徐建1，2李敬东1，2▲

1.川北医学院附属医院普外科，四川南充637000；2.川北医学院肝胆胰肠研究所，四川南充637000

[摘要]目的探讨影响老年原发性肝细胞癌患者（HCC）肝切除术后大量腹水形成的原因及防治措施。方法回顾性分析我院2013年1月～2016年1月收治的HCC并行肝切除的102例老年患者的临床资料，根据术后腹水生成量分为大量腹水组和非大量腹水组，分析并筛选肝切除术后大量腹水形成的相关危险因素。结果102例中19例发生大量腹水，单因素分析显示，术前低蛋白血症，血小板计数，术中出血量以及合并肝硬化、门静脉癌栓与术后大量腹水形成有关（P＜0.05）；多因素Logistic分析表明，术前低蛋白血症、术前血小板减少（＜100×109/L）及术中出血量≥600 ml是术后发生大量腹水的独立危险因素（OR=2.172，2.430，3.985，P＜0.05）。大量腹水组与非大量腹水组比较，其术后拔管时间、住院时间等术后观察指标差异有统计学意义（P＜0.05）。结论分析老年HCC患者行肝切除术后大量腹水形成的相关因素，有助于围术期对腹水形成的相关因素积极防范并处理，从而降低术后发生率并提高患者预后。

[关键词]原发性肝细胞癌；腹水；危险因素；回归分析

肝切除是目前治疗原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）一种安全和有效的选择，随着外科技术的发展和围手术期管理的加强，肝切除手术死亡率逐渐下降，但其术后并发症仍较高[1]。腹水是肝切除术后最常见的并发症之一，其发生率为5.0%～38.1%[2-4]，随着我国人口逐步老龄化，老年患者手术的安全性显得尤为重要，术后腹水的形成使患者住院时间延长和费用增加，同时由于老年患者器官功能衰退、机体免疫功能严重下降，手术耐受能力差，从而使老年患者术后生存质量大大降低，因此，分析老年HCC患者肝切除术后大量腹水形成的相关因素，并对围术期腹水形成的相关因素积极防范及对症处理，对降低术后并发症的发生率，提高老年患者术后生存质量具有重要意义。本文结合我院资料分析老年肝癌HCC患者肝切除术后大量腹水形成的相关危险因素并对其进行处理，现报道如下。

1.1 一般资料

收集我院2013年1月～2016年1月经术后病理证实的102例老年HCC患者（≥60岁）的临床资料。男71例，女31例，年龄60～78岁，平均（66.0±7.6）岁，乙肝表面抗原（+）81例，合并肝硬化68例，术前完善血清学及影像学检查（全部行B超、CT或MRI检查），肝功能Child分级：A级89例，B级13例，术前合并症：慢性胆囊炎24例，门脉高压8例，糖尿病5例，高血压11例，8例患者同时合并2种或以上并发症。既往手术史7例（胆囊切除术4例，子宫肌瘤切除术1例，阑尾切除术2例）。根据术后患者腹水引流量将102例患者分为大量腹水组和非大量腹水组，大量腹水组19例，非大量腹水组83例（判断标准见1.3）。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术情况

术中常规行规则肝段、叶切除，或不规则肝切除术，如患者肝脏储备功能好，解剖性肝切除（包括肝段、肝叶、半肝切除）是肝切除首选。不同方法（钳夹法、彭氏解剖器、超声水刀等）离断肝实质，102例患者中，29例合并门静脉癌栓，累及门静脉主干4例，门静脉主干及肠系膜上静脉1例，门静脉左右分支及二级以上分支25例，除3例（门静脉主干2例、门静脉主干及肠系膜上静脉1例）术中未行癌栓取出，术后行TACE，余均取出。术后常规安置血浆引流管于肝断面旁并接负压吸引。所有患者均顺利完成手术，无手术死亡。术后除19例患者出现大量腹水外，其他并发症：胸腔积液10例，肺部感染3例，尿路感染2例，肠梗阻1例，其中1例患者因大量腹水致切口裂开而行二次手术，最后因肺栓塞死于呼吸衰竭。

1.3 判断标准

术后大量腹水判断标准[5]：排除其他干扰因素（术后根据腹腔引流液的颜色、性状，生化检查等排除血性腹水及胆汁性腹水），术后至少1 d腹水的引流量＞10 ml/kg（术前患者体质量）或术后l周内腹腔内总引流量＞1500 ml。根据以上标准，将患者分为两组，即大量腹水组和非大量腹水组。低蛋白血症判断标准：血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原等，其总量为6.5～7.8 g%，若血浆总蛋白质＜6.0 g%，则可诊断为低蛋白血症，临床中常以血浆白蛋白为主要诊断指标。

1.4 收集并观测指标

为分析HCC术后大量腹水形成的危险因素，对围手术期可能与其相关的以下各项临床特征及实验室检查指标进行了观测和比较：性别，年龄，乙肝表面抗原，甲胎蛋白（AFP），白蛋白（Alb），丙氨酸氨基转移酶（ALT），天门冬氨酸氨基转移酶（AST），总胆红素（TBil），红细胞计数，血小板计数，是否有肝硬化，肝功能分级，肿瘤直径，手术切除范围，手术时间，术中出血量等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 术后大量腹水形成与临床因素的关系

将围术期各因素变量进行赋值，具体赋值情况见表1。单因素分析结果显示，术前低蛋白血症，血小板减少（＜100×109/L）的患者术后大量腹水的发生率较高；术中出血量≥600 ml，肝癌合并肝硬化、门静脉癌栓与大量腹水形成相关（P＜0.05）。两组患者的性别、年龄、AST、ALT、TBil，红细胞计数、肝功能分级、肿瘤直径、手术切除范围及手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

将术前低蛋白血症，血小板减少（＜100×109/L），术中出血量≥600 ml，合并肝硬化，门静脉癌栓5个有统计学意义的临床变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果表明，术前低蛋白血症，血小板减少及术中大量出血是大量腹水形成的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。

2.2 两组患者术后观察指标变化情况

两组患者中，大量腹水组总腹水量明显高于非大量腹水组患者，大量腹水组患者较非大量腹水组易发生胸腔积液，其术后拔管时间、肛门排气时间以及术后住院时间均较非大量腹水组明显延长（P＜0.05）（表4）。

腹水是HCC术后最常见的并发症之一，其发生率较高，目前，肝癌术后腹水产生的机制及其影响因素尚不完全清楚，有研究认为[6]，肝切除术后腹水形成与围手术期肝功能变化，血浆白蛋白水平以及肝硬化程度等相关，也有研究表明[7]，肝切除术后可因早期门静脉压力增高而使尿液排出减少，而产生大量腹水。对于老年肝癌患者，由于体质较弱，器官功能衰退、机体免疫功能严重下降，导致手术耐受能力差，术后发生腹水的机率明显增高。腹水可导致机体血浆蛋白丢失、电解质平衡紊乱以及腹腔内继发感染的发生率增加，从而导致肝功能不全，严重者引起肝功能衰竭甚至危及生命[8]。

本组102例患者中，19例发生大量腹水，大量腹水组患者在拔管时间、肛门排气时间以及住院时间均较非大量腹水组明显延长；由于本中心血浆引流管放置时间稍长，一方面可根据引流管记引流液的量，另一方面，由于老年患者，一般情况差，肝功能及凝血功能受其影响，机体免疫功下降，延长拔管时间可观察腹腔内有无出血、胆漏及腹腔感染等并发症，本研究组中，1例患者术后第4天起反复发热，持续1周，血浆引流管可见脓性分泌物，考虑腹腔残余感染，给予大量生理盐水、甲硝唑冲洗，加强抗感染后好转。大量腹水组中1例患者因大量腹水致切口裂开而行二次手术，最后因肺栓塞死于呼吸衰竭而教训深刻，因此，为降低老年肝癌患者手术并发症，减少术后腹水的发生，提高老年肝癌患者术后生存质量显得尤为重要。

本组研究显示，术前低蛋白血症与老年肝癌患者术后腹水形成相关，术前低蛋白血症25例患者中，9例术后发生大量腹水，其余77例中只有10例术后生成大量腹水，其差异有统计学意义（P＜0.05）。肝脏不同程度肝硬化，导致肝脏生物转化及合成功能减退，肝脏合成蛋白减少，其中以白蛋白为甚，血浆白蛋白减少导致血浆胶体渗透压降低，液体从毛细血管漏入组织间隙及腹腔，水分漏入腹腔形成腹水[9-10]。对于术前低蛋白血症患者，应积极纠正。血浆白蛋白可反映患者术前的全身营养状况及代谢能力，其可作为预测患者术后腹水形成的风险性[11]。对于本研究中术后大量腹水的19例患者，给予利尿剂，根据尿量及腹水引流量调整剂量，同时积极的补充白蛋白、输入新鲜冰冻血浆仍能取得了一定的积极作用。

术前血小板减少（＜100×109/L）会增加术后大量腹水形成的风险，术前血小板减少可能与肝硬化继发性门静脉高压、脾亢相关；门脉高压的患者可能刺激神经激素系统，影响肾脏对水的滤过和重吸收功能，从而形成大量腹水。有研究证明[12]，肝切除术后早期可因门静脉压力增高而使尿液排出减少，而产生大量腹水。本组术前血小板减少18例中，8例发生大量腹水，同时合并胸腔积液者4例，其并发症发生率高，这与文献报道的术前血小板减少与肝癌术后并发症发生率及病死率均关系密切相符[5，7]，因此，不仅对于老年肝癌患者，术前纠正血小板对手术成功率及术后具有重要的意义。肝癌患者合并肝硬化、脾亢可导致血小板减少，术前输入血小板，但并非一定使术前血小板达到（100~300）×109/L，对于老年患者，由于体质较弱，器官功能衰退，不应盲目、过于的纠正血小板，否则适得其反。

本研究表明，术中出血量与术后腹水的形成呈正比，术中大量出血（≥600 ml）是老年肝癌患者行肝切除术后大量腹水形成的独立危险因素。术中大量出血，不仅降低血浆胶体渗透压促使液体进入组织间隙及腹腔形成腹水。同时，有研究认为[13-15]，术中肝脏失血过多，导致肝脏血供减少，可能会肝门部淋巴回流通路发生障碍，造成淋巴引流不畅，致淋巴液易从肝被膜表面淋巴网吻合处渗出生产腹水。大量腹水组患者中，出血量最少者300 ml，最多者1600 ml，术中、术后均积极补充血容量，给予输入红细胞悬液、新鲜冰冻血浆或全血，由于血容量不足，利尿剂的应用可使血容量进一步减少，应在积极补充血容量同时减量使用利尿剂。

综上所述，对于老年HCC患者，为减少术后腹水的形成，在围术期更应该重视，术前积极完善相关检查，增加肝功能储备，加强高危患者心肺功能锻炼，术前积极纠正肝功能异常的患者，对于低蛋白血症，血小板减少，术前术后都应积极补充白蛋白、血小板或血浆，术中仔细操作，尽量减少术中出血以及避免对正常肝组织的破坏[16-18]。对于术后发生腹水的患者，应用利尿剂联合白蛋白，新鲜冰冻血浆等积极治疗，并注意个体化原则，减轻老年肝癌患者术后并发症症状，减少术后腹水的发生，提高老年HCC患者术后生存质量。

[1]严律南.肝脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：210-232.

[2]Lee JY，Kim YH，Roh YH，et al.Intraoperative radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma in 112 patients with cirrhosis：a surgeon′s view[J].Ann Surg Treat Res，2016，90（3）：147-156.

[3]Zhang XF，Meng B，Qi X，et al.Prognostic factors after liver resection for hepatocellular carcinoma with hepatitis B virusrelated cirrhosis：the surgeon′s role in survival[J].Euro J Surg Oncol，2009，35（6）：622-628.

[4]Kusano T，Sasaki A，Kai S，et al.Predictors and prognostic significance of operative complications in patients with hepatocellular carcinoma resection[J].Euro J Surg Oncol，2009，35（11）：1179-1185.

[5]Li C，Zhang JY，Zhang XY，et al.FibroScan predicts ascites after liver resection for hepatitis b virus-related hepatocellular carcinoma：a prospective cohort study[J].Int J Surg，2015，20：21-25.

[6]Chan KM，Lee CF，Wu TJ，et al.Adverse outcomes in patients with postoperative ascites after liver resection for hepatocellular carcinoma[J].World J Surg，2012，36（2）：392-400.

[7]Chen LP，Li C，Wang C，et al.Risk factors of ascites after hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus-associated cirrhosis[J].Hepatogastroenterology，2012，59（113）：292-295.

[8]Kayashima H，Maeda T，Harada N，et al.Risk factors for incisional hernia after hepatic resection for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis[J].Surgery，2015，158（6）：1669-1675.

[9]朱倩，李云，段睿，等.血清前白蛋白水平对肝切除术后肝功能不全发生的影响[J].中国普通外科学杂志，2016，25（1）：109-114.

[10]Harriman S，Rodych N，Hayes P，et al.The C-reactive protein：prealbumin ratio as a predictor of successful surgical closure of gastrointestinal fistulas[J].Am Surg，2015，81（2）：E73-E74.

[11]李权利，李敬东，徐威，等.原发性肝癌切除术后持续低蛋白血症的相关因素分析[J].中华消化外科杂志，2012，11（2）：156-159.

[12]Ginès P，Cárdenas A，Arroyo V，et al.Management of cirrhosis and ascites[J].N Engl J Med，2004，350（16）：1646-1654.

[13]Tang YH，Zhu WJ，Wen TF.Influence of clinically significant portal hypertension on hepatectomy for hepatocellular carcinoma：a meta-analysis[J].Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（4）：1649-1654.

[14]Chu KJ，Yao XP，Fu XH.Factors related to pleural effusion following hepatectomy for primary liver cancer[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6（1）：58-62.

[15]Chen JS，Huang JQ，Chen XL，et al.Risk factors associated with intraoperative major blood loss during re section of hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology，2015，62（140）：790-793.

[16]Li C，Zhang JY，Zhang XY，et al.FibroScan predicts ascites after liver resection for hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma：a prospective cohort study[J].Int J Surg，2015，20（1）：21-25.

[17]沈峰，张小峰.原发性肝癌切除术质量控制若干问题[J].中国实用外科杂志，2016，36（1）：11-14.

[18]Choi SW，Shin WY，Lee KY，et al.Risk factors of postoperative ascites on hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J]. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg，2016，20（4）：152-158.

Related factors analysis of mass ascites in elderly patients with HCC after hepatectomy and treatment strategies

XU Jian1,2LI Jing-dong1,2▲
1.Department of General Surgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong637000,China; 2.Institute of Hepatobiliary,Pancreas and Intestines,North Sichuan Medical College,Nanchong637000,China

[Abstract]Objective To explore the reason and preventing measures of mass ascites in elderly patients with primary hepatocellular carcinoma(HCC)after hepatectomy.Methods Clinical data from 102 elderly HCC patients undergone hepatectomy admitted into our hospital from January 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed.According to volume of ascites after surgery,they were divided into mass ascites group and non-mass ascites group.The relevant risk factors of leading to mass ascites after hepatectomy were analyzed and screened.Results There were 19 out of 102 cases occurred with mass ascites.Univariate analysis showed that pre-operative hypoalbuminemia and platelet count,intraoperative blood loss and combination of cirrhosis and portal vein tumor thrombus were associated with postoperative mass ascites(P＜0.05).Multivariate logistic analysis displayed that preoperative hypoproteinemia and thrombocytopenia(＜100× 109/L),and intraoperative blood loss≥600 ml was independent risk factors for postoperative mass ascites(OR= 2.172,2.430,3.985,P＜0.05).Compared with non-mass ascites group,the postoperative observational indexes including extubation time and hospital stay were displayed statistical differences(P＜0.05).Conclusion Analyzing the related factors on the generation of mass ascites in elderly HCC patients after hepatectomy is beneficial to positively prevent and tackle the relevant factors leading to ascites generation during perioperative period,so as to reduce the postoperative incidence and improve patients′prognosis.

[Key words]Primary hepatocellular carcinoma;Ascites;Risk factors;Regression analysis

[中图分类号]R735.7

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（a）-0019-05

[基金项目]四川省教育厅青年创新团队（16TD0025）

[作者简介]徐建（1986-），男，医学硕士，住院医师，研究方向：肝胆胰脾疾病的基础与临床

▲通讯作者：李敬东，教授，硕士生导师