崔华子 陈爱林 张守林
江西省赣州市肿瘤医院影像科，江西赣州 341000

[摘要]目的 探讨退针芯法在MSCT引导下经皮肺穿刺活检肺门区小结节（15 mm≤直径≤30 mm）术中的价值。方法 收集2010年1月～2016年5月我院的43例肺门区小结节（15 mm≤直径≤30 mm）患者作为研究对象，均经1～2次支气管镜检未能获得满意病理结果。将入选患者分为A组（16例）和B组（27例）。A组采用多次穿刺法获取标本，B组采用退针芯穿刺法获取标本。两组病例均采用自制体表定位栅，应用MSCT增强扫描MPR图模拟穿刺，找到安全活检路径；应用BARD半自动活检枪和18 G×200 mm穿刺活检针取两条组织标本，进行病理检查，分别统计两组活检术的手术时间、穿刺成功率、诊断阳性率、并发症发生率。结果 A组的平均手术时间为（58.80± 5.63）min，并发症发生率为50.00%，活检成功率为93.75%，诊断阳性率为87.75%；B组的平均手术时间为（33.42± 5.17）min，并发症发生率为18.51%，活检成功率为100.00%，诊断阳性率为96.29%，两组的手术时间、并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论退针芯法在MSCT引导下经皮肺穿刺活检肺门区小结节（15 mm≤直径≤30 mm）术中能获得病理检查所需的组织标本，且比较安全，与多次穿刺法比较，缩短了穿刺手术时间、降低了并发症发生率，应用该穿刺技术患者临床获益明显。

[关键词]多层CT；穿刺活检；肺门小结节

对于MSCT系统检查出的肺门肿物，临床常需进 一步应用支气管镜检查获取病理诊断，才能制订治疗计划，但部分患者应用支气管镜检查的结果常呈阴性。对于结果呈阴性的这一部分患者，进一步检查的方法有多种，其中在MSCT引导下经皮肺穿刺肺门肿物活检是肺门肿物获得病理诊断的微创手段，受到患者和医生的认可，特别是孤立性肺门小结节的诊断，显示了其实用性。本研究收集我院诊治的肺门区小结节患者，在MSCT引导下分别应用重复穿刺法或退针芯法经皮穿刺活检术获取病理诊断，比较其应用价值，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2010年1月～2016年5月在我院诊治的43例肺门结节（15 mm≤直径≤30 mm）患者，首先进行支气管镜检＋刷检，病理检验结果均为阴性，然后行MSCT引导下经皮肺穿刺活检术。对入选患者进行分组，将2010年1月～2013年5月患者及家属选择进行多次穿刺法MSCT引导经皮肺穿刺肺门小结节活检并签署同意书的患者列入A组，共16例，其中男14例，女2例；年龄29～76岁，平均（57.24±5.67）岁；肺门小结节直径为（22.40±6.14）mm。将2013年6月～2016年5月患者及家属选择退针芯法MSCT引导经皮肺穿刺肺门小结节活检并签署同意书的患者列入B组，共27例，其中男23例，女4例；年龄32～75岁，平均（55.62±5.29）岁；肺门小结节直径为（21.70± 5.35）mm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准 ①患者MSCT扫描发现肺门小结节（15 mm≤直径≤30 mm），可见分叶、毛刺等恶性征象；②1～2次支气管镜检阴性，患者拒绝手术或不能手术；③MSCT增强扫描的MPR模拟穿刺，有活检的安全路径；④肺门小结节（15 mm≤直径≤30 mm）经多学科会诊，认为必须用穿刺活检。

1.2.2 排除标准 ①有出血倾向，经过术前输血等治疗不能校正者；②怀疑为血管性病变；③进展期肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压患者；④实性病灶直径＞30 mm，或直径＜15 mm；⑤未做支气管镜检；⑥严重恶病质、心肺功能不全、不能耐受本检查者及不能合作患者。

1.3 穿刺活检方法。

均采用BARD半自动活检枪和18 G×200 mm穿刺活检针、自制体表定位栅，利用Philips-Builiance 6 CT系统中的穿刺扫描序列。术前准备：凝血功能检查、心电监护；训练患者呼吸；根据术前CTMPR图（图1），对照当前图像模拟安全的穿刺路径、体表划进针点，局部消毒，铺巾，利多卡因局部麻醉；将18 G×200 mm活检针穿刺按照模拟的穿刺角度、路径，分步进针接近肺门结节；扫描判断是否安全，符合则推进穿刺针至病灶边缘，必要时注射碘海醇对比剂80 ml扫描，满意后，结合病灶大小及周围组织安全选择切割长度15 mm或22 mm，上活检枪活检。以上是A、B两组的相同步骤，以下是不同步骤。A组过程：拔出穿刺针，将针芯标本剔入装有10%甲醛等的容器内，重复一次上述整个全过程再取组织标本（图2）。B组过程：固定针鞘、卸下活检枪、缓慢拔出针芯（图3）、同时带手套指闭塞针套，将针芯槽里的标本剔入上述容器内；将针芯插入针套，穿刺针后退之前选择切割长度15 mm 或22 mm，保持安全路径重复一次活检（图4），针芯残余组织涂玻片；术后密切观察患者的生命体征、各种并发症。

 

图1 重复穿刺法MPR矢状位CT图

患者，男，66岁，经皮肺穿刺左肺门小结节前，模拟安全穿刺路径直线，避开单、双箭头的粗、细血管

 

图2 重复穿刺法轴位CT图

与图1为同一患者，轴位显示穿刺活检切割路径安全

 

图3 退针芯法穿刺法CT图

患者，男,61岁，退针芯法活检，轴位看到活检路径安全

 

图4 退针芯穿刺法重建矢状位CT图

与图3为同一患者，术中MPR图矢状位看到再次活检路径与周围支气管、血管位置关系，显示穿刺切割路径安全

1.4 观察指标

分别记录两组的穿刺活检手术时间、并发症及程度，结合病理结果统计穿刺活检诊断阳性率、是否穿刺成功。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组穿刺活检平均手术时间、肺门结节直径的比较

B组的平均手术时间显著短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的肺门结节直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组穿刺术活检平均手术时间、肺门结节直径的比较（±s）

2.2 两组手术并发症发生率、活检成功率及诊断阳性率的比较

A组的并发症中，少量气胸3例，占18.75%；少量肺出血2例，占12.50%；中量肺出血2例，占12.50%；少量咯血1例，占6.25%。B组的并发症中，少量气胸2例，占7.40%；少量出血2例，占7.40%；少量咯血1例，占3.70%；无中量以上肺出血。B组的并发症发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未出现大量肺出血，无＞30%肺压缩，无胸膜反应，无气体栓塞，无死亡病例。两组的穿刺活检成功率、诊断阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组手术并发症发生率、活检成功率及诊断阳性率的比较[n（%）]

3.1 MSCT引导下经皮肺病灶穿刺活检诊断肺门区小结节与其他方法的比较

目前，临床诊断孤立性肺门小结节方法包括无创诊断方法和有创诊断方法。无创诊断方法有CT及MRI扫描、PET-CT扫描，这些影方法只能提供倾向性诊断，不能提供病理学诊断，对临床治疗决策帮助有限[1]。有创诊断方法包括以下几种。①纤维支气管镜活检＋刷检：该方法应用广泛，但由于肺门小结节病灶可能未侵入气管、支气管内壁，结果常呈阴性。②实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术：其对肺门肿物的诊断、分期具有重要价值[2]，但目前国内该设备普及率低，应用受限，并且部分患者不能耐受该方法。③胸腔镜手术、开胸活检：因创伤大、费用高，患者不接受。④CT引导下经皮肺穿刺活检术：该技术在医院普及，能够进行精准的穿刺定位，并且属于微创，费用低，对直径小的病灶、距离胸膜较远的中央型病灶、甚至纵膈内病变可以引导定位[3]，是获取病理诊断的重要手段，尤其是经支气管镜检阴性患者。此外，还有部分肺门小结节患者，其影像检查已经发现转移灶，如颅脑等处，通过多学科会诊认为无法进行手术治疗，选择MSCT引导下经皮肺病灶穿刺活检能够获得病理诊断及分子病理诊断，进而指导下一步的治疗。

3.2 两种活检方法特点和降低主要并发症措施的比较

肺门小结节周围有心脏、大血管、支气管，穿刺路径复杂，常需多次调整穿刺针的角度、深度，才能安全进行肺门小结节活检[4]，易出现气胸、肺出血、咯血等并发症；单侧肺压缩≥30%时，需胸腔闭式引流；中量以上咯血及肺出血，药物治疗效果欠佳时需介入栓塞治疗[2]，因此除做好一般经皮肺穿刺准备外，还增加如下措施：①严格按病例入选与排除标准筛选病例，充分评估手术的安全性，将穿刺风险将到最低，做好并发症处理的准备；②术前应用CTMPR图能够更直观地看到肺门小结节与周围大血管、支气管、心脏间的精细位置关系；③手术医生穿刺技术熟练，训练患者呼吸，必要时选用苯巴比妥镇静处理[7]；④穿刺活检设备的合理应用；⑤手术中必要时增强扫描，明确当前活检路径是否安全，能否切割到活性组织，这也增加了穿刺成功率[8-10]。由于肺门小结节病灶小，一次活检标本可能达不到病理检查的要求，特别是要做分子病理检测，往往需要再次穿刺取材才能获得足够组织标本[11]，应用18 G×200 mm活检针穿刺活检可以获得足够的病理标本[1]。我科早期肺门小结节穿刺活检采用多次穿刺法，患者再次活检，需重新扫描、重新定位、再穿刺，这与气胸、肺出血等并发症成正相关[12-13]。此后笔者根据同轴穿刺活检原理，结合BARD活检针的结构特点（由针芯、针套组成，针芯前端有20 mm长的针槽）联想出退针芯法穿刺活检法，穿刺需进行多次组织取材时，可仅将拔出的针芯送回针套，再将穿刺针后退之前选择切割长度15 mm或22 mm，保持之前的穿刺角度推进肺门小结节，局部扫描再次明确路径安全切割，省去了多次穿刺法再次获取标本须重新扫描定位、穿刺的过程，结果显示，多次穿刺法手术时间与手术并发症均高于退针芯，并且多次穿刺法出现2例中量出血，仅进行完1次活检取标本，结束穿刺活检后立即进行止血处理。肺出血主要受穿刺路径是否损伤病灶周围血管、病灶内血管的影响[14]，穿刺路径要避开病灶周围血管防止出血。本研究未出现须立即处理的并发症，仅出现少量气胸、少量咯血，仅需卧床、吸氧保守处理，因此，对于小病灶、距离体表远的病灶，应用退针芯法穿刺活检可明显节省定位时间、减少X线暴露、减少穿刺次数，可明显减少并发症，并且该方法可推广应用到其他部位的活检术中，可获得足够的组织标本，缩短手术时间、提高穿刺效率，降低手术并发症。退针芯活检法拔出针芯后的注意事项有：要固定好针套和密闭外端，避免针套移动损伤周围组织器官，避免再次活检路径不安全；密闭针套防止由于胸腔负压或静脉回流导致气体栓塞的严重后果[15]。

本研究的不足是退针芯法MSCT引导下经皮肺穿刺肺门小结节无法实时监测穿刺活检；多次扫描使患者X线暴露较多[16]；直径＜15 mm肺门结节未列入研究，下一步需进行前瞻性、与实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术等对照研究，以期获得更可靠的结果；本研究病例较少，在今后的研究中需继续扩大样本数、以便获得更为可信的临床结果。

综上所述，应用退针芯法在MSCT引导下经皮肺穿刺活检肺门区小结节的技术比较安全，具有较高的诊断阳性率、穿刺成功率。与多次穿刺法比较，其缩短了穿刺手术时间、降低了并发症发生率，应用该穿刺技术患者临床获益明显；对于无实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检设备的地区，其可被推广应用。

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Application of the retreat needle core method in MSCT guided percutaneous transthoracic needle biopsy in small nodules(15 mm≤diameter≤30 mm) operation of lung hilar region

CUI Hua-ziCHEN Ai-lin ZHANG Shou-lin
Department of Imaging,Tumor Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]Objective To explore value of the retreat needle core method in MSCT guided percutaneous transthoracic needle biopsy in small nodules(15 mm≤diameter≤30 mm)operation of lung hilar region.Methods 43 lung hilar nodules(15 mm≤diameter≤30 mm)patients from January 2010 to May 2016 in our hospital were selected as study objects.All of the patients were not satisfied with pathological results by 1-2 bronchoscopy.All patients were divided into group A (16 cases)and group B (27 cases).Group A was used multiple puncture to get samples and group B was used retreat needle core puncture.Two groups of patients were treated with self-made surface positioning grid.MSCT enhanced scanning MPR image simulation puncture was used to find a safe biopsy path;BARD semi-automatic biopsy gun and 18 G×200 mm biopsy needle were used to collect two specimens and conduct pathological examination.The operation time,the success rate of puncture,diagnostic positive rate and the incidence rate of complication in the two groups were statistically analyzed.Results The average operation time,complication rate,the success rate of puncture and diagnostic positive rate in group A were respectively (58.80±5.63)min,50.00%,93.75%and 87.75%,which were respectively (33.42±5.17)min,18.51%,100.00%and 96.29%in group B.There was significant difference in the operation time and the incidence rate of complication between the two methods(P＜0.05).Conclusion The retreat needle core method in MSCT guided percutaneous transthoracic needle biopsy in small nodules(15 mm≤diameter≤30 mm)operation of lung hilar region can get the tissue specimens for pathological examination and is relatively safe.Compared with multiple puncture method,the average operation time is shortened and the complication rate reduces,patients can obtain significant clinical benefit by using this puncture technology.

[Key words]Multi-slice computerized tomography;Puncture biopsy;Lung hilar small nodule

[中图分类号]R445.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0082-04

（收稿日期：2016-12-15本文编辑：祁海文）

[作者简介]崔华子（1960-），男，本科，主治医师，专业：诊断及介入治疗