颜色、呼吸、心率、运动、肌张力及反射等体征进行评分，其中7～10分为正常，4～<7分为轻度窒息，<4分为重度窒息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料的表示采用均数±标准差（±s），两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，多组间均数比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，相关分析采用Pearson相关分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组产妇VAS疼痛情况的比较

T1、T2、T3时，PCEA组 VAS评分显著低于PCIA组，但镇痛起效时间PCIA组明显短于PCEA组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组产妇镇痛起效时间及VAS疼痛评分的比较（±s）

 

与同组T0比较，★P<0.05；与PCIA组比较，☆P<0.05

2.2 两组产妇产程及新生儿Apgar评分的比较

两组产妇总产程、第一、二、三产程时间及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表 2）。

表2 两组产妇产程及新生儿Apgar评分的比较（±s）

2.3 两组产妇顺产率及分娩方式的比较

两组产妇顺产率及分娩方式比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组产妇顺产率及分娩方式的比较[n（%）]

2.4 两组产妇分娩镇痛后不良反应发生率及催产素使用率的比较

两组产妇分娩镇痛后皮肤瘙痒、呕吐等不良反应发生率及催产素使用率比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；PCIA组产妇头晕发生率高于PCEA组，下肢麻木发生率低于PCEA组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 4）。

表4 两组产妇分娩镇痛后不良反应发生率及催产素使用率的比较[n（%）]

 

与PCEA组比较，★P<0.05

产痛可导致产程延长，增加产妇的能量消耗，引起胎儿宫内窘迫，严重威胁母婴生命安全[3]。采用无痛分娩具有较多优点，其不但能减轻产妇的痛苦，还可以协调子宫的收缩，避免子宫胎盘血流量的减少，改善胎儿的氧气状态，避免胎儿缺氧，降低在分娩时对产妇心血管的负荷，减少产妇对分娩的恐惧，避免了产妇在产程中出现乏力、昏迷等状况，降低剖宫产率[4]。所以分娩镇痛的麻醉药物选择原则是镇痛效果好，对母婴影响小，易于给药，起效快，不影响宫缩、产力、产程，产妇能在清醒状态下进行分娩，必要时可满足手术的需要[5-6]。局部麻醉药物和阿片类药物配伍是分娩镇痛常用的配伍方案[7]，以往无痛分娩常采用舒芬太尼联合罗哌卡因的PCEA方式[8]，PCEA方式用于分娩镇痛的有效性已被广泛证实[9]，此镇痛方式使用时间较长，技术成熟，镇痛效果被认可，但其产妇常出现下肢麻木及穿刺点疼痛等不良反应，还可能产生腰痛，因而使产妇恐惧椎管内穿刺或者存在椎管内阻滞禁忌证、麻醉体位配合不理想等情况影响了PCEA在临床上的应用[10-11]，近年来，瑞芬太尼PCIA作为无痛分娩的有效补充方式已成为研究的热点。瑞芬太尼是阿片μ受体激动剂，主要特点是强效镇痛、起效迅速、作用时间短、消除快。主要通过血浆和组织中非特异性胆碱酯酶水解代谢，不依赖肝肾功能，有效的生物半衰期为3～10 min，与给药剂量和持续给药时间无关，持续使用或重复使用不产生蓄积现象[12]。本研究PCIA镇痛起效时间为（1.0±0.1）min，PCEA为（15.9±1.8）min，两组差异有统计学意义（P<0.05），当产程迅速进展时，特别是宫口开至7 cm左右时，麻醉医师可以优先选择PCIA镇痛。根据报道，瑞芬太尼低背景剂量输注有比较稳定的分娩镇痛效果，并且可以减少PCA的次数[13]。本研究虽然显示PCIA组产妇疼痛缓解的程度低于PCEA组，但是仍然感觉疼痛显著减轻，与余怡冰等[14]研究基本一致。整个产程产妇都可以忍受疼痛，这可能是阿片类药物引起的镇静及欣快效应，使其对疼痛的耐受程度升高。Volmanen等[15]研究也认为，虽然PCIA镇痛组产妇VAS评分显著高于PCEA镇痛组，但是两组产妇对疼痛缓解程度的评分比较，差异无统计学意义。本研究两组产妇PCIA组头晕发生率（20.3%）显著高于PCEA组（1.6%）。虽然产妇感觉到头晕，有困倦感，但这种困倦感却让产妇感觉舒适[14]，与之前的研究结果相似[16]，这也可能与静脉给药方便快捷且无需硬膜外穿刺有关。研究显示，PCEA分娩镇痛效果要优于瑞芬太尼PCIA，并且持续时间更长。而瑞芬太尼VAS评分2 h后逐渐恢复到给药前水平，这可能与瑞芬太尼的耐受有关，该情况可通过适当地增加瑞芬太尼的剂量来增强镇痛效果[12]。以往研究结果表明新生儿出生Apgar评分降低与分娩镇痛方式没有关系[17]，Kan等[18]研究也证明，虽然瑞芬太尼可通过胎盘屏障进入胎儿体内，但在胎儿体内能迅速代谢和再分布，对新生儿无不良反应，对胎儿也是安全的[19]。刘明等[20]研究报道PCIA和PCEA用于分娩镇痛均安全有效，PCIA产妇镇静深度更深，血氧下降较硬膜外镇痛发生率高，所以具体应用时必须提供完善、持续的产妇和胎儿监护措施，最大程度地保障妇儿的安全。PCIA分娩镇痛尤其适合凝血功能有异常、脑部病变、穿刺局部有感染等情况的产妇，并且低血压、恶心、皮肤瘙痒等不良反应发生率低，产妇容易接受，从而降低了剖宫产率[21]。

综上所述，采用PCIA的镇痛效果不如PCEA，但是操作容易、创伤较小、起效快速，尤其是当产妇麻醉体位配合不理想、有椎管内阻滞禁忌证或恐惧椎管内穿刺等情况时，在加强产妇和胎儿的监护下，能有效、安全地应用于无痛分娩，尤其适用于产程进展迅速的产妇，值得临床推广应用。

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Efficency comparison of Remifentanil analgesia and Sufentani combined with Ropivacaine analgesia in labor

ZHANG Xiao-hua1LI Xi-rong2
1.Department of Anesthesiology,Maoming Hospital of Triditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Triditional Chinese Medicine in Guangdong Province,Maoming 525000,China;2.Department of Laboratory,Maoming Hospital of Triditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Triditional Chinese Medicine in Guangdong Province,Maoming 525000,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the safety and feasibility of Remifentanil parturient-controlled intravenous analgesia (PCIA)and Sufentani combined Ropivacaine parturient-controlled epidural analgesia(PCEA)in labor.MethodsFrom January 2013 to December 2014,246 cases of pregnant women who were full-term pregnancy suitable for vaginal trial delivery and head position single pregnancy healthy primipara,ASAⅠ-Ⅱ,were

received：labor analgesia.They were randomly divided into PCIA and PCEA group,with 123 cases in each group.When the uterus cervix opened to 4 cm,PCIA group were given intravenous Remifentanil,the loading dose was 0.02 μg/ml,the maintenance dose was 0.04 μg/(kg·min), PCA dose was 0.4 μg/kg and the locking time of analgesic pump was 3 min.While PCEA group were given Sufentanil 0.4 μg/ml+0.1%Ropivacaine by epidural catheter,the loading dose and maintenance dose were 5-6 ml/h,the PCA dose was 6 ml,and the locking time of analgesic pump was 30 min.Analgesia was stopped when uterine orifice fully open and continued when the perineum incision was sutured.Visual analogue scale(VAS)score before analgesia(T0),1,2,3 h(T1,T2, T3)after analgesia of two groups were observed and the labor time,delivery mode,neonatal Apgar score andadverse reactions of two groups were recorded.ResultsVAS score of PCEA group was obviously lower than PCIA group at T1,T2,T3,(P<0.05).there were no statistically significant difference between two groups in eutocous rate,1abor process, the period of first,second,and third stage of labor,forceps delivery rate,cesarean section rate and the rate of using of oxytocin,neonatal Apgar score,and incidences of vomiting and pruritus(P>0.05);there had a significantly higher incidence of dizziness in PCIA group than in PCEA group,but the incidence of lower limb numbness in PCIA group was significantly lower than in PCEA group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionRemifentanil PCIA is not so effective as Sufentanil combined Ropivacaine PCEA,but it is easy operation,less trauma,quick onset.So Remifentanil PCIA can be used under the precondition of ensuring to monitor the maternal and fetal when the maternal especially has contraindication of intraspinal block,fear of intra-spinal canal puncture and anesthesia position incompatibility．

[Key words]Remifentanil;Sufentanil;Ropivacaine;Labor analgesia

[中图分类号]R614

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（c）-0093-04

（收稿日期：2017-03-10 本文编辑：马 越）

[作者简介]张孝华（1971-），男，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉