黄 睿 贺 轲 向国安▲王汉宁 萧金丰 陈开运 段小鹏 何吉文

广东省第二人民医院普外一科，广东广州 510317

[摘要]目的探讨急性胆源性胰腺炎的外科手术治疗时机。方法回顾性分析2010年1月～2016年12月本院收治的158例急性胆源性胰腺炎患者的临床资料。观察患者入院时、内镜治疗后第1天、LC术后第3天的肝功能、淀粉酶、脂肪酶、白细胞及CRP水平等，评估患者病情及术后恢复情况。结果经早期手术治疗后，术后无严重并发症发生，恢复时间明显缩短，所研究的肝功能等各指标在ERCP解除胆道梗阻后均明显下降（P＜0.05）。结论早期手术阶梯治疗急性胆源性胰腺炎的临床效果显著，是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广应用。

[关键词]急性胆源性胰腺炎；早期手术；阶梯治疗

急性胰腺炎中最常见的是胆源性胰腺炎，占我国急性胰腺炎发病率的50%～70%[1]。其发病机制和处理原则均具有独特性，是由胆道疾病引起的急性胰腺炎，它是由于胆道结石嵌顿于Vater壶腹部或小结石不断通过壶腹部所致Oddis括约肌痉挛水肿，造成胆汁淤积，形成高压逆流至胰管所引起的一系列反应[2]。通常该病情较凶险，病死率较高。临床上一旦诊断为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP），大多需手术治疗，但到目前为止，对于ABP手术方式的选择存在一定的不同意见，手术时机仍存在一定争论。本研究回顾性分析广东省第二人民医院收治的158例ABP患者的临床资料，研究早期手术阶梯治疗ABP的临床效果，以期探讨有效的治疗方法和手术时机。

1.1 一般资料

选取我院于2010年1月～2016年12月收治的ABP先行经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP）等系列内镜治疗解除胆道梗阻后再行腹腔镜胆囊切除阶梯性手术治疗的患者共158例，其中男性72例，女性86例，年龄18～81岁。纳入标准以ABP的诊断标准为依据，参照2014年中华医学会制定的 《急性胰腺炎诊治指南》：①具有典型的急性胰腺炎临床表现以及实验室检查结果，包括血清淀粉酶（AMY）和（或）脂肪酶（LIPA）≥正常值上限的3倍；②急性胰腺炎的特征性CT表现，同时B超和CT证实有胆囊结石和（或）胆总管下段结石；③排除高脂血症、酒精、创伤等其他原因所致的急性胰腺炎。但对于合并局部并发症（如胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）、器官衰竭、Ranson评分≥3分、APACHEⅡ评分≥8分不纳入本组研究。

所有患者均有上腹部疼痛，血清AMY升高到406～1018 U/L（正常值40～180 U/L），干化学LIPA 1142～1449 U/L（正常值23～300 U/L），白细胞（WBC）3.5～9.5×109/L（正常值3.5～9.5×109/L）。89例患者出现黄疸、血胆红素增高，总胆红素（TBil）71.5～135 μmoL/L（正常值2～19 μmol/L）、结合胆红素31.8～86.4 μmol/L（正常值0～6 μmoL/L）。147例肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）146～246 U/L（正常值 9～50 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶 （AST）49～135 U/L（正常值15～40 U/L）。134例血WBC升高（11.79～12.87）×109/L。均行B超或CT检查，提示胆囊结石，胆总管下端结石，胆总管直径0.8～1.4 cm，35例胆总管直径＞0.8 cm；57例考虑胆总管多发结石。

1.2 治疗方法

所有ABP患者，入院后完善相关检查的同时均予以胃肠减压、抗感染、抑酸等保守治疗。入院后36 h内行ERCP+内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治疗，其中，115例患者加作内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）术，行胆道ENBD引流后48 h内行全麻下腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），102例放置腹腔引流管，3～5 d后拔除。通过对患者入院时、内镜治疗后第1天、LC术后第3天的肝功能、AMY、LIPA、WBC、CRP等检测，评估患者病情及术后恢复情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

所有患者均顺利完成手术。通过对入院时、ERCP+ EST+ENBD术后第1天、LC术后第3天TBil、WBC、AMY、LIPA、ALT、CRP等值进行比较，从表1可以看出，各指标在ERCP解除胆道梗阻后均出现明显下降（P＜0.05），在LC术后第3天基本恢复正常或接近正常。其中有8例因多发胆总管结石，经鼻胆管胆道造影后见有结石残留，行2次ERCP取石，在术后鼻胆管造影确认胆道无结石残留后再行LC术。其中3例因粘连严重，胆囊三角分离困难，中转开腹手术。所有患者平均住院时间为（8.6±1.5）d。

表1 患者术前及术后相关检验值变化情况（±s，n=158）

在我国，由胆道结石引起的胆源性胰腺炎是急性胰腺炎的最常见类型[3]。国内外众多学者通过研究，目前普遍认为，引起ABP主要是因为胆囊内的微小结石（＜3 mm）掉落至胆总管后，嵌顿于胆总管末端造成胆道梗阻，胆道压力升高，而且约有85%的胆管与胰管存在共同通道口，使得胰液排出受阻，胆汁反流，激活胰酶，诱发急性胰腺炎[4]。另外一个原因是因为结石在通过十二指肠乳头括约肌过程中易损伤壶腹部的黏膜，而导致乳头水肿甚至胰管或胆总管的梗阻，胆汁反流进入胰管激活胰酶，诱发急性胰腺炎。通常该疾病病情较凶险，病死率较高。临床上一旦诊断为ABP，大多需要手术治疗，目的为解除胆道梗阻[5]。但对于采用何种手术方式、手术时机以及是一次手术治疗，还是分次阶梯治疗仍存在分歧，有不同的观点。赵玉沛[6]认为，对于ABP的治疗，首先要确定是否存在胆道梗阻。若诊断存在胆道梗阻，则应急诊行ERCP和EST取石及胆汁引流治疗。无条件行内镜治疗时，应予开腹手术治疗，包括胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，根据术中情况决定，是否加做小网膜囊胰腺区的引流。而无胆道梗阻者，则应采取保守治疗，密切观察病情变化，监测肝功能，若体温＞39℃，血清A LT＞125 U/L，血清胆红素＞3 mg/dl的患者，均应及时行ERCP及EST减压引流。而为了防止ABP的复发，应在急性炎症消退后，早期行胆囊切除。根据中华医学会[5]2014年制定的《急性胰腺炎诊治指南》，对于ABP的治疗方案中，仅提出凡存在胆道梗阻者，均需及时解除梗阻，其治疗方式包括经内镜或手术治疗。对于合并胆囊结石的轻症型急性胰腺炎患者，则在病情控制后应尽早行胆囊切除。急诊手术虽然增加了胆总管探查率，手术也可能加重全身炎症反应[7-9]。但若不能及时解除胆道梗阻或炎症，在此过程中，则极有可能使病情再次发生或加重胆管炎、梗阻性黄疸、胰腺炎等，使简单的治疗复杂化，加大了医疗风险，使预后不良[10-11]。

外科微创化是目前外科发展的必然趋势，随着微创治疗理念和内镜、腔镜技术的发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜两镜或三镜联合治疗胆源性胰腺炎的应用越来越多，也取碍了较好的临床效果[12]。

目前早期内镜治疗ABP已得到广泛认同，急诊（发病后24～72 h）行ERCP+EST或ENBD已成为首选方案，该方法能迅速清除胆道结石，解除胆道梗阻而减少胆胰反流，使ABP病情迅速改善并减少复发[13]。

通常在患者发病后48 h内急诊先行ERCP+EST+ ENBD，可行胆道引流，取出胆管内结石，缓解胆道梗阻及胆管炎、胰腺炎，为二次手术创造较好的机会和患者的身体状况准备。再根据病情轻重，在ERCP术后24～48 h内行腹腔镜胆囊切除术，必要时同时行胰腺被膜切开减压引流术。在理论上讲，EST+LC是较为理想的术式，对机体影响小[14]。Alper等[15]学者的前瞻性研究显示，ABP的患者在入院48 h内行腹腔镜胆囊切除术不仅可以在较大程度上缩短住院的时间和降低住院费用，对手术的中转率和并发症率亦无明显差别。Li等[16]的研究也表明，ABP患者早期行胆囊切除术，在明显减少住院天数和费用的同时还降低了再次入院率；他同时也认为，对于合并有胆总管结石或泥沙样结石的患者，可先予ERCP术解除胆道梗阻，再于48 h内行腹腔镜胆囊切除术仍可明显缩短住院时间，因此，通过ERCP术首先解除胆道梗阻，在缓解了胆道压力的同时，也减轻了炎症反应，再将胆囊切除，则消除了引起胰腺炎的常见发作诱因，而降低了胰腺炎再发率，明显缩短了总住院时间，降低了病情加重的风险。

急性炎症1周左右，腹腔内虽存在炎症、充血、水肿严重、有粘连，但粘连较疏松，可以分离。较少出现致密成团、难以分离的粘连。有手术时机和条件。尤其炎症反应3～4 d时，组织水肿、充血明显，虽较常规手术易于出血，但反而更利于组织分离[17]。另外，有鼻胆管在胆总管内，在腹腔镜胆囊切除术中可在一定程度上帮助辨别胆囊管、胆总管，降低误伤率。通过仔细、精准的解剖操作，均可达到较满意的手术效果，并不增加并发症和副损伤。

综上所述，本研究证实ABP经早期手术阶梯治疗可以使WBC、血AMY、转氨酶、腹痛的恢复正常时间以及住院时间均明显缩短，并发症发生率也大大降低。早期手术并未增加手术难度、手术时间和术后并发症发生率，相反还可明显缩短住院时间和降低再入院率，减轻患者的痛苦[7，18-19]，因此，早期ERCP+EST+ ENBD联合腹腔镜胆囊切除治疗ABP的效果确切，病死率较低，具有安全、微创、恢复快及并发症少等优点，该治疗方案对机体及脏器功能的影响亦较小，特别适合一般情况较差，难以耐受开腹手术及高龄的患者，是ABP一种重要而非常有效的治疗手段。

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Clinical effect of early surgical stepped treatment to acute biliary pancreatitis

HUANG RuiHE KeXIANG Guo-an▲WANG Han-ning XIAO Jin-feng CHEN Kai-yun DUAN Xiao-peng HE Ji-wen
The First Department of General Surgery,the Second People′s Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510317, China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the operation treatment opportunity of acute biliary pancreatitis(ABP).MethodsClinical data of 158 cases with ABP hospitalized in our hospital from January 2010 to December 2016 was analyzed retrospectively.The liver function,amylase,lipase,white blood cell and CRP level and so on were observed on admission, on the first day after endoscopic treatment and the third day after LC treatment.The patient′s disease condition and postoperative recovery were evaluated.ResultsAfter early surgical treatment,there was no serious postoperative complications occurred,the recovery time was significantly shorter.The indexes of liver function and so on were significantly decreased after ERCP was removed (P＜0.05).ConclusionThe clinical efficacy of early surgical stepped care to acute biliary is significant,and it is a safe and effective treatment method.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Acute biliary pancreatitis;Early surgery;Stepped treatment

[中图分类号]R576

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（c）-0023-03

（收稿日期：2017-03-23 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]黄睿（1984-），男，外科学硕士，主要从事普通外科及微创外科的临床研究

▲通讯作者：向国安，教授，南方医科大学博士生导师