林晓竹

广东省揭阳市人民医院心胸外科，广东揭阳 522000

[摘要]目的分析应用胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌的可行性以及临床价值。方法选取2014年2月～2016年8月我院收治的中期食管癌患者76例，按照患者就诊ID号奇、偶数区别分为观察组与对照组两组，对照组采用开放式食管癌切除手术，观察组采用胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术。比较两组的手术疗效以及术后并发症发生情况。结果所有患者均顺利完成手术，观察组患者的手术时间[（132.21± 18.42）minvs.（160.54±21.35）min]、出血量[（201.32±52.16）ml vs.（241.35±77.68）ml]、淋巴结清扫数目[（26.89±8.95）个vs.（21.65±10.84）个]以及住院天数[（8.36±1.24）dvs.（10.92±3.24）d]均优于对照组（P<0.05）；观察组、对照组的肺部感染（10.26%vs.20.62%）、声音嘶哑（15.38%vs.8.11%）、心律失常（2.56%vs.16.22%）发生率差异有统计学意义（P<0.05）。结论胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌安全可行，淋巴结清扫效果更优，具有较高的临床推广价值。

[关键词]胸腔镜；腹腔镜；食管癌；淋巴结清扫术

食管癌是临床常见的消化系统疾病，手术切除治疗是其首选的治疗方案[1]。开放式切除手术为临床最常用的手术术式之一，而随着腔镜技术发展，多个食管癌中心研究表明，腔镜下食管癌切除术在手术创伤小、术后恢复等方面具有明显优势，尤其在早期食管癌病例中[2-3]。但临床医师对于腔镜下食管癌切除术应用于中期食管癌尚有争议，部分患者对其治疗疗效持怀疑态度[4-5]。同时，近来对于两种手术二野淋巴结清扫术对比的报道较少。为进一步明确提高手术治疗效果，本研究选取我院收治的中期食管癌患者76例，以开放式食管癌切除手术为对照，研究分析胸、腹腔镜结合食管癌切除以及二野淋巴结清扫术治疗可行性。

1.1 一般资料

选取2014年2月～2016年8月我院收治的中期食管癌患者76例，按照就诊ID号奇、偶数区别分为观察组与对照组两组。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①所有患者经病理诊断确诊为食管癌；②无严重心肝脑肺肾等重症器官系统疾病以及慢性疾病急性发作；③所有患者手术指征明确。排除标准：①患者患有其他消化系统疾病；②药物过敏者以及妊娠、哺乳期妇女；③手术耐受度差，无法坚持完成试验者。

观察组患者39例，男女分别27例、12例，平均年龄（42.32±5.63）岁；癌症分型：鳞癌33例，腺癌6例。对照组组患者37例，男女分别28例、9例，平均年龄（43.62± 5.53）岁；癌症分型：鳞癌29例，腺癌8例。两组的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用开放式食管癌切除手术：患者全身麻醉后，按如下方法进行操作。①取左侧前倾卧位，于右胸第5肋后外侧作16 cm左右的手术切口，分离组织、游离肿瘤，进行胸野淋巴结清扫。②改平卧位，上腹正中作15 cm左右的手术切口，分离胃周血管，离断胃网膜右动脉以外其他血管，游离胃并制成管状，胃颈部作5 cm左右的切口进行机械吻合并进行淋巴结清扫。观察组采用胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术：患者全身麻醉后，按如下方法进行操作。①胸腔镜：取左侧前倾卧位，右侧第7肋间腋中线、腋前线第4肋间、腋后线第4、7肋间分别做切口，分别作为胸腔镜孔以及主副操作孔。进行肿瘤探查，明确肿瘤大小、周围组织情况，打开纵膈胸膜，分离下肺韧带、奇静脉弓，食管套袋后离断，清扫纵膈淋巴结区。②腹腔镜：分腿平卧位，脐下 1 cm、左腋前线肋弓下2 cm、平脐腹直肌外缘分别作为胸腔镜孔以及主副操作孔。腹腔镜下分离胃周血管，离断胃网膜右动脉以外其他血管。暴露肝胃韧带后离断，清扫周围淋巴结，胃左血管暴露后“骨骼化”并双重夹闭离断。打开膈肌裂孔进一步完善淋巴结清扫，上腹正中作约5 cm的切口游离胃并制成管状胃，胃颈部作5 cm左右的切口进行机械吻合。

术后常规镇痛、抗感染处理，禁食以及胃肠减压1周。两组患者均由同一位主治以上级别医师操作，详细记录患者手术治疗情况。比较两组的手术疗效以及并发症发生情况。

1.3 观察指标

手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、住院天数以及出血、肺部感染、声音嘶哑、乳糜瘘等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术疗效的比较

所有患者均顺利完成手术，观察组患者的手术时间、出血量、淋巴结清扫数目以及住院天数均优于对照组（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术疗效的比较（±s）

2.2 两组术后并发症发生率的比较

两组患者肺部感染、声音嘶哑、心律失常发生率差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症发生率的比较[n（%）]

自1992年首次实现腔镜下食管癌切除手术后，胸、腹腔镜结合切除手术一直是临床医师关注的焦点，但对于食管癌分期与腔镜下切除手术选择的研究尚有争论[6-7]。孙宁波等[8]报道113例腔镜手术对比研究，结果显示腔镜手术在Ⅰ、Ⅱ期病例中存在明显的手术优势，但病例研究量较少。而部分研究者认为T3N1M0分期以下的食管癌病例应采用腔镜切除手术[9]。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间、出血量均优于对照组（P<0.05），与相关研究结论基本一致[10]。观察组患者肺部感染、心律失常发生率低于对照组，住院时间也显著缩短（P<0.05），这可能是与胸、腹腔镜结合手术无需开胸以及开腹切开膈肌，有效减少了呼吸相关组织结构损伤，有助于促进术后恢复有关[11]。但观察组声音嘶哑发生率，高于对照组，这可能是因为胸、腹腔镜结合手术喉返区淋巴结清扫较深，超声刀分离淋巴结时，热量扩散导致喉返神经轻微损伤[12]。术后对症处理，随访3个月后患者基本恢复。

淋巴结清扫数目一直以来被认为影响癌症预后的重要因素，多个中心研究认为淋巴结清扫数≥24枚才能使患者生存受益[13-15]。本研究中，观察组患者淋巴结清扫数目个，明显优于对照组，提示胸、腹腔镜结合手术在淋巴结清扫方面存在明显优势，这可能与腔镜放大作用有助于游离组织，便于深部淋巴结清扫有关；同时，特殊位置如喉返淋巴结，开放式切除手术清扫由于手术视野较差、为避免伤及神经故趋于保守，而胸、腹腔镜结合手术在腔镜引导下有助于进行筋膜间隙以及血管鞘淋巴结清扫[16]。

综上所述，胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌安全可行，淋巴结清扫较开放手术效果更优。但由于本研究病例研究样本量有限，手术开展时间较短，对于胸、腹腔镜结合食管癌切除远期疗效尚不明确，随着更多传统开放手术与腔镜食管癌切除的多中心、随机对照临床试验完成，胸、腹腔镜结合食管癌切除手术在食管癌外科中的优势和地位将得以明确。

[1]陈鹭，黄晓俊，孙洋，等.早期食管癌的内镜诊断进展[J].世界华人消化杂志，2016，24（1）：51-58.

[2]潘华光，胡旭，张仁泉，等.胸腹腔镜联合食管癌切除术160例[J].中国医师进修杂志，2013，36（8）：56-59.

[3]王晓骏，张铸，孙清超.胸腹腔镜联合下食管癌切除术与开放手术疗效对比的Meta分析[J].世界华人消化杂志，2014，22（3）：375-382.

[4]朱宗海，吴昌荣，薛恒川，等.食管癌切除现代二野与传统二野淋巴结清扫手术的疗效对比研究[J].中国当代医药，2013，20（36）：28-30.

[5]刘一胜，李小平，陈柚君，等.胸腹腔镜和开胸治疗早期食管癌的中远期预后对比分析[J].中国全科医学，2015，18（11）：1340-1342.

[6]傅雪颜，王浩，吴佩卿.胸腹腔镜联合行食管癌根治术36例分析[J].中国中西医结合外科杂志，2014，20（3）：296-298.

[7]周子浩，谢亮，贲晓松.胸，腹腔镜联合手术在根治食管癌中的应用观察[J].微创医学，2016，11（4）：588-589.

[8]孙宁波，季怀军，任昆仑，等.胸腹腔镜联合食管癌根治术在食管癌患者中的应用效果观察[J].齐鲁护理杂志，2016，22（12）：30-31.

[9]金虎日，车成日.电视胸腹腔镜下与传统开胸手术治疗食管癌的疗效对比分析[J].重庆医学，2014，43（14）：1727-1728.

[10]徐文鑫，徐广全.微创外科技术在食管癌治疗中的应用及临床意义[J].中华消化外科杂志，2013，12（1）：74.

[11]王蕊.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床探讨[J].中外医学研究，2014，12（6）：130-131.

[12]肖文光，马可，彭林，等.胸腔镜与开放食管癌根治术中纵隔淋巴结清扫情况的比较[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（9）：911-914.

[13]臧豹，赵建强，侯予龙，等.食管癌微创与开放根治术在淋巴结清扫和术后早期并发症的对比研究[J].中国微创外科杂志，2016，16（3）：205-208.

[14]吴汉然，解明然，柳常青，等.完全胸腹腔镜联合Mckeown术治疗食管癌近期结果的回顾性研究[J].中国肿瘤临床，2014，41（20）：1301-1306.

[15]刘波，刘鹏飞，康明强，等.胸腹腔镜与开放手术食管癌切除术二野淋巴结清扫治疗中期食管癌的对比研究[J].中国肿瘤临床，2014，41（24）：1577-1581.

[16]陈椿，施瑞卿.微创食管癌切除术与开放食管癌切除术的多中心随机对照研究[J].循证医学，2015，15（5）：266-267.

Feasibility study of thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma for middle esophageal carcinoma

LIN Xiao-zhu
Department of Cardio-Thoracic Surgery,People′s Hospital of Jieyang City in Guangdong Province,Jieyang 522000,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the feasibility and clinical value of thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma for middle esophageal carcinoma.Methods76 patients with middle esophageal carcinoma treated in our hospital from February 2014 to August 2016 were chosen and divided into control group and observation group according to the parity of ID number.The control group was treated with open esophagectomy while the observation group was treated with thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma.The therapeutic effect and postoperative complications between two groups were compared.ResultsAll patients were successfully completed surgery,the operation time[(132.21±18.42)min vs.(160.54±21.35)min],the amount of bleeding[(201.32±52.16)ml vs. (241.35±77.68)ml],the number of lymph node dissection[(26.89±8.95)vs.(21.65±10.84)d],the hospital stay[(8.36±1.24)d vs. (10.92±3.24)d]in the observation group were better than those of the control group (P<0.05).There was a syiatistical difference of incidence rate of pulmonary infection(10.26%vs.20.62%),hoarseness(15.38%vs.8.11%),and arrhythmia (2.56%vs.16.22%)between the observation group and the control group(P<0.05).ConclusionThe thoracoscopy and laparoscopyesophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma is effective and safe for middle esophageal carcinoma,which is better in lymph node dissection,and it has a higher clinical promotion value.

[Key words]Thoracoscope;Laparoscope;Esophageal cancer;Lymphadenectomy

[中图分类号]R735.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（c）-0069-03

（收稿日期：2017-01-30 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]林晓竹（1983-），男，广东揭阳人，本科，主治医师