方建勤 陆有明 叶伟标 郑建宇 何健芳
广东医科大学附属三水医院麻醉科，广东佛山 528100

[摘要]目的 探讨甲泼尼龙联合托烷司琼对预防腹腔镜术后恶心呕吐（PONV）的效果。方法 回顾性分析2014年9月～2016年9月在我院行全身麻醉下腹腔镜手术的患者180例。按麻醉诱导前不同的处理方法分三组，各60例，A组：诱导前静脉滴注甲泼尼龙40 mg；B组：诱导前静脉滴注地塞米松8 mg；C组：诱导前静脉滴注生理盐水2 ml；所有患者手术结束时均静脉滴注托烷司琼5 mg，比较三组术后0、6 h及24 h PONV发生率及术后24 h不良反应发生率。结果A、B组和C组术后0 h PONV发生率分别为6.67%、20.00%、36.67%；术后6 h PONV的发生率分别为13.33%、31.67%、53.33%；术后24 h PONV发生率分别为8.33%、21.67%、38.33%；三组组间两两比较，差异均有统计学意义 （P<0.05）；A、B组和C组术后24 h不良反应发生率分别为10.00%、18.33%、40.00%；A组与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05），A、B组分别与C组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 甲泼尼龙与托烷司琼联合应用可有效预防腹腔镜PONV，值得临床进一步推广。

[关键词]甲波尼龙；地塞米松；托烷司琼；术后恶心呕吐；腹腔镜

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）备受外科医师关注，是全身麻醉术后常见并发症之一[1]。腹腔镜手术与PONV的发生密切相关，致PONV的发生率高于非腔镜手术。PONV可使患者术后遭受痛苦或合并伤口愈合延迟，电解质紊乱等并发症，甚至导致吸入性肺炎等[2]，因此，预防PONV是围术期麻醉工作的重要组成部分，如何安全有效预防PONV具有积极意义。Habib等[3]研究发现地塞米松较安慰剂可缓解PONV现象。然而，应用甲泼尼龙预防PONV的研究报道较少。本文回顾性分析我院行全身麻醉下腹腔镜手术患者的临床资料，研究甲泼尼龙联合托烷司琼对预防腹腔镜PONV的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2014年9月～2016年9月在我院行全身麻醉下腹腔镜手术的患者180例。按麻醉诱导前不同的处理方法分成三组，各60例，A组：诱导前静脉滴注甲泼尼龙40 mg；B组：诱导前静脉滴注地塞米松8 mg；C组：诱导前静脉滴注生理盐水2 ml；所有患者手术结束时均静注脉滴托烷司琼5 mg。纳入标准：①年龄18～60岁；②体重45～70 kg；③ASA：Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①既往有引起恶心呕吐的疾病史；②有糖尿病和免疫抑制疾病病史；③有消化道溃疡史；④有近期肺结核者；⑤物质依赖史（如吸毒者）。本研究经我院医学伦理委员会批准同意，并与患者签署知情同意书。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 三组患者术前和术中情况的比较（±s）

1.2 方法

常规术前准备，入手术室后开放右上肢静脉通路，监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心图（ECG）和呼吸末二氧化碳（PerCO2）。麻醉诱导前：A、B组和C组分别给予诱导前静脉滴注甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，40 mg，H20130301）40 mg，地塞米松 （广州白云山天心制药股份有限公司，5 mg，H44022091）8 mg和生理盐水（中国大冢制药有限公司，10 ml，H20043271）2 ml。另外，麻醉诱导应用丙泊酚（西安力邦制药有限公司，100 mg，H20010368）1.5～2 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，5 ml，H20103188）0.9 mg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业，10 mg，H20160818）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业，100 μg，H20054172）0.5～1.0 μg/kg，最后受试者经气管插管后行机械通气吸入60%氧气，潮气量8 ml/kg，呼吸频率8～12次/min，呼吸比1∶2，维持PerCO2为35～38 mmHg。麻醉维持：术中均输注丙泊酚（靶控血浆浓度2.5～4.0 μg/ml），舒芬太尼1～3 μg/（kg·h）、吸入浓度1%七氟醚并间断注射罗库溴铵0.06～0.08 mg/kg，所有患者手术结束时均静脉滴注托烷司琼（江西东抚制药有限公司，5 mg，H20100061）5 mg。

1.3 WHO评定PONV标准

WHO评定PONV分4级，具体如下。Ⅰ级：未发生PONV；Ⅱ级：有恶心，无呕吐；Ⅲ级：有恶心伴呕吐，无需药物干预；Ⅳ级：为严重恶心呕吐，需药物干预。

1.4 观察指标

两名医生分别记录并核对平均动脉压（MAP）、HR、SpO2的数值在麻醉诱导后（1、5、10 min）和手术结束时，同时记录术中舒芬太尼、丙泊酚用量；手术时间（min）；术后24 h内PONV发生情况。记录三组受试者在术后即刻（以下简称0 h）、术后>0～6 h（以下简称6 h）及术后>6～24 h（以下简称24 h）PONV发生情况。最后，计算出各组PONV总发生率：指Ⅱ～Ⅳ级PONV发生数占总数的比例（%）。

1.5 术后不良反应

术后不良反应包括头痛、疲劳、上腹部不适、便秘等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组患者在不同时间发生PONV情况的比较

三组患者在不同时刻PONV发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A、B组和C组术后0 h PONV发生率分别为6.67%、20.00%、36.67%；术后6 h PONV发生率分别为13.33%、31.67%、53.33%；术后24hPONV发生率分别为8.33%、21.67%、38.33%，三组组间两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 三组患者在不同时间发生PONV情况的比较（n）

 

与C组同一时刻比较，*P<0.05；与B组同一时刻比较，#P<0.05

2.2 三组患者在术后24 h内不良反应发生情况的比较

A、B组和C组术后24 h不良反应发生率分别为10.00%、18.33%、40.00%；A组与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组、B组分别与C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 三组患者在术后24 h内不良反应发生情况的比较（n）

 

与C组比较，*P<0.05

腹腔镜手术PONV发生率达53%～72%[4-5]，多见于术后24 h内，以苏醒前2 h常见，本研究结果证实这一点。本研究结果显示，PONV最常发生于术后0～6 h，发生率达53.33%。虽各种原因可激活延髓网状结构和孤束核下行的运动通路，引起PONV，但原因主要有3个方面[6]：①胃肠道的扩张或受炎症刺激，进而通过肠道机械扩张和化学感受器产生神经冲动，经迷走神经传入纤维传导至延髓呕吐中枢；②脑干内CRTZ受到血液或脑脊液内某些化学物质的刺激后，可诱导呕吐中枢发出神经冲动的频率，导致PONV；③机体内阿片类物质、H1组胺、多巴胺等神经物质的增加可直接作用于CRTZ或者通过激活受体传导神经冲动导致PONV。

研究表明，5-羟色胺（5-HT3）受体与PONV关系最为密切[7]。5-HT3受体拮抗剂因疗效确切及副作用小已被广泛应用于防治PONV[8-11]。代表药物为托烷司琼，可选择性阻断外周和中枢5-HT3受体进而抑制最后区迷走神经的刺激作用，更能在不改变其他神经递质受体活性情况下抑制呕吐反射[4]。本研究发现，单独应用托烷司琼组（C组）的PONV发生率均在35%以上，说明单独用托烷司琼并不能达到理想的预防效果，因此需联合用药。

本研究选择糖皮质激素与托烷司琼联合预防PONV。前者通过抑制中枢和外周5-HT3的产生与释放，降低其血脑屏障通透性，从而降低其所作用于血液和肠道化学感受器的浓度，起到抑制PONV的作用[4，12-13]。代表药物为地塞米松和甲泼尼龙，两者的效价比是4∶0.75，本研究中采用甲泼尼龙40 mg，其效能约与8 mg地塞米松相当。地塞米松需经肝脏代谢成泼尼松后才起作用，起效时间不明；研究证实[14-17]，术前使用预防PONV的同时也可提高麻醉苏醒质量及降低阿片类药物需要量；而不良反应也明显，如增加术后感染风险、导致糖耐量异常及2型糖尿病患者术后血糖增高。甲泼尼龙具有脂溶性强，易穿透脂质屏障而迅速到达靶器官并起效，通过抑制肠道炎性介质分泌、降低外周及中枢5-HT3含量，从而降低PONV[18]；与地塞米松相比具有起效迅速，不良反应小等优点[19]。本研究证实，甲泼尼龙联合托烷司琼预防PONV优势明显，不仅可降低术后24 h内PONV，还减少不良反应的发生，显著提高麻醉苏醒期舒适度，与嵇晓阳等[20]报道类似。

综上所述，甲泼尼龙联合托烷司琼预防PONV作用更强，不良反应率更低，为临床上预防PONV提供了新的参考。当然，本研究只是初步探讨甲泼尼龙联合托烷司琼用于预防PONV的疗效及安全性，但鉴于本研究的样本例数较小，中心研究存在一定的抽样误差，且PONV的诊断标准不一、出现时间段的选择及不良反应的统计受患者影响较大，故需大样本研究来验证该结论。

[1]Sandhu T，Tanvatcharaphan D，Cheunjongkolkul V，et al. Ondansetron versus metoclopramide in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy：a prospective double-blind randomized study[J].Asian J Surg，2008，31 （2）：50-54．

[2]Rnsch D，Becke K，Eberhart LH，et al.Postoperative nausea and vomiting（PONV）-recommendatlons for risk assessment，prophy-laxis and therapy-results of an expert panel meet ing[J].Anesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2011，46（3）：158-170．

[3]Habib AS，Gan TJ.Combination therapy for postoperative nausea and vomiting-a more effective prophylaxis?[J].Ambul Surg，2001，9（2）：59-71.

[4]Wang JJ，Ho ST，Liu YH，et al.Dexanethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Anaesth，1999，83（5）：772-775.

[5]Naguid M，Bakry AKEL，Khoshim MHB，et al.Prophylactic antiemetic therapy with ondansetron，tropieston，granisetron and metoclopramide in patients undergoing laparoseopic cholecystectomy：a randomized，double-blinde comparison with placebo[J].Can J Anaesth，1996，43（3）：226-331.

[6]Gan TJ.Mechnisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based pharmacotherapy[J].CNS Drugs，2007，21（10）：813-833.

[7]孙建明，杜海靖，刘明基.托烷司琼、氟哌利多复合地塞米松预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的效果[J].临床麻醉学杂志，2007，23（11）：926-927.

[8]Tramer MR，Reynolds DJ，Moore RA，et al.Efficiacy，doseresponse，and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting：a quantitative systematic review of randomized placebocontrolled trials[J].Anesthesiology，1997，87（16）：1277-1289.

[9]Kazemi-Kjellberg F，Henzi I，Tramer MR.Treatment of established postoperative nausea and vomiting：a quantitative systematic review[J].BMC Anesthesio，2001，1（1）：2.

[10]朱明炜，曹金铎，祝学光，等.托烷司琼治疗腹部手术后恶心、呕吐的多中心随机对照研究[J].中国药理学杂志，2003，9（12）：96-99.

[11]彭章龙，赵欣，金钰，等.托烷司琼预防腹腔镜胆囊切除术后病人恶心呕吐的效应[J].中华麻醉学杂志，2006，26 （7）：609-611.

[12]Apfel CC，Korttila K，Abdalla M，et al.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].N Engl J Med，2004，350（24）：2441-2451.

[13]Aouad MT，Nasr VG，Yazbeck-Karam VG，et al.A comparison between dexamethasone and methylprednisolone for vomiting prophylaxis after tonsillectomy in inpatient children：a randomized trial[J].Anesth Analg，2012，115（4）：913-920.

[14]Murphy GS，Szokol JW，Greenberg SB，et al.Preoperative dexamethasone enhances quality of recovery after laparoscopic cholecystectomy：effect on in-hospital and postdischarge recovery outcomes[J].Anesthesiology，2011，114（4）：882-890.

[15]De Oliveira GS Jr，Almeida MD，Benzon HT，et al.Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain：a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Anesthesiology，2011，115（3）：575-588.

[16]Percival VG，Riddell J，Corcoran TB.Single dose dexamethasone for postoperative nausea and vomiting-a matched case-control study of postoperative infection risk[J].Anaesth Intensive Care，2010，38（4）：661-666.

[17]Eberhart LH，Graf J，Morin AM，et al.Randomised controlled trial of the effect of oral premedication with dexamethasone on hyperglycaemic response to abdominal hyste rectomy[J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（3）：195-201.

[18]Kleisbauer JP，Garcia-Giron C，Antimi M，et al.Granisetron plus methylprednisolone for the control of high-dose cisplatin-induced emesis[J].Anticancer Drugs，1998，9（5）：387-392.

[19]周东民，幸芳，冯艳平.托烷司琼复合甲泼尼龙对乳腺癌患者术后恶心呕吐的防治作用[J].山西医药杂志，2010，39（7）：641-642.

[20]嵇晓阳，瞿慧，鲁刚.甲强龙联合格拉司琼预防乳房肿块切除术后恶心呕吐[J].临床麻醉学杂志，2015，31（12）：1196-1198.

The clinical research of Methylprednisolone combined with Tropisetron for prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic operation

FANG Jian-qin LU You-ming YE Wei-biao ZHENG Jian-yu HE Jian-fang
Department of Anesthesiology,Sanshui Hospital Affiliated to Guangdong Medical University,Guangdong Province,Foshan 528100,China

[Abstract]Objective To explore the effect of Methylprednisolone combined with Tropisetron for preventing postoperative nausea and vomiting(PONV)in patients with laparoscopic operation.Methods A total of 180 patients in our hospital from September 2014 to September 2016 received general anesthesia in laparoscopic surgery were retrospectively analyzed.By different processing methods before induction of anesthesia were divided into three groups,60 cases in each group.dirp A(methylprednisolone,40 mg),group B(dexamethasone,8 mg),and group C(saline,2 ml),they were given intravenouse dirp all before induction of anesthesia.At the end of operations,all the patients would be Tropisetron(5 mg)by injection.The incidence of PONV in three groups of 0,6 h and 24 h,and 24 h dirp postoperative incidence of adverse reactions were compared.Results In group A,group B and group C,postoperative 0 h the incidence of PONV respectively were 6.67%,20.00%,36.67%,postoperative 6 h the incidence of PONV respectively were 13.33%,31.67%,53.33%,postoperative 24 h the incidence of PONV respectively were 8.33%,21.67%,38.33%.there were significant difference between the three groups(P<0.05).In group A,group B and group C postoperative 24 h adverse reactions incidence respectively were 10.00%,18.33.00%,40.00%.While group A was compared with group B did not significant difference (P>0.05),group A and B were compared with group C,with significant difference(P<0.05).Conclusion It appeares to be effective of methylprednisolone combined with tropisetron in preventing PONV,which is worth further promotion in the clinical practice.

[Key words]Methylprednisolone;Dexamethasone;Tropisetron;Postoperative nausea and vomiting;Laparoscope

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0071-04

（收稿日期：2017-01-23本文编辑：顾雪菲）

[基金项目]广东省佛山市医学类科技攻关项目（2016AB001465）

[作者简介]方建勤（1981-），男，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉