吕微 徐凌 孙淑英
大连医科大学附属大连市儿童医院麻醉科，辽宁大连 116011

[摘要]目的 探讨小儿神经外科手术的麻醉方法及围术期有关处理。方法 回顾分析2013年1月~2015年6月小儿神经外科手术69例的麻醉管理方法。采取麻醉前访视与禁食、麻醉诱导、气道管理、术中监测、麻醉维持、术中液体和电解质管理等方法，观察患儿预后情况。结果 1例术中发生心跳骤停后经抢救成功，预后良好；1例术后死亡，其余均麻醉经过平稳，康复出院。结论 小儿神经外科手术麻醉风险大，麻醉应从术前评估，术中气道、循环、脑保护、体温管理及疾病本身各方面准确判断，及时处理，对降低围术期并发症的发生率和死亡率至关重要。

[关键词]小儿；神经外科；麻醉

由于年龄的差别和神经外科手术的特殊性，使小儿神经外科手术的麻醉与成人差别很大[1]。小儿的神经解剖、神经生理和神经系统的病理生理均有异于成人，要对此充分了解，在小儿神经外科手术麻醉过程中才能做到有的放矢。神经外科手术麻醉是临床麻醉专业中较复杂的麻醉亚专业，小儿解剖结构、生理指标、药理代谢等与成人差别很大，小儿神经外科手术麻醉风险比成人更高，所以在手术复杂性，麻醉风险评估，术中监测及呼吸、循环管理等方面有很多棘手问题，几乎涉及到手术的各个环节[2]。本文对我院神经外科手术进行总结，麻醉效果满意，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2013年1月~2015年6月小儿神经外科手术69例，其中男47例，女22例；年龄2~10岁；体重12~24 kg，ASA分级1~2级，排除心、肺、肝及肾功能障碍，精神疾病，长期服用阿片类或镇静类药物者；手术时间6~10 h；其中听神经瘤8例，脑膜瘤11例，动脉瘤10例，血管瘤11例，胶质瘤17例，颅内占位性病变12例，均为择期手术。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属知情同意并签署知情同意书。本组男性38例，女性31例；年龄1个月~14岁；体重4~50 kg，其中行脑积水-腹腔引流术3例，硬膜外血肿清除术12例，硬膜下血肿清除术9例，脑内肿瘤3例，癫痫病灶切除术7例，烟雾病手术1例，颅骨凹陷骨折整复术18例，头皮外伤清创缝合术16例，术前已昏迷6例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前访视与禁食 咨询患儿有无麻醉史及药物和其他过敏史等，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，认真检查患儿体重、发育营养状况和有无特殊病理情况等。若患儿存在下述病理状况要尤为注意：上呼吸道感染者实施麻醉，呼吸道合并症（喉痉挛，支气管痉挛等）发生率升高[1]，若麻醉同时实施气管插管，则合并症发生风险显著升高；患儿有发热，脓性鼻涕，咳痰者应暂缓手术；严重心肺功能不全等手术应延期。患儿不易合作，部位麻醉也应按全身麻醉准备。术前禁食、水要求（表1）。急诊手术，禁食时间不足的，按饱胃处理。

表1 术前禁食时间参考（h）

1.2.2 术中管理 麻醉前用药<10个月的患儿不需要麻醉前用药，10个月～5岁的患儿在家长陪同下以咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）0.05 mg/kg或氯胺酮（上海中西制药有限公司，批号：31022247）0.5~1.0 mg/kg，长托宁（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20051948）0.01 mg/kg静脉滴注，入睡后进入手术间开始麻醉，全部病例均实施气管内插管。①麻醉诱导：吸入诱导8例，针对未开放静脉通路患儿，采用半紧闭式吸入七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681）6%~8%，待患儿神智消失、眼睑反射消失后，开放静脉，静脉注射肌松药后行气管内插管。静脉快速诱导61例，患儿一般情况良好，ASA分级1~2级44例，采用咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256）[2]0.2~0.3 μg/kg，顺式阿曲库胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：071008）0.2 mg/kg或罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186）0.6 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制药，国药准字H19990282）2.5~3.0 mg/kg；患儿病情重，血流动力学不稳定，ASA分级3~4 25例，采用依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）0.2~ 0.4 mg/kg，舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg，顺式阿曲库胺0.2 mg/kg或罗库溴铵0.6 mg/kg。癫痫患儿7例，采用丙泊酚2~4 mg/kg，舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg，顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，有反流误吸风险患儿肌松药用罗库溴铵。②气道管理：面罩加压给氧时注意观察口唇颜色及口腔内是否有分泌物或发生呕吐，插管动作轻柔，怀疑颈椎损伤患儿注意颈椎保护。气管导管根据体位需要选择普通型（ID=年龄/4+4）或加强型（ID=年龄/ 4+3.5），气管导管固定牢固，插管后听诊两肺呼吸音一致，变动体位时应再次确认导管位置，以防脱管或插管过深。注意经常检查并调节套囊压力，避免气管损伤。术中间歇正压通气，潮气量8~10 ml/kg，根据呼吸末二氧化碳（PerCO2），调节呼吸频率[5]。③麻醉维持：静脉持续输注瑞芬太尼0.2~0.5 μg/（kg·min）[3]，丙泊酚6~8 mg/（kg·h）[4]，根据需要调节七氟烷（1%~3%），间断追加肌松药。癫痫患者术中维持瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.2~ 0.5 μg/（kg·min），丙泊酚6~8 mg/（kg·h），右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）。④术中监测：常规监测有创/无创血压、PerCO2、血氧饱和度（SpO2）、血流动力学、体温、胸前听诊呼吸音可及时发现有无气道分泌物和气道梗阻。持续监测呼吸参数，潮气量、气道压、PerCO2曲线，维持过度通气，避免二氧化碳蓄积[6]。监测血糖、尿量。有创动脉和中心静脉压及动脉血气能更及时反应术中出血和血容量不足。注意体温监测，保持室内温度在24～26℃，使用加温毯，暴露的肢体用棉花包裹，输入液体时应加温[7]。癫痫患者需要进行麻醉深度监测（BIS）以及皮层脑电图监测（ECoG）。⑤术中液体和电解质管理：液体管理可达到血流动力学和脑灌注压稳定的目的，维持氧运输、体液、电解质及血糖在正常范围[7]。ASA分级1~2患儿术中补液参考禁食之前存在的脱水情况、术前禁食的液体丢失、术中维持液体量、手术导致的液体丢失等。小儿正常体液维持量按照4∶2∶1原则处理，以乳酸林格液（哈尔滨三精艾富西药业有限公司，国药准字H20063423）补充（表2）。

表2 维持液体的输注速度

对于开颅手术、术中出血较多的手术，计算最大允许失血量，根据术中临床观察、动静脉压力监测、血细胞比容（HCT）监测为指导，进行输血。出血量少时，每毫升失血量用3 ml生理盐水或1 ml胶体液补充。失血量超过估计血容量30%，或HCT 21%~25%时考虑输血。小儿血容量估计见表3。本组病例其中有22例术中输注红细胞（RBC）。

表3 小儿血容量估计

1.3 观察指标

观察两组患儿预后情况。

本组病例中，术中因失血发生心跳骤停1例，经心肺复苏及时输血、补液、血管活性药静脉注射后，心跳恢复，预后良好，术后死亡1例，余均康复出院。

婴幼儿神经外科手术中麻醉是一项系统的工作，涉及到手术的各个环节。术前应全面评估患儿，制定个体化麻醉方案，尤其是存在颅内压增高等特殊情况时，尽量减轻应激反应[6]，保证麻醉诱导及苏醒平稳，防止颅内压和动静脉压的波动[7]，充分做好脑保护[8]，

3.1 术前评估

小儿从出生到成年，不同年龄阶段，在解剖、生理、药物代谢方面差别很大，临床医生应熟悉小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态[1]。了解所患疾病、实施手术部位、手术持续时间、体位要求及疾病导致的病理生理改变[8]，有无电解质失调、贫血、药物过敏史，癫痫患儿的发作频率、用药情况，颅内占位要对颅内压及神经系统功能评估，颅咽管瘤等蝶鞍部肿瘤会引起垂体功能异常，应对内分泌系统全面评估[9]。对手术操作、术中出血量及可能出现的脑水肿、高血压反应、脑血管痉挛等问题做出预估及处理预案。尤其是存在颅高压患儿，注意患儿意识情况，有无呕吐，胃排空延迟，是否存在返流误吸的危险[10]。有数据表明，所有手术新生儿和婴幼儿发病率和死亡率高于其他年龄组，呼吸和循环系统并发症最常见[11]。对婴幼儿围术期应注意关注以下几点。疾病状况：①先天性心脏病；注意问题：心律失常、低氧血症、循环不稳定；处理：超声心动图评估，内科调整。②早产儿；注意问题：术后呼吸暂停；处理：术后加强监测。③上呼吸道感染；注意问题：喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症、肺炎；处理：做好预防措施，把握拔管时机。④：颅面畸形；注意问题：气道管理困难；处理：掌握多种气道保护技术。

小儿神经科疾病围术期应注意的问题，在术前术后管理中，有时需要内分泌医生的协助来改善病情。疾病状态：①去神经支配；注意问题：使用琥珀胆碱发生高钾血症。②长期抗癫痫药；注意问题：肝功能、凝血异常。③动静脉畸形；注意问题：可发生充血性心力衰竭。④下丘脑或垂体病变；注意问题：尿崩症、甲状腺功能低下、肾上腺功能不足。

3.2 气道管理

小儿气道解剖的发育变化对气道管理有很大影响。婴儿的喉部呈漏斗形，在环状软骨水平最狭窄，气管内插管时间长易引起黏膜水肿，导致声门下梗阻。使用带套囊导管，应经常检查套囊压力，避免气管损伤。由于患儿气管较短，当头部屈曲时，导管容易移位至一侧主支气管，因此，在插管及体位变动后，要再次确认导管位置。俯卧位手术患儿适于经鼻插管，便于导管固定，术后需要机械通气的患儿也可经鼻插管。此外，在头颈部屈曲时，经口气管插管在舌根部容易发生扭曲，导致气管梗阻或直接压伤舌部。

3.3 循环稳定

小儿心血管储备低，麻醉药用量相对较大，吸入麻醉药易引起明显血压下降，加之神经外科疾病病情复杂，颅高压患儿更是如此，术中去骨瓣可导致血压急剧下降，因此，维持血流动力学稳定尤为重要。麻醉医生需要评估患儿血容量、决定允许出血量、掌握输血时机和输液种类。术中有创动脉压、心率、中心静脉压及尿量监测可以很好地指导术中补液。失血量超过估计血容量30%或HCT 21%~25%时应考虑输血。

3.4 脑保护

神经外科手术患儿有不同程度的颅高压，麻醉手术过程中，可以采用头部抬高10°~15°，过度通气的措施，无效时可以给与甘露醇0.25~1.0 g/kg，呋塞米1~ 2 mg/kg，具有加强甘露醇减浅脑水肿的作用，但前提是要维持血流动力学的稳定。

3.5 其他

神经外科手术术中体位不仅要满足手术需要，还要便于麻醉医生观察患儿，俯卧位手术除了生理学的改变外，还可能引起压迫和牵拉伤，需用软卷支撑胸部和髋部，减轻胸腔和腹腔压力。术中保温对于小儿来说尤为重要，监测体温，及时发现低体温，常规使用加温毯覆盖为患儿保温。小儿神经外科手术围术期麻醉管理对麻醉医师提出了很多挑战，全身麻醉考虑到小儿年龄相关的各种变化、小儿手术的特殊性及麻醉与手术的相关性，对降低围术期并发症的发生率和死亡率至关重要。

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Pediatric neurosurgery operation management

LYU WeiXU Ling SUN Shu-ying
Department of Anesthesiology,Dalian Children′s Hospital of Dalian Medical University,Liaoning Province,Dalian 116011,China

[Abstract]Objective To investigate the anesthesia of pediatric neurosurgery.Methods Anesthesia methods used in the management of 69 cases of pediatric neurosurgery from January 2013 to June 2015 were retrospectively studied.To visit before anesthesia and fasting,anesthesia induction,airway management,intraoperative monitoring,maintain anesthesia, intraoperative fluid and electrolyte management method,the prognosis of children were observed.Results 1 case after cardiac arrest in the successful rescue,prognosis was good;1 case of postoperative death,the procedures of other cases were successfully carried out.Conclusion The risk of pediatric neurosurgery anesthesia is big,Pediatric neurosurgery anesthesia risk big,the anesthesia from preoperative assessment,intraoperative airway,circulation,brain protection,temperature control and disease itself various aspects accurate judgment,timely treatment,to reduce the incidence of perioperative complications and mortality is important.

[Key words]Child;Neurosurgery;Anesthesia

[中图分类号]R726.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0075-04

（收稿日期：2017-01-19本文编辑：顾雪菲）