刘云阁

广州市白云区第一人民医院呼吸内科，广东广州510410

[摘要]目的分析呼气末正压通气（PEEP）联合俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者氧合及循环的影响。方法选取2013年6月～2014年9月我院收治的80例ARDS患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。对照组给予PEEP，观察组在此基础上给予俯卧位通气，比较两组氧合指数、入住重症监护室（ICU）时间、机械通气时间，同时分析其治疗前后平均动脉压（MAP）、心率（HR），并记录两组28 d病死率与并发症发生率。结果观察组氧合指数（162.14±2.87）较对照组的135.76±1.89明显升高（P＜0.05），且其入住ICU时间、机械通气时间与对照组比较明显缩短（P＜0.05）。观察组治疗前后MAP、HR与对照组比较，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组28 d病死率为2.50%，较对照组的17.50%明显下降（P＜0.05），两组并发症发生率分别为7.50%、5.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PEEP联合俯卧位通气可有效改善ARDS患者氧合及预后，且对血液循环影响小，不会明显增加严重并发症，值得临床推广应用。

[关键词]呼气末正压通气；俯卧位通气；ARDS；氧合指数

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）为非心源性的急性缺氧性呼吸障碍，流行病学显示ARDS病死率达40%～50%，严重威胁人类的健康，因此ARDS的治疗是临床ICU面临的严重问题[1]。ARDS最重要的病理生理学改变是肺泡毛细血管损伤及肺泡顺应性降低，引起氧血症及肺水肿，目前主要采用机械通气以改善患者氧合来治疗ARDS[2-3]。俯卧位通气作为ARDS的治疗手段之一，已被证明可改善氧合、减轻呼吸机相关肺损伤、提高患者生存率，而呼吸末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）亦是机械通气的基本策略，但两者联合对改善患者氧合及对其血液循环的影响报道甚少[4-5]。本文选取我院收治的80例ARDS患者为研究对象，分析PEEP联合俯卧位通气对其氧合及循环的影响，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2013年6月～2014年9月我院收治的80例ARDS患者为研究对象，均符合美欧会议共识中的ARDS诊断标准，表现为呼吸窘迫、严重低氧血症、非心源性肺水肿、肺顺应性降低，氧合指数（PaO2/ FiO2）＜150 mmHg，FiO2≥0.6，PEEP≥5 cmH2O。均知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①3 d内不能撤离机械通气者；②合并严重脑外伤、不可逆脏器功能损伤、结构性肺疾病或心律失常者；③治疗前血流动力学不稳定者；④活动性急性出血、脊柱损伤或近期腹部手术、严重气胸及妊娠患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例，观察组中，男21例，女19例；年龄20～43岁，平均（31.06±1.54）岁。对照组中，男19例，女21例；年龄21～42岁，平均（31.05±1.55）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

均经气管插管行机械通气。

对照组给予PEEP：患者取平卧位，调节单位时间镇定剂入量，使患者自主呼吸消失。呼吸机参数设置：呼吸频率12～18次/min（使动脉血pH值维持＞7.20）、潮气量6 ml/kg、呼吸比1∶1.5。当MAP＜65 mmHg时给予去甲肾上腺素持续泵入，后经右侧颈内或锁骨下置入深静脉导管，经左侧股动脉给予动脉置管。

观察组在对照组的基础上给予仰卧位通气：患者由平卧位缓慢转为俯卧位通气并持续10 h，头偏向一侧，避免压迫气管导管，在额部、双肩、下腹及膝与髋部垫入软垫，尽量避免胸腹部受压，同时保持输液速率恒定，不使用利尿剂，俯卧位通气半小时后，采用PEEP递增法实施肺复张，并寻找最佳PEEP水平。俯卧位通气间隔时间为4～6 h。

1.3 观察指标

①比较两组氧合指数、入住ICU时间、机械通气时间。氧合指数计算方法：记录两组入组时及治疗后PaO2与FiO2，氧合指数=PaO2/FiO2。②血流动力学指标比较：记录两组治疗前后MAP、HR。MAP正常范围：70～105 mmHg；HR正常范围：60～100次/min。③记录两组28 d病死率与并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组氧合指数、入住ICU时间、机械通气时间的比较

观察组氧合指数明显高于对照组（P＜0.05），观察组入住ICU时间、机械通气时间与对照组比较明显缩短（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组血液循环指标的比较

两组治疗前后MAP、HR比较，组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组28 d病死率的比较

观察组28 d病死例数为1例，对照组7例，观察组28 d病死率为2.50%（1/40），明显低于对照组的17.50%（7/40）（χ2=5.00，P＜0.05）。

2.4 两组并发症发生情况的比较

观察组出现气胸2例，Ⅰ级压疮1例，对照组出现气胸2例，两组均未发生Ⅲ或Ⅳ级压疮，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（7.50%vs.5.00%；χ2=0.213，P＞0.05）。

ARDS为严重感染、创伤及休克等疾病中以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，本病为急性肺损伤的严重阶段，患者以呼吸窘迫、严重顽固性低氧血症、非心源性肺水肿、肺顺应性降低为主要表现，因此呼吸机辅助通气为治疗ARDS的有效手段[6-8]。PEEP为在间歇正压通气前提下，使呼气末气道内保持一定压力，令萎陷肺泡复张的机械通气方法，其在治疗ARDS及非心源性肺水肿等领域中起重要作用，但同时也会影响回心血量与左室负荷，研究显示PEEP会导致每搏变异率及前负荷等指标发生明显变化，因此其安全性有待进一步探讨[9-10]。俯卧位通气为机械通气的辅助措施，可通过变换机械通气患者常规仰卧位为俯卧位，进而改善其呼吸功能，具有复张背侧肺泡、改善通气/血流比、减轻纵隔对肺组织的压迫、利于痰液引流等优势，研究显示俯卧位通气联合肺复张可有效改善重度ARDS患者预后，不会增加并发症，但其联合PEEP对ARDS患者血液循环的影响报道较少[11-14]。

汪海源等[15]分析了PEEP对ARDS患者血液动力学的影响，结果显示患者于呼吸机辅助通气模式下，下调PEEP可导致中心静脉压下降，而对于HR及MAP的影响则较小。贺慧为等[16-17]分析了俯卧位通气联合肺复张治疗对重症ARDS患者氧合及预后的影响，结果显示两组治疗后氧合指数均升高，且俯卧位组改善更明显，俯卧位组28 d病死率及机械通气时间亦显著降低。本研究结果显示，观察组治疗后氧合指数较对照组明显上升，而其入住ICU时间、机械通气时间较对照组短，两组治疗前后组内、组间的HR、MAP比较均无统计学意义，观察组28 d病死率明显低于对照组，这与上述研究结果相似。此外两组并发症发生率比较无显著差异。因此PEEP联合俯卧位通气可明显提高ARDS患者氧合指数，缩短入住ICU时间、机械通气时间，同时对血液循环影响小，不会明显增加并发症，值得临床推广应用。

综上，PEEP联合俯卧位通气可明显提高ARDS患者氧合指数，且对患者循环影响小，值得临床推广应用。

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Effect of positive end expiratory pressure combined with prone ventilation on oxygenation and circulation in patients with ARDS

LIU Yun-ge
Department of Respiratory,Baiyun District the First People′s Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province, Guangzhou510410,China

[Abstract]Objective To study effect of positive end expiratory pressure(PEEP)combined with prone ventilation on oxygenation and circulation in patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS).Methods From June 2013 to September 2014,a total of 80 patients with ARDS in our hospital were taken as research objects and divided into control group(40 cases)and observation group(40 cases)by random number table method.Both groups were treated with PEEP,patients in the observation group accepted additional prone ventilation.Oxygenation indexes,intensive care unit (ICU)stay time,mechanical ventilation time,mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)of two groups were compared and analyzed,and 28 d mortality rates and complication rates of two groups were recorded.Results Oxygenation index of the observation group was 162.14±2.87,which was significantly higher than 135.76±1.89 of the control group (P＜0.05);ICU stay time and mechanical ventilation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group(P＜0.05).There were no significant differences in each group or between two groups in MAP and HR before and after treatment(P＞0.05).28 d mortality rate of the observation group was 2.50%,which was significantly lower than 17.50%of the control group(P＜0.05);complication rates of two groups was respectively 7.50%and 5.00%,and there was no significant difference between two groups(P＞0.05).Conclusion PEEP combined with prone ventilation has the advantage of less effect on blood circulation and no obvious increase of serious complications,can effectively improve oxygenation and prognosis for ARDS patients.Thus,it is worthy of clinical application and promotion

[Key words]Positive end expiratory pressure;Prone ventilation;Acute respiratory distress syndrome;Oxygenation index

[中图分类号]R563.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（a）-0035-03

（收稿日期：2016-11-03本文编辑：方菊花）

[作者简介]刘云阁（1983-），女，本科，主治医师