刘佛 林邹 毓华 徐瑞权 袁源湖▲伍耿青 谢昆林

赣南医学院第一附属医院泌尿外科江西省结石防治工程技术研究中心，江西赣州341000

[摘要]目的探讨B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道经皮肾镜取石术（PCNL）治疗非积水肾结石的方法和安全性，评价其临床价值。方法选取2016年1～12月我院收治的80例非积水肾结石患者作为研究对象，随机分成A组和B组，每组40例。A组采用B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道PCNL治疗，B组采用常规B超引导逐级扩张法的PCNL治疗，比较两组的通道成功率、通道建立时间、手术时间﹑平均失血量﹑住院时间﹑结石清除率、并发症发生率等。结果A组与B组的结石清除率及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组的通道成功率高于B组，通道建立时间、手术时间短于B组，失血量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道PCNL治疗非积水肾结石安全、可行，效果确切，具有通道建立简单、通道成功率高、手术时间短、出血少等优点，值得推广。

[关键词]二步扩张法；皮肾通道；经皮肾镜取石术；非积水肾结石

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy， PCNL）在上尿路结石治疗中发挥重要作用，已逐渐取代传统开放手术成为治疗肾结石的一线方法[1-2]。如何建立安全、合理、有效的经皮肾穿刺通道，仍是PCNL技术的关键，特别对于复杂性肾结石或非积水肾结石，肾实质较厚、收集系统空间较小、结石负荷较大等均是影响通道建立的重要因素，其导致术中发生通道丢失、出血及其他并发症的可能性陡增[3-4]。PCNL术中穿刺技术、B超引导技术、通道扩张技术、体位变化、碎石技术等相关技术不断得到改良及优化，进而提高手术安全性及疗效[5-9]。本研究选取我院收治的非积水肾结石患者作为研究对象，比较B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道PCNL与常规B超引导逐级扩张法PCNL的治疗效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我院2006年1～12月收治的80例非积水肾结石患者作为研究对象，随机分成A组和B组，每组40例。A组中，男24例，女16例；左侧22例，右侧18例；年龄为（38.8±7.5）岁；结石直径大小为（2.6± 1.4）cm；单发肾结石24例，鹿角形肾结石7例，铸形肾结石7例。B组中，男22例，女18例；左侧18例，右侧22例；年龄为（41.2±5.6）岁；结石直径大小为（2.3±1.1）cm；单发肾结石19例，鹿角形肾结石8例，铸形肾结石13例。所有患者均排除全身性出血性疾病，术前常规检查如全血细胞计数、血尿素氮和肌酐、中段尿培养、B超、静脉尿路造影（IVU）、双肾CT平扫等检查，术前使用抗生素3～5 d，尿培养阳性患者依据药物敏感试验使用抗生素，术前积极处理合并症，改善全身情况后手术。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

A组实施B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道的PCNL，全身麻醉，患者取截石位，Wolf 8.0/9.8F输尿管镜经尿道进镜，留置5F输尿管导管于患侧输尿管内。改俯卧位，B超引导下穿刺目标盏，经穿刺针鞘置入0.035英寸斑马导丝。沿斑马导丝用8F筋膜扩张器扩张皮肾通道后即改为20F扩张器扩张至肾周，留置20F Peel-away鞘于肾周，输尿管镜观察通道，斑马导丝确切进入收集系统，在斑马导丝引导下，用输尿管镜身在肾周“直视下”沿原先扩张的8F通道硬性扩张进入收集系统内，探查肾盏或肾盂，再调整导丝位置，将导丝尽量多地置入收集系统内或置入输尿管上段防止导丝滑脱，再在B超引导下用筋膜扩张器循导丝由12F～20F扩张皮肾通道，最后连同相应20F Peel-away套鞘推入肾收集系统内，碎石清石，术毕常规留置7F双J管及肾造瘘管。

B组实施常规B超引导逐级扩张法的PCNL，参照文献[10-11]，全身麻醉，患者取截石位，于患侧输尿管内留置5F输尿管导管。改俯卧位，在B超引导下穿刺，沿斑马导丝由8F～20F逐级扩张皮肾通道留置20F Peel-away鞘，置入输尿管镜寻及结石后予以碎石清石，术毕留置双J管和肾造瘘管。

1.3 观察指标

比较两组的通道成功率、手术时间﹑平均失血量﹑住院时间﹑结石清除率、并发症发生率等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组相关指标的比较

80例患者PCNL均成功。A组无1例斑马导丝滑脱或通道扩张偏离，通道成功率为100%，通道建立时间为（14.4±1.2）min，手术时间为（55.0±9.7）min，结石清除率为84.9%，失血量为（83.0±15.1）ml，住院时间为（11.9±0.2）d。B组3例斑马导丝滑脱，4例通道不同程度扩张偏离，2例通道扩张过深，通道成功率77.50%，通道建立时间（22.6±0.9）min，手术时间（71.0± 12.1）min，结石清除率为81.3%，失血量为（124.0± 13.3）ml，住院时间为（11.5±0.4）d。A组与B组的结石清除率及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组的通道成功率、通道建立时间、手术时间短于B组，失血量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组并发症发生率的比较

A组的并发症发生率为17.5%（7/40），其中术后5例出现发热，2例出现较为明显的肉眼血尿。B组的并发症发生率为25.0%（10/40），其中术后4例出现发热，3例并发麻痹性肠梗阻，3例术后1周左右拔管时出现继发性血尿。两组术后并发症经对症治疗后均痊愈。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

随着经皮肾通道建立方法的日臻成熟及相应手术器械的不断改进，PCNL已得到广泛应用，彻底改变了上尿路结石治疗策略[2]。成功穿刺进入肾脏收集系统内、留置安全斑马导丝、顺利扩张并建立经皮肾通道是PCNL手术成功的先决条件，肾积水程度、结石表面积、术中通道数量、分期手术、碎石方式是发生PCNLⅡ级及以上手术并发症的影响因素，术中通道出血、通道丢失、周围脏器损伤等多与穿刺或扩张通道有关[11-12]，特别是部分巨大、多发、鹿角形、铸形及非积水肾结石，因肾实质较厚、肾盂或肾盏空间较小、结石负荷较大，多次穿刺及扩张皮肾通道筋膜扩张器易撕裂肾实质血管而导致出血。虽然B超定位时可准确测定穿刺点到结石的距离，但斑马导丝置入收集系统后位置有时不明确，容易在肾周卷曲或滑脱，尤其是对B超操作经验不足的术者，扩张过程中容易造成通道丢失，进而显著增加术者的心理压力，因此，合理、安全的穿刺途径及扩张通道技巧可明显减少出血、通道丢失、周围脏器损伤等并发症，提高PCNL的手术安全及疗效。

非积水肾结石位于肾盂、单个或多个肾盏内，或为鹿角形、铸形结石，由于肾集合系统无明显梗阻，无积水或积水较轻微，肾实质较厚，肾盂或肾盏空间较小，结石负荷较大，这类结石在施行PCNL时，难度较大，技术要求较高[3-4]：①进行穿刺扩张通道时，肾盂或肾盏空间较小，斑马导丝未置入集合系统容易在肾周卷曲，或置入不多，扩张时偏离方向极易脱出，造成通道丢失；②使用筋膜扩张器扩张通道时，因肾盂或肾盏空间狭小，深度难掌握，易损伤腹侧肾实质及肾柱引起出血，特别是对于单纯前组中盏的穿刺，扩张过深，极易从肾脏腹侧穿出肾实质；③对部分肥胖、小肾盂分支型肾盏、肾脏本身的炎症水肿等患者，B超定位识别困难。为提高PCNL术中穿刺及建立通道的成功率，临床上创造性的“一步法”“两步法”“三步法”等分步扩张法建立皮肾通道已有报道[5-7]。超声引导的“两步法”建立皮肾通道是穿刺成功后先逐级扩张并建立16F通道，输尿管镜检查16F皮肾通道无误后，再用金属扩张器逐级扩张皮肾通道至24F，留置24F鞘于收集系统内[6]，对于非积水肾患者和PCNL初学者尤有帮助，具有扩张通道时间短、损伤小、术中出血量少等优点，有较好的安全性和可调整性，能够较好地减少通道丢失，同时避免了副损伤。但“两步法”在开展标准经皮肾镜碎石术中也发现一些不足：①扩张存在盲目性，即在无监视情况下使用8F～16F筋膜扩张器多次扩张通道，不能很好地把握扩张深度，尤其是随着筋膜扩张器的外径逐渐增大，肾脏移动度越大，扩张深度更难把握，易致扩张过浅或扩张过深，造成通道丢失或损伤肾实质致收集系统穿孔，甚至损伤肾实质内较大血管或肾门处血管致术中出血。②扩张时需更换内镜，带来一些不便，容易造成器械或手术台面污染。另外，金属通道较大，肾盂或肾盏空间狭小，肾镜不能“一步到位”进入收集系统内，灌注液易外渗致肾周积液。

随着微创技术的发展，标准的PCNL已经逐渐被经皮肾输尿管镜技术或微创经皮肾镜取石术（minipercutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）所取代[2，8，13]。临床上非肾积水结石合并反复血尿、反复泌尿系感染、进展性鹿角形结石或肾功能损害时需手术治疗，此类复杂上尿路结石行外科微创手术治疗一直令人棘手[2，14-16]，尤其是PCNL经验欠缺或基层医院设备不全时，术者往往显得信心不足，因此，熟练掌握B超引导下的非积水肾结石经皮肾通道建立技术，对PCNL或MPCNL的推广应用及提高疗效具有重要意义。基于此，笔者在积累丰富的MPCNL经验及临床实践基础上[10-11]，对传统两步扩张方法进行改良，采用B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道治疗非积水肾结石，于肾周“直视下”用输尿管镜身硬性直接扩张并建立皮肾通道，取得了满意的效果。与传统两步扩张方法略有不同，传统两步法是第一步先逐级扩张建立16F通道，第二步再用金属扩张器逐级扩张建立24F通道[6]。而本方法首先在B超引导下穿刺成功后确切留置斑马导丝于收集系统内，再沿斑马导丝用8F筋膜扩张器扩张皮肾通道，遵循“宁浅勿深”的原则，轻巧地进入收集系统。但对一些既往有过开放手术史或肾周炎症反应明显的患者，肾周瘢痕组织或炎性粘连可导致扩张阻力较大，可不必强求一次扩张到位进入收集系统，避免在扩张时力量把握不准、方向偏离而导致导丝在肾周卷曲或滑脱。8F扩张后直接改为20F筋膜扩张器扩张至肾周，留置20 F Peel-away鞘于肾周，Wolf 8/9.8F输尿管镜观察通道，斑马导丝未滑脱确切进入收集系统后，用输尿管镜身在肾周“直视下”沿原先扩张的8F通道硬性扩张进入收集系统内探查肾盏或肾盂，再调整导丝位置，将斑马导丝尽量多地置入收集系统内或置入输尿管上段防止滑脱，再在B超引导下采用筋膜扩张器循斑马导丝由12F～20F逐渐扩张皮肾通道，20F Peel-away套鞘推入肾收集系统内，成功建立皮肾通道。

本研究结果显示，两组的结石清除率、并发症发生率及住院时间比较，差异无统计学意义，而A组的通道成功率明显高于B组，通道建立时间、手术时间明显短于B组，失血量显著低于B组。B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道安全、可行，效果确切，具有通道建立简单确切、通道成功率高、手术时间短、出血少等优点。①改良两步扩张法直视下建立皮肾通道更为确切。由于集合系统无积水，空间较小，结石较大，肾实质较厚，斑马导丝可能置入不多，在输尿管镜直视下直接沿斑马导丝扩张进入集合系统，避免强行扩张致斑马导丝脱出或扩偏丢失通道。②输尿管镜有一定弹性及轻巧性，在收集系统内操作范围及调整角度比肾镜更大。术中便于观察，扩张通道时若导丝不在集合系统或脱出肾周，可从输尿管导管内逆行注入稀释的碘伏液，观察碘伏溢出的部位，确定通道的正确方向，重新插入导丝再扩张。③直视下采用输尿管镜身直接扩张建立皮肾通道安全可靠，输尿管硬镜相当于8F/10F金属扩张器，不会产生锐性扩张或切割。④明显提高通道扩张成功率，减少盲目扩张及暴力扩张通道。输尿管镜可“一步到位”进入收集系统内，镜下调整或碎石时灌注液不易外渗致肾周积液。⑤直视下扩张通道可减少扩张通道时间，避免扩张过深，同时减少筋膜扩张器与通道摩擦次数及摩擦时间，减少通道出血及副损伤。⑥输尿管镜直视下扩张若通道见散在出血点，钬激光光纤可精准点凝止血。

综上所述，B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道PCNL治疗非积水肾结石安全、可行，效果确切。相较于常规B超引导逐级扩张法PCNL，其具有通道建立简单确切、通道成功率高、手术时间短、出血少等优点，值得临床推广应用。

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Clinical effect of percutaneous nephrolithotomy with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of nonhydronephrosis renal calculus

LIU Fo-linZOU Yu-huaXU Rui-quanYUAN Yuan-hu▲WU Geng-qingXIE Kun-lin
Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical UniversityUrinary Calculus Prevention and Control Engineering Technology Research Center of Jiangxi Province,Ganzhou341000,China

[Abstract]Objective To investigate the method and safety of percutaneous nephrolithotomy(PCNL)with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of non-hydronephrosis renal calculus,and to evaluate its clinical value.Methods From January to December in 2016,80 patients with non-hydronephrosis renal calculus in our hospital were selected and randomly divided into group A and group B,40 cases in each group.Group A was treated with PCNL with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation,group B was treated with PCNL with conventional B ultrasound guided gradual dilation.The success rate of renal access,renal access creation time,operation time,the average blood loss,hospitalization time,the calculus clearance rate and the incidence rate of complications between the two groups were analyzed and compared respectively.Results There was no significant difference between A group and B group in the stone clearance rate and hospital stay(P＞0.05).The success rate of group A was higher than that of group B,channel establishment time,operation time of group A was shorter than that group B, the blood loss of group A was less than of group B,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups(P＞0.05).Conclusion PCNL with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of non-hydronephrosis renal calculus is safe and feasible,the effect is significant,it has some advantages of simple channel,high success rate,shorter operation time and less bleeding,it is worthy of promotion.

[Key words]Two-step dilate;Renal access;Percutaneous nephrolithotomy;Non-hydronephrosis renal calculus

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（a）-0068-04

（收稿日期：2017-01-05本文编辑：祁海文）

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20171108）

[作者简介]刘佛林（1976-），男，江西高安人，硕士，副主任医师，主要研究方向：微创泌尿外科学

▲通讯作者