杨智炜1王胜炳1汪福群2赖尚导3曾小倩2蓝霞2

1.广东省梅州市人民医院消化内科，广东梅州514031；2.广东省梅州市人民医院消化内镜中心，广东梅州514031；3.广东省梅州市人民医院麻醉科，广东梅州514031

[摘要]目的比较西甲硅油乳剂和达克罗宁胶浆在无痛胃镜中各部位视野改善的效果。方法选取我院2016年4～9月收治的门诊及住院行无痛胃镜的240例患者为研究对象，根据随机数字表法分为对照组、西甲硅油组和达克罗宁组，每组80例。对照组检查前未使用辅助药物，西甲硅油乳剂组检查前10～15 min口服含25%西甲硅油乳剂生理盐水20 ml，达克罗宁组检查前口服盐酸达克罗宁胶浆10 ml，检查时记录各组胃镜下视野情况。结果对照组需要人工冲洗的概率为72.50%，同西甲硅油组、达克罗宁组的21.25%、18.75%比较，明显较高（P＜0.05）；西甲硅油组、达克罗宁组食管、胃各部位的清晰度优于对照组（P＜0.01）；西甲硅油组和达克罗宁组相比，食管腔内视野改善效果稍差（P＜0.05），但其他各部位视野改善效果差异无统计学意义（P＞0.05）。结论无痛胃镜不使用黏膜清洁剂时内镜下视野差，推荐检查前常规使用西甲硅油乳剂或盐酸达克罗宁胶浆。两者均可有效改善视野，减少内镜下冲洗次数。盐酸达克罗宁胶浆对视野的改善优于西甲硅油乳剂，但从药物经济学的角度来考虑，西甲硅油乳剂比达克罗宁胶浆更值得推广。

[关键词]西甲硅油；达克罗宁；诊断；无痛胃镜；视力改善

胃镜检查是诊断、治疗上消化道疾病的重要手段，普通胃镜检查虽然行咽部局部麻醉，但大多数患者检查过程中仍出现恶心、呕吐，体验痛苦。近年来推广的无痛胃镜在检查前使用麻醉镇静药物，可减少患者检查过程中的痛苦，检查后患者能早期苏醒，术后无痛苦体验[1-3]。虽然使用丙泊酚行无痛胃镜过程舒适，可无需口服咽部局部麻醉药物完成检查，但这部分患者胃内存在的泡沫和黏液影响视野，检查中需行内镜下冲洗，导致检查时间延长。同时，胃镜视野不佳时容易漏诊上消化道的微小病灶，尤其是癌前病变或早期癌，以致错失治疗先机。近年来，有不少医院在无痛胃镜前使用西甲硅油乳剂[4-5]或达克罗宁胶浆[6-7]，均取得很好的视野改善效果，同时不良反应少，安全性高[8]。本研究探讨两者的视野改善效果是否存在差异，现报道如下。

1.1 一般资料

经伦理委员会批准，选取我院2016年4～9月收治的门诊及住院行无痛胃镜的240例患者为研究对象，入选者胃镜检查前须签署知情同意书，并排除食管胃恶性肿瘤、幽门梗阻、胃动力障碍、十二指肠球部溃疡并狭窄、胃内活动性出血、凝血功能异常和严重肝肾功能障碍。将受试者随机分成对照组、西甲硅油组和达克罗宁组。对照组80例，男性38例，女性42例，平均年龄（45.98±14.24）岁；西甲硅油组80例，男性41例，女性39例，平均年龄（44.95±15.24）岁；达克罗宁组80例，男性39例，女性41例，平均年龄（44.35± 15.08）岁。三组的性别、平均年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料和器械

西甲硅油乳剂（30 ml/瓶，德国柏林化学股份公司，批准文号H20041523，生产批号54046），达克罗宁胶浆（10 ml/支，扬子江药业集团有限公司，批准文号H20041523，生产批号151022111）；奥林巴斯GIFQ260型胃镜或富士能EG-590WR型胃镜。

1.3 检查前准备

进行术前准备，干预组无痛检查前立位服用黏膜改善剂，入室卧床后，嘱咐其左右翻身。对照组：未使用祛泡剂；西甲硅油组：5 ml西甲硅油乳剂加生理盐水至20 ml，胃镜检查前10～15 min口服；达克罗宁组：胃镜检查前10～15 min口服盐酸达克罗宁胶浆10 ml。

1.4 胃镜检查

各组无痛胃镜检查前禁食、禁水4 h以上，操作时使用丙泊酚静脉麻醉，无痛麻醉由麻醉师完成，过程中常规吸氧、监护，各组检查过程中记录视野情况，视野不佳者后续使用含西甲硅油冲洗液冲洗以完成检查。内镜操作由高年资内镜医师完成，检查时记录三组胃镜下的视野清晰度和冲洗情况。胃镜视野清晰度评分：检查中记录食管、胃底、胃体、胃角和胃窦部位的视野情况，视野良好，无泡沫，无需冲洗记0分；视野尚可，有少量泡沫，内镜吸引可清除记录为1分；视野差，有较多泡沫覆盖，需要冲洗，无论冲洗多少次均记录为2分。胃底黏液湖吸引干净后，若胃底、胃体有泡沫残留则记入胃底、胃体视野分值。

1.5 成本-效果分析

采用成本-效果比（C/E）和增量成本-效果比（ΔC/ ΔE）进行成本-效果分析。由于药物经济学研究中药价易受各种因素影响具有可变性，假设本研究240例患者在研究期间，碰巧药价下调10%，其余不变，在此基础上进行敏感度分析，再次计算C/E和ΔC/ΔE，以评估成本-效果比变化情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料服从正态分布采用参数检验，非正态分布及等级资料采用非参检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 视野评分结果比较

食管、胃各部位视野清晰度得分见表1，对照组未使用祛泡剂，72.50%的病例需要一次以上人工冲洗来达到满意的视野，西甲硅油组（21.25%）和达克罗宁组（18.75%）的视野改善明显优于对照组（P＜0.05）。对照组、西甲硅油组和达克罗宁组三组的视野评分总分分别为（4.01±2.30）、（1.26±1.32）、（0.84±1.18）分，三组间差异有统计学意义（P＜0.01）。进一步两两比较，对食管、胃各部位的视野评分和总分行组间比较发现，对照组与西甲硅油组和达克罗宁组之间差异有统计学意义（P＜0.05），西甲硅油组和达克罗宁组的食管视野评分和视野评分总分差异有统计学意义（P＜0.05），胃内各部位的视野评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 药物经济学评价

2.2.1 成本-效果分析根据患者每次胃镜检查使用的药物成本和无需冲洗率，计算西甲硅油组和达克罗宁组的C/E分别为8.28、33.65。以西甲硅油组为参照，达克罗宁组的ΔC/ΔE为832.80（表2）。

2.2.2 敏感度分析随着医疗机构药品集中招标采购及医改政策的冲击，药价降低是必然趋势。假设药品价格下降10%，成本-效果C/E分别为7.45、30.28，以西甲硅油组为参照，达克罗宁组的ΔC/ΔE为749.20（表3），即使药价下降10%，西甲硅油乳剂仍具有优势。

西甲硅油乳剂是二甲硅油和二氧化硅的复合物，是一种稳定的非离子型表面活性剂[9]，通过降低消化道黏液内的气泡表面张力，并使泡沫破裂，但其消泡能力强于二甲硅油[10]。由于它通过纯物理作用消泡，口服后不吸收，因此无明显毒副作用。商品化的西甲硅油乳剂呈香蕉口味，患者口服易于接受，胃镜检查前使用可明显改善视野[11-12]。达克罗宁胶浆由盐酸达克罗宁、医用祛泡剂、羟甲基纤维素钠等组成，具有良好的局麻、祛泡效能，可有效改善胃镜视野[13-14]。

本研究表明无痛胃镜不使用祛泡剂时视野差，约3/4的病例检查过程中需要人工冲洗，约1/2的胃镜检查在食管腔内可看到泡沫，通常可通过简单吸引清除；胃底、胃体、胃角、胃窦的泡沫较多，需要冲洗来获得满意的视野，部分甚至需要冲洗多次，增加了检查时间。而无痛胃镜前使用西甲硅油乳剂或达克罗宁胶浆均可显著改善视野，使用后食管腔内基本没有泡沫，视野良好；胃底、胃体、胃角和胃窦的视野改善更为明显，只有约1/5的患者需要人工冲洗。组间比较发现西甲硅油组和达克罗宁组对食管视野的改善效果有差别，胃内各部位的视野改善效果差别不明显。我们分析起其中的原因可能是因为达克罗宁胶浆内含有增稠剂羟甲基纤维素钠[15]，增加了药物在食管腔内的停留时间。虽然西甲硅油组食管腔內残留少量泡沫的概率比达克罗宁组稍多，但这部分病人往往通过简单吸引即可获得满意的视野，对实际检查视野的影响不大。

成本-效果分析表明，西甲硅油乳剂相比达克罗宁胶浆有明显的经济学优势，假设100例患者行无痛胃镜检查，西甲硅油组的黏膜清洁剂成本为652元，而达克罗宁胶浆组需要2734元，多付出2082元，仅减少约3例患者的内镜下冲洗。从药物经济学的角度来看，倾向于西甲硅油作为无痛内镜检查前的黏膜清洁剂。

在我院开展该项研究时，曾有麻醉医师对检查前口服液体的安全性存在顾虑。根据2014年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见，检查前给予＜50 ml的黏膜清洁剂是可以接受的[2]。为了进一步降低检查过程中的误吸风险，消化内镜医师和麻醉医师在检查过程中需要密切配合。无痛胃镜内镜操作应由高年资的内镜医师完成，麻醉过程需要高年资麻醉医师监督，随时应对突发的意外情况。检查前认真评估患者，确认血氧和生命体征，进镜前确认麻醉深度已达到检查要求，检查过程中需要及时吸引胃腔内液体，同时及时补充麻醉药物以保持一定的麻醉深度。内镜医师过咽部时要求动作轻柔，避免过度刺激会厌。进入胃腔后首先吸引干净胃腔内黏液湖的残留液体，可有效避免检查过程中胃腔内的液体意外反流入气管导致的呛咳或窒息。如进入胃腔后见到较多量的液体出现在黏液湖，可抬高床头后吸引。视野不佳需要内镜下冲洗时，尽量控制冲洗液用量，冲洗完成后需要及时吸引干净。由胃窦大弯侧开始冲洗可以提高效率，减少冲洗液用量。从胃窦大弯侧开始冲洗时，冲洗液受重力作用会沿着胃窦小弯流侧向胃角和胃体小弯侧，最后在胃体大弯侧和胃底黏液湖中聚集。胃腔内适当吸气，使胃腔塌陷可以利用黏液湖内的冲洗液清除胃体小弯侧和胃底穹隆部的泡沫和黏液，但是要注意避免液平面漫过贲门口。

总之，无痛胃镜不使用黏膜清洁剂时内镜下视野差，推荐检查前常规使用西甲硅油乳剂或盐酸达克罗宁胶浆。两者均可以显著改善无痛胃镜的视野清晰度，从药物经济学的角度来考虑，西甲硅油乳剂更值得在无痛胃镜检查中推广。

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Comparision of vision improvement efficacy of Simethicone and Dyclonine on the painless gastroscopy

YANG Zhi-wei1WANG Sheng-bing1WANG Fu-qun2LAI Shang-dao3ZENG Xiao-qian2LAN Xia2
1.Department of Gastroenterology,Meizhou People′s Hospital in Guangdong Province,Meizhou514031,China;2.Department of Endoscopy Center,Meizhou People′s Hospital in Guangdong Province,Meizhou514031,China;3.Department of Anesthesiology,Meizhou People′s Hospital in Guangdong Province,Meizhou514031,China

[Abstract]Objective To compare the vision improvement efficacy of Simethicone Emulsion and Dyclonine Mucilageon in each part of the painless gastroscopy.Methods A total of 240 inpatients and outpatients given painless gastroscopy in our hospital from April to September 2016 were selected as object.All patients were divided into the control group,the Simethicone group and the Dyclonine group in accordance with the random number table method,and each group had 80 patients.The control group did not applicate any mucosal improvement agent.Patients in the Simethicone group were given 20 ml solution which contained 5 ml Simethicone emulsion and 15 ml normal saline orally before 10-15 min endoscopy,while the Dyclonine group was given 10 ml Dyclonine Hydrochloride Mucilage.The visibility under gastroscopy when checking was recorded.Results The rate of manually flush in the control group was 72.50%,which was rather high compared with the simethicone group(21.25%)and the dyclonine group(18.75%)(P＜0.05).The visibility of easophagus and stomach in the Simethicone group and the Dyclonine group was better than the control group(P＜0.01).Compared with the Dyclonine group,the visibility of easophagus in the simethicone group was worse(P＜0.05),but it had no difference in the stomach(P＞0.05).Conclusion The visibility of painless gastroscopy without mucosal improvement agent is bad,and the application of Simethicone Emulsion or Dyclonine Hydrochloride Mucilage is recommended before examination.Both of them can improve the visibility,and reduce the chance of manually flush.The efficacy of Dyclonine Hydrochloride Mucilage is better than Simethicone Emulsion.However,in terms of public health economics,Simethicone Emulsion is more suitable.

[Key words]Simethicone;Dyclonine;Diagnosis;Painless gastroscopy;Vision improvement

[中图分类号]R573

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（a）-0023-04

（收稿日期：2017-02-09本文编辑：许俊琴）（

收稿日期：2017-01-05本文编辑：许俊琴）