伍见锋 叶颂霖 张 靖

广东省惠州华康骨伤医院创伤骨科，广东惠州 516007

[摘要]目的探讨氨甲环酸对股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗高龄患者转子间骨折隐性失血的影响。方法选取2011年6月～2016年7月我院收治的95例高龄转子间骨折患者并进行回顾性分析，经筛选后选中64例患者，依照是否使用氨甲环酸将其分为研究组与对照组，每组32例。研究组均采用PFNA方法予以固定骨折部位，手术切皮前10 min静脉滴注氨甲环酸1 g配入250 ml生理盐水的混合液。对照组在同样手术治疗的同时，在手术切皮前10 min静脉滴注250 ml生理盐水。术后5 d比较两组的总失血量、输入血量、显性失血量与隐性失血量。并于术后15 d对两组患者进行常规检查，证实下肢有无静脉血栓形成。结果研究组的总失血量、输入血量与隐性失血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的显性失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者未出现静脉血栓，对照组出现4例肌间静脉血栓，但未见其他部位血栓，血栓发生率为12.5%，两组的血栓发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论氨甲环酸对PFNA治疗高龄患者转子间骨折隐性失血有明显降低作用，同时不会使转子间骨折患者术后产生血栓。

[关键词]氨甲环酸；股骨近端防旋髓内钉；转子间骨折；隐性失血

据了解，高龄（≥71岁）患者转子间骨折的发生率近年来呈上升趋势，其发病原因多由患者骨质疏松所致[1]。由于老年患者骨骼质量较差，使得骨折愈合时间大大增加，也使采用保守性治疗的患者的卧床时间明显增加，因此在卧床期间的诸如压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症的发生率也随之增加。在这种情况下，对于多数无明显禁忌证的患者，手术治疗已成为唯一手段。目前采用较多的手术方法为股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定方法，PFNA有着安全、创伤小、痛苦小、围术期短等优点，与其他内固定方法相比，这些优点更加适合因骨质疏松而导致转子间骨折的老年患者。但大量临床实践发现，髓内系统破坏髓腔，导致患者术后隐性失血量较大[2]。作为一种抗纤溶药物，氨甲环酸多在手术中使用，其对术后减少隐性失血有着不可忽视的作用[3]。由于髋关节周围有着丰富的肌肉，良好的血运系统，因此在骨折后极易引起大出血。老年患者因其身体功能较差，且多患有其他疾病，因此与年经人相比，大量失血对老年患者身体的恢复影响更大。虽然目前髓内钉系统日益完善，使手术过程中的出血量有所降低，但术后仍会有隐性失血的状况出现。本研究旨在探讨氨甲环酸对PFNA治疗高龄患者转子间骨折隐性失血的影响，现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性分析我院2011年6月～2016年7月采用PFNA治疗的95例转子间骨折患者，纳入标准：①经检查并诊断符合PFNA手术适应证；②年龄≥71岁；③术前检查凝血、血糖、血压均正常；④记录患者体重与身高；⑤手术前后2 d内患者的血常规检查；⑥既往无氨甲环酸过敏史。排除标准：因自身患有其他疾病而长期使用抗凝药物的患者。经过筛选，符合标准有64例患者，依照是否使用氨甲环酸将这些患者分为研究组与对照组，各32例。研究组中，男15例，女17例；年龄为72～85岁，平均（78.4±1.2）岁。对照组中，男16例，女16例；年龄为71～84岁，平均（77.9± 1.4）岁。两组的年龄与性别等一般资料比较，差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已由我院医学伦理委员会批准，所有患者均在知情情况下签订知情同意书。

1.2 方法

本研究中所有患者均为首次手术，麻醉均为硬膜外麻醉或全身麻醉，所有患者均由同一医师主刀，同一团队配合，均采用苏州市康力骨科器械有限公司生产的 PFNA[批号：苏苏食药监械（准）字 2012第1100206号]，术后均采用相同方法常规处理。研究组切皮前10 min静脉滴注氨甲环酸（福州海王福药制药有限公司，国药准字H20059504）1 g配入250 ml生理盐水的混合液，对照组手术方法与研究组相同，但切皮前10 min仅予以250 ml生理盐水的混合液，于5 d后检测并利用Gross方程 （隐性失血=术后血容量损失量－显性失血量）计算出两组患者的总失血量、输入血量、显性失血量与隐性失血量，15 d后对两组患者进行检查，判断有无下肢静脉血栓形成，本次研究中患者均无术后引流，伤口也未出现渗出。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组失血情况的比较

研究组的总失血量、输入血量与隐性失血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的显性失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组总失血量、显性失血量、隐性失血量与输入血量的比较（ml，±s）

2.2 两组患者术后15 d常规检查静脉血栓结果分析

研究组未出现静脉血栓，对照组中有4例出现肌间静脉血栓，但未出现其他部位血栓，血栓发生率为12.5%，两组的血栓发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

临床外科手术中，通常会出现术后血红蛋白下降值与围术期显性失血量不尽相同的情况，即血红蛋白丢失量明显多于围术期显性失血量，这种现象被称为隐性失血[4]。在骨折术中，隐性失血多在术后发生在身体内部而被忽视，主要包括关节腔内淤积的血量、断裂骨面出现的渗血、伤口缝合后出现的间隙内残留的血量，因此，围术期必须以抗纤溶药物进行术后止血，常用抗纤溶药物有氨甲环酸、抑肽酶，其均可止血，但氨甲环酸较为可靠，且在小剂量使用下不会增加下肢静脉血栓出现概率[5-6]，可有效减少患者失血，降低失血率，减轻患者经济负担，使患者得到更好的恢复[7-8]。

对于转子间骨折患者而言，相比于以往的钢板髓外固定术，使用PNFA内固定术对患者的软组织损伤更小，手术时间更短，同时对于骨折的固定性更好，但PNFA内固定术所导致的隐性失血发生概率明显高于钢板髓外固定[9-10]。与髓外系统相比，PFNA存在的缺点主要在于对骨髂内部造成破坏，使其造血功能以及红细胞存储量受到影响[11-12]，从而出现因髓内破坏造成损伤面难以止血的问题，导致失血情况往往高于软组织损伤所造成的失血[13]，因此对于PFNA内固定术造成的骨髂内部破坏进而造成隐性失血是PFNA内固定术后隐性失血的主要原因，软组织损伤导致的失血是次要原因。

氨甲环酸属于临床上常见的一种抗纤维蛋白溶解药物，能够有效阻断纤溶酶原分子上赖氨酸结合的位点，使纤维蛋白和纤维酶原的结合能力丧失，降低其纤溶活性，从而达到止血作用[14]。本研究结果显示，术中给予氨甲环酸的患者，其总失血量、隐性失血量和输入血量均明显低于术中未给予氨甲环酸的患者。由于骨折和手术创伤的作用导致相关组织出现肿胀，加之肢体活动因卧床明显减少，导致静脉回流速度有所下降，加重了下肢静脉压，从而加重相关组织液的生成，这在一定程度上也促进了隐性失血的加重，下肢行走较为困难，增加了血栓生成的概率[15-16]。本研究在术后15 d的常规检查结果也发现，给予氨甲环酸的患者并未出现静脉血栓，而未给予氨甲环酸的患者的静脉血栓发生率为12.5%，提示氨甲环酸还能够对转子间骨折患者术后血栓的发生起到一定的预防作用。

综上所述，氨甲环酸对高龄患者PFNA治疗转子间骨折隐性失血有明显降低作用，同时不会增加血栓发生概率，值得临床推广应用。

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Influence of Tranexamic Acid on recessive blood loss of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures of elderly patients

WU Jian-feng YE Song-lin ZHANG Jing
Department of Traumatic Orthopedics,Huizhou Huakang Orthopedic Hospital in Guangdong Province,Huizhou 516007, China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of Tranexamic Acid on recessive blood loss of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in the treatment of intertrochanteric fractures of elderly patients.MethodsFrom June 2011 to July 2016,95 patients with intertrochanteric fractures in our hospital were retrospectively analyzed.After screening,64 patients were selected and the patients were divided into the study group and the control group according to whether the use of tranexamic acid,32 patients in each group.In the study group,PFNA method was used to fix the fracture site,and before skin incision 10 min,mixture of Tranexamic Acid 1 g with 250 ml saline intravenous infusion were given.The control group was given the same surgical treatment at the same time,and before skin incision 10 min,250 ml saline intravenous infusion were given.The total blood loss,blood volume,dominant blood loss and recessive blood loss were compared between the two groups after 5 d.And 15 d after surgery,patients of the two groups were given routine examination to confirm whether the lower limb venous thrombosis.ResultsThe total blood loss,blood volume and recessive blood loss in the study group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the dominant blood loss(P＞0.05).There were no venous thrombosis in the study group,and 4 cases of myenteric vein thrombosis occurred in the control group,but no thrombosis occurred in other parts,and the incidence rate of thrombosis was 12.5%.There was significant difference between the two groups in the incidence rate of thrombosis(P＜0.05).ConclusionTranexamic Acid has a significant decreased effect on the treatment of intertrochanteric fractures with PFNA in elderly patients,and does not cause thrombosis in patients with intertrochanteric fractures.

[Key words]Tranexamic acid;Proximal femoral nail anti-rotation;Intertrochanteric fracture;Recessive blood loss

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（c）-0056-03

（收稿日期：2017-03-15 本文编辑：祁海文）