欧阳少明 饶放萍 刘 辉

江西省萍乡市第二人民医院骨科，江西萍乡 337000

[摘要]目的评价经皮椎间孔镜髓核摘除术（PTED）治疗腰椎间盘突出症（LDH）的效果。方法选取我院骨科2015年1月～2016年6月收治的42例LDH患者，随机分为对照组和观察组，每组21例。对照组行传统椎板开窗髓核摘除术治疗，观察组予以PTED治疗。比较两组的治疗效果。结果观察组的切口长度、卧床时间及住院天数短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的VAS评分和ODI评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的Mac Nab优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PTED治疗LDH创伤小，术中出血少，术后恢复快，并发症少，近期疗效可靠。

[关键词]腰椎间盘突出；经皮椎间孔镜髓核摘除术；临床效果

目前临床治疗腰椎间盘突出症 （lumbar disc heniation，LDH）多采用传统椎板开窗髓核摘除术，可有效解除神经压迫，缓解腰腿疼痛等症状，但也存在创伤大、组织结构破坏多、术后恢复时间长、易复发等问题[1-3]。经皮椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是一种用于治疗腰椎疾病的微创术式，近年来逐渐在临床被接受和广泛应用[4-5]。本研究采用PTED治疗LDH，旨在为临床提供LDH的治疗依据和参考，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年6月我院收治的42例 LDH患者，年龄28～75岁，病程7个月～11年。将本组患者随机分为对照组和观察组，每组21例。对照组中，男 13例，女 8例；年龄（43.27±9.31）岁；病程（5.43± 2.20）年；病变节段：L4～L5椎体9例，L5～S1椎体12例。观察组中，男12例，女9例；年龄（44.09±9.54）岁，病程（5.29±2.17）年；病变节段：L4～L5椎体8例，L5～S1椎体13例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经问诊、体格检查、CT、X线等影像学检查符合LDH临床表现诊断标准[6]；②具有明确的手术适应证；③知情同意并积极配合本次研究。排除标准：①发生严重脊柱退变、脊柱不稳等非椎间盘病变引起的腰腿痛；②具有严重骨软化、骨质疏松等手术禁忌证；③移位位置较远的游离型LDH或中央型椎管狭窄伴严重钙化；④合并肝、肾及造血系统等原发疾病，感染性疾病等不能进行手术者，病损部位既往有手术治疗史以及未按规定行保守治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后行常规检查和影像学检查，术前常规备皮，并预防性给予抗生素。

1.2.2 手术方式 对照组行传统椎板开窗髓核摘除术治疗，患者取俯卧位，充分暴露目标椎间隙，全身麻醉后切开皮肤，行椎板开窗，保护神经根下取除髓核。松解满意后结束减压，冲洗伤口，放置引流管，缝合切口。观察组行PTED治疗，患者采取俯卧位，术中需保持腹部悬空，行1%利多卡因局部和皮下浸润麻醉。在正侧位X线透视下确认患者病变间隙的具体位置，确定术中穿刺点、角度和方向，采用18号穿刺针沿既定的标定线穿刺至目标椎体的上关节突前下缘，再利用22号穿刺针通过18号穿刺针向椎间隙内注射2～3 ml造影剂，以明确切除范围。取出22号穿刺针后，将导丝经18号穿刺针置入，切开皮肤，拔出穿刺针，沿导丝逐级扩大导管，置入TESSYS椎间孔镜，调整投照视野，取出病变髓核，完成减压后，使用双机电凝对散在椎间盘进行消融减压，对撕裂纤维环进行皱缩及成形，冲洗伤口，缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后给予抗生素抗感染，静脉注射活血、消肿类药物；嘱患者2周内卧床休息，并在指导下开展直腿抬高及腰背肌功能锻炼，2周后安排适量下床训练，但需注意保护腰部。术后定期行影像学复查，随访3个月后，评价临床疗效。

1.3 观察指标

①手术情况：记录两组患者的手术操作时间、术中切口长度、术中总出血量、术后卧床时间和住院天数，统计患者术后腰椎变形、疼痛加重、站立困难等并发症情况；②采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者术前和术后3个月时的疼痛程度[7]，评分0～10分，分值越高表示患者疼痛越剧烈；③采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价患者术前和术后3个月时的腰椎功能，评分0～50分，分值越高表示患者腰椎功能越差[8]。

1.4 疗效判定

采用改良Mac Nab标准进行评价：①优：患者术后3个月时腰椎和下肢无疼痛感，可正常工作和活动；②良：患者术后3个月时腰椎和下肢疼痛感明显减弱，仅偶有非神经性疼痛，可进行适量运动和简单工作；③可：患者术后3个月时腰椎和下肢疼痛感减弱，但无法正常工作；④差：患者术后3个月时腰椎和下肢疼痛未得到明显改善，术后症状反复发作[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术情况的比较

观察组的切口长度、卧床时间及住院天数短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的手术时间及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组手术情况的比较（±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组VAS及ODI评分的比较

两组术后的VAS评分和ODI评分显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的VAS评分和ODI评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组VAS评分及ODI评分的比较（分，±s）

 

与同组术前比较，△P＜0.05；与对照组术后比较，*P＜0.05

2.3 两组Mac Nab疗效的比较

两组的Mac Nab优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.359，P＞0.05）（表3）。

表3 两组Mac Nab疗效的比较[n（%）]

LDH是较常见的一种骨科疾病，发病时多表现为腰痛、下肢放射痛、马尾神经症状等，发病率高，且病程长、病情易反复，严重影响患者的工作、学习及日常活动[10-12]。LDH的发病原因复杂，包括腰椎间盘的退行性改变、长期反复外力造成的损伤、血液循环障碍、腰骶先天异常、遗传因素等[13-14]。目前，治疗LDH的方法很多，包括药物、牵引、中医针灸推拿等保守治疗和开窗减压髓核摘除术、显微椎间盘摘术等手术疗法。手术治疗是目前最常采用且最为有效的LDH治疗手段，以往LDH手术治疗多是在直视下完成切口、探查、脊髓神经减压等操作，临床虽然证实此类操作效果较佳，但也存在创伤大、术中出血量大、并发症较多等缺点。随着微创技术的发展和患者要求的不断提高，开窗减压髓核摘除术已经逐渐无法满足LDH患者的要求[15]。PTED是综合了生物力学、脊柱解剖理论、内窥镜以及手术器械微创化技术等的一种新型的LDH治疗手段，综合现有研究和临床实践，其优势包括以下几个方面。①安全性高：局部麻醉下，术者仍然保持清醒，在手术过程中术者能够与患者进行必要的沟通，减轻患者的心理负担，局部麻醉又能够避免全身麻醉带来的各种并发症；②微创：PTED治疗LDH的工作通道半径仅3.5 mm左右，术中采用安全三角穿刺，极大程度地降低了开窗减压髓核摘除术等术式可能造成的术区神经、血管及邻近组织的损伤，为患者尽可能保留了腰椎后方的结构，增加了脊柱稳定性和活动度，患者在术后能够及早进行锻炼，缩短了腰椎功能恢复的时间；③无椎管内出血粘连：PTED治疗LDH的过程中不需要进行神经根和硬膜囊的牵拉和分离，无椎管内出血粘连发生[16-17]。本研究结果显示，PTED治疗LDH时的手术切口长度、术中总出血量、患者术后卧床时间和住院天数以及术后3个月时的VAS及ODI评分均明显优于采用开窗减压髓核摘除术治疗的患者（P＜0.05）。同时，分别采用PTED与开窗减压髓核摘除术治疗的患者的Mac Nab优良率无明显差异（P＞0.05），提示两种术式临床疗效相当，与谢春亮等[18-19]的研究结果基本一致。

PTED治疗LDH创伤小，术中出血少，术后恢复快，并发症少，近期疗效可靠，值得推荐。

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Clinical effect of percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

OUYANG Shao-ming RAO Fang-ping LIU Hui
Department of Orthopaedics,the Second People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province,Pingxiang 337000, China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the efficacy of percutaneous endoscopic discectomy (PTED)in the treatment of lumbar disc herniation(LDH).Methods42 patients with LDH in our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group,21 cases in each group.The control group was given conventional fenestration discectomy,the observation group was treated with PTED.The therapeutic effects in the two groups were compared.ResultsThe incision length,postoperative bed time,hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group,intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).The score of VAS and ODI after operation in the observation group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the excellent and good rate of Mac Nab (P＞0.05).ConclusionPTED in the treatment of LDH has little trauma,less bleeding,faster postoperative recovery,less complications,and reliable short-term efficacy.

[Key words]Lumbar disc herniation;Percutaneous discectomy;Clinical effect

[中图分类号]R681.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（c）-0053-03

（收稿日期：2017-03-20 本文编辑：祁海文）