柯 道 姚为学 周 宁 苏 耿

广东省湛江中心人民医院急救中心，广东湛江 524037

[摘要]目的探讨影响百草枯中毒患者预后的相关风险因素，为临床及时评估临床结局和救治提供依据。方法选取2014年5月～2016年6月我院急救中心收治的86例急性百草枯中毒患者，其中死亡组52例，存活组34例。分析服药剂量、洗胃时间、首次血液灌流时间、APACHEⅡ评分、白细胞计数（WBC）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）与患者预后的关系，采用多元逐步Logistic回归分析确定影响患者预后的相关风险因素，并通过ROC曲线评价风险因素对评价患者预后的价值。结果两组的服药剂量、洗胃时间及WBC计数、SCr、BUN、ALT、CK-MB水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Logistic回归分析显示，服药剂量和APACHEⅡ评分对患者预后的评估影响较大；APACHEⅡ评分越高，死亡率越高；不同时间点的APACHEⅡ评分对患者死亡评估具有显著性差异 （P＜0.05）；服药剂量、APACHEⅡ评分及两者联合评价的曲线下面积分别为93.4%、94.5%、96.7%。结论服药剂量、APACHEⅡ评分可作为评估百草枯中毒患者预后及疾病严重程度的指标，两者联合对评估预后意义更大。

[关键词]百草枯；中毒；预后；风险因素；APACHEⅡ评分

百草枯属于联吡啶类的一种接触性除草剂，又称为对草快或克芜踪，由于其除草效果良好，且消失较快，土地残留量及残留毒性较小，因此在我国农业除草中广泛使用[1]。其对人或畜具有极强的毒性，中毒后治疗效果不佳，病死率较高，国内报道病死率高达60.6%～80.3%[2]，国外报道死亡率达73.4%～87.8%[3]。尤为重要的是，目前对百草枯中毒的机制并未阐明，因此也无较好的临床治疗方案，现阶段主要以综合治疗为主，治疗费用较高，治疗效果不甚满意[4]。百草枯中毒患者多来自农村欠发达地区，经济条件有限，进一步增加了患者死亡率，因此，能及时准确判断百草枯中毒患者预后对患者结局及治疗方案的选择具有重要意义。本研究通过对我院收治的急性百草枯中毒患者的临床资料及实验室指标进行回顾性分析及总结，探讨影响百草枯中毒患者预后的因素，为临床治疗及评价患者预后提供参考依据，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年6月我院急救中心的86例急性百草枯中毒患者，其中男34例，女52例；年龄19～76岁，平均（41.8±5.9）岁；死亡组52例，存活组34例。入选标准：所有患者均符合《现代急性中毒诊断治疗学》诊断标准[5]，主要根据患者服毒时间、临床表现及器官功能损害等；患者于服毒后12 h内首次来我院就诊，且院外未进行洗胃或接受血液净化治疗。排除标准：合并其他药物中毒患者；既往有严重心脏及肝肾功能不全患者；孕产妇等。

1.2 治疗方法

所有患者入院后给予常规洗胃、导泻、补液、利尿、保肝、营养心肌等治疗；对急性百草枯中毒患者行血液灌流术[6]；甲强龙、环磷酰胺、血必净抗炎治疗；维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽抗自由基治疗；普萘洛尔保护肺组织进一步受损；呼吸困难患者给予吸氧或呼吸机辅助通气治疗；严重肾损害患者给予血液透析维持治疗。存活患者出院后，随访3个月。

1.3 观察指标

记录所有患者的服药剂量、洗胃时间、首次血液灌流时间、APACHEⅡ评分、白细胞计数（WBC）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）数值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析及q检验；计数资料采用率表示，组间比较采用采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关系数；采用多元逐步Logistic回归分析确定影响患者预后的相关因素，以预期P值作为自变量进行受试者工作特征曲线 （receiver operating characteristic curve，ROC）分析，并计算曲线下面积（AUC），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组一般资料的比较

两组的年龄、性别、首次就诊时间和洗胃时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。死亡组的服药剂量、WBC计数以及SCr、BUN、ALT、CK-MB水平高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者年龄、就诊时间、服药剂量、洗胃时间的比较（±s）

表2 两组患者生化指标的比较（±s）

2.2 两组首次血液灌流时间所占比例的比较

存活组的≤12 h进行血液灌流者所占比例为70.6%，显著高于死亡组的44.2%，存活组的＞12 h进行血液灌流者所占比例为29.4%，显著低于死亡组的55.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组首次血液灌流时间所占比例的比较[n（%）]

 

与死亡组比较，*P＜0.05

2.3 两组APAACHEⅡ评分的比较

APACHEⅡ评分越高，死亡率越高，评分＞5分的患者均未存活。两组的APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义 （Z=8.987，P＜0.01）（表4）。不同时间点的APACHEⅡ评分对患者死亡评估具有显著性差异 （P＜0.05），其中48 h APACHEⅡ评分最高，24 h APACHEⅡ评分最低（表5）。

表4 两组APACHEⅡ评分对预后的影响[n（%）]

表5 不同时间点APACHEⅡ评分与患者预后的相关性分析

2.4 危险因素Logistic回归分析

将服药剂量、洗胃时间、WBC计数、SCr、BUN、ALT、CK-MB及APACHEⅡ评分采用Logistic回归分析，结果显示，服药剂量和APACHEⅡ评分对患者预后的评估具有较大影响（表6）。

表6 Logistic回归分析结果

2.5 影响因素ROC曲线分析

服药剂量、APACHEⅡ评分及两者联合AUC分别为93.4%、94.5%、96.7%，尤其以两者联合时曲线下面积最大（P＜0.05）（表7）。

表7 两组间隔指标ROC曲线分析

百草枯属于高效低残留除草剂，在农业生产中应用广泛，但近年来中毒患者逐年增加。随着医疗技术的进步及对百草枯中毒认识和了解的加深，死亡率有所下降，但仍处于毒物中毒死亡率较高的疾病[7]。百草枯中毒多为口服毒物所致中毒，本研究所有病例均为口服百草枯所致中毒。口服毒物后，吸收快，致死量小，会出现急性呼吸窘迫综合征及肺纤维化，最终导致呼吸衰竭，目前尚无特效药物[8-9]。本研究结果显示，86例中毒患者，存活34例，死亡52例，死亡率达60.47%，与相关文献报道相一致[10]。

研究显示，5～15 ml 20%百草枯二氯化物水溶液即可致成年人死亡[11]。本研究结果也显示，死亡组和存活组服药剂量上有显著性差异，服药剂量越多，死亡的可能性越高。百草枯进入血液后，由于不与血浆蛋白结合，2 h后就可达血药浓度高峰[12-13]，因此及时减少毒物的吸收仍是目前治疗的关键手段[14]。由于百草枯分子属于中分子物质，因此可以使用血液灌流手段，但有研究显示，如果血中百草枯浓度＞3 mg/L，则无论何种手段均不能延迟疾病进展，改变患者预后[15-16]。本研究结果显示，存活组在12 h内进行血液灌流的患者有24例（70.6%），明显多于死亡组的23例（44.2%），差异有统计学意义，提示早期及时的血液灌流对患者改善预后有一定的益处。

百草枯中毒致病机制复杂，目前尚未阐明，一般认为可能与自由基过度产生、炎症细胞因子生成与释放、细胞线粒体损伤等有关，脂质的过氧化导致活性氧产生增加，消耗大量还原型谷胱甘肽还原酶等，使得炎性细胞相关蛋白表达增加，炎性因子及介质释放，诱导中性粒细胞和巨噬细胞激活、聚集、浸润等，进一步释放更多的炎症介质，加重组织进一步损害[17-18]。百草枯除引起肺组织损伤外，也可引起肝、肾、心脏等器官的损害[19]。本研究结果显示，死亡组的WBC计数、SCr、BUN、ALT、CK-MB水平均高于存活组，因此，这些指标也可以用来对患者进行预后评估。APACHEⅡ评分可用来评估危重病患者预后[20]。本研究结果显示，APACHEⅡ评分越高，死亡率越高。将各指标采用Logistic回归分析，结果显示，服药剂量和APACHEⅡ评分对患者预后的评估具有较大影响。服药剂量、APACHEⅡ评分及两者联合评价的AUC分别为93.4%、94.5%、96.7%，提示两者联合对评估患者预后具有重要价值。

综上所述，通过对百草枯中毒患者相关风险因素分析，提示服药剂量、APACHEⅡ评分可作为评估百草枯中毒患者预后及疾病严重程度的指标，两者联合对评估预后意义更大。

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Analysis of the risk factors of affecting the prognosis of the paraquat poisoning patients

KE DaoYAO Wei-xueZHOU NingSU Geng
Emergency Centre,Zhanjiang Central People′s Hospital of Guangdong Province,Zhanjiang 524037,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the associated risk factors affecting the prognosis of patients with paraquat poisoning,and to provide the basis for clinical timely assess the clinical outcome and treatment.Methods86 cases of acute paraquat poisoning were selected in emergency department of our hospital from May 2014 to June 2016.52 cases of the death group,34 cases of the survival group.The relationship of medication dosage,the time from the gastric lavage to poisoning,time of the first blood perfusion,APACHEⅡ score,white blood cell count(WBC),serum creatinine(SCr),blood urea nitrogen(BUN),alanine aminotransferase(ALT),creating kinase isoenzyme(CK-MB)with the prognosis of patients were analyzed,the multivariate stepwise Logistic regression analysis was adopted to define the associated risk factors affecting the prognosis of patients with paraquat poisoning,and ROC curve was used to evaluate the value of risk factors in the prognosis of patients.ResultsThere was significant difference in the medication dosage,time of gastric lavage, WBC count and the level of SCr,BUN,ALT,CK-MB between the two groups(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that the dosage of medication and APACHEⅡscore had a greater impact on the prognosis of patients,the higher of APACHEⅡscore,the higher the mortality rate.APACHEⅡscore at different time points had significant difference in the mortality assessment of patients(P＜0.05).The area under the curve with the dose of medication,APACHEⅡ score and the joint evaluation was 93.4%,94.5%and 96.7%,respectively.ConclusionThe dose of medication,APACHEⅡ score can be used as evaluation index of the prognosis of patients with paraquat poisoning and disease severity,the combination of the two indexes is more significant for evaluating prognosis.

[Key words]Paraquat;Poisoning;Prognosis;Risk factor;APACHEⅡscore

[中图分类号]R595.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（c）-0029-04

（收稿日期：2017-01-10 本文编辑：祁海文）