傅升培
广东省云浮市郁南县人民医院骨科，广东郁南 527199

[摘要]目的 分析髌上入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的效果。方法 选择2013年12月~2015年6月我院骨科收治入院的98例胫骨干骨折患者，随机分为对照组（n=49）与观察组（n=49）。对照组患者采用传统髌下入路髓内钉固定治疗，观察组患者采用髌上入路髓内钉固定治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、临床治疗效果以及术后9个月膝关节HSS、Lysholm评分。结果 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组临床优良率以及膝关节疼痛程度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后9个月，观察组患者膝关节HSS评分及Lysholm评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 髌上入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折有效可行，术后膝关节疼痛风险小，关节功能恢复良好，可在临床治疗中推广应用。

[关键词]髓内钉；胫骨干骨折；HSS评分；Lysholm评分

胫骨干骨折为骨科常见骨折之一，目前临床以髌下入路髓内钉固定治疗为主要治疗方案[1]。但随着临床研究的深入，部分研究学者认为该入路手术治疗效果有限，提出髌上入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折并取得了理想的治疗效果[2-3]。为进一步提高临床治疗效果，本研究探讨我院髌上入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折患者的效果，并以传统髌下入路髓内钉固定为对照，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2013年12月~2015年6月我院骨科收治入院的98例胫骨干骨折患者，随机分为对照组（n=49）与观察组（n=49）。对照组中，男29例，女20例；年龄（47.6±2.2）岁；致伤原因：坠落伤15例，摔伤24例，车祸伤6例，其他伤4例；受伤部位：右28例，左侧21例。观察组中，男30例，女19例；年龄（47.8±2.4）岁；致伤原因：坠落伤13例，摔伤22例，车祸伤9例，其他伤5例；受伤部位：右29例，左侧20例。两组患者临床基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①所有患者胫骨干骨折诊断明确，且均为单侧骨折；②患者受伤前身体健康，关节功能正常；③患者手术指征明确，影像学检查以及其他辅助检查提示患者手术可行；④家属知情并签署知情承诺书。排除标准：①存在手法复位病史；②开放性骨折以及病理性骨折者；③存在其他疾病无法耐受手术者。

1.2 方法

观察组患者采用髌上入路髓内钉固定治疗：行全身麻醉，患者取仰卧位，患肢垫高15 cm，膝关节微屈10°左右。术前评估患者髌骨活动度以及髌下间隙大小，明确是否需调整正中切口。髌骨上缘2 cm处做1个3 cm左右长度的切口，然后纵向分离股四头肌肌腱，经髌骨后侧建立手术通道。C形臂机引导下，经入口通道保护筒用螺纹导针行胫骨开口定位，开口后扩髓钻沿导针扩大近端开口，插入球头导针至穹隆上1 cm处，扩髓软钻以9 mm起始扩髓，较预估髓内钉直径扩大1.5 mm，而后测量主钉长度并插入，透视满意后分别锁定远端、近端2枚螺钉，安装尾帽后仔细冲洗关节腔，逐层关闭切口。

对照组患者采用传统髌下入路髓内钉固定治疗：行全身麻醉，患者取仰卧位，患肢垫高15 cm，膝关节屈曲90°。髌骨韧带内侧缘，沿髌骨至胫骨结节做1个5 cm左右长度的切口，胫骨平台下约1 cm处进针，后续手术处理同观察组，透视满意后仔细冲洗关节腔，逐层关闭切口。

所有患者术后常规应用抗生素抗感染3 d，术后3 d开始指导进行间歇负重训练，定期复查X线，骨痂形成后逐步开展全负重训练。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 观察指标 术后随访时间6~18个月，平均12个月，随访率为100%。比较两组患者的手术指标（手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间）、临床治疗效果（临床优良率以及膝关节疼痛程度）以及术后9个月膝关节HSS、Lysholm评分

1.3.2 评价标准 参照膝关节HSS评分[4]以及Lysholm膝关节评分[5]系统对患者膝关节疼痛、关节活动度、肌力以及闭锁感等方面进行评分。参照Johner-Wruh疗效评分[6]标准计算临床优良率。采用数字疼痛分级表（numerical rating scale，NRS）评估患者膝关节疼痛程度：用0~10这11个数字表示疼痛程度（0表示无痛，10表示最痛），患者根据疼痛主观感受选择其中1个数字。其中，疼痛程度的分度为：0为无痛；1~3为轻度疼痛；4~6为中度疼痛；7~10为重度疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用Z检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术指标的比较

所有患者均顺利完成手术，无手术意外发生。两组患者手术指标(手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间）比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

2.2 两组患者临床治疗效果的比较

观察组临床优良率以及膝关节疼痛程度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者临床治疗效果的比较

2.3 两组术后9个月膝关节HSS评分及Lysholm评分的比较

术后9个月，观察组患者膝关节HSS评分以及Lysholm评分均优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.01）（表3）。

表3 两组术后9个月膝关节HSS评分及Lysholm评分的比较（分，±s）

胫骨干骨折作为最常见长管状骨骨折之一，流行病学统计显示其发病率约占全身骨折的13.9%[7]。目前，髓内钉术为胫骨干骨折治疗的“金标准”，髌下入路髓内钉固定治疗以其创伤小、直视操作等优点被广泛应用于胫骨干骨折中[8]。本文结果显示两组患者手术指标比较无显著差异（P>0.05），提示两种手术对机体创伤程度无明显差异。两组患者治疗效果比较，观察组患者临床优良率显著高于对照组（P<0.05），提示髌上入路髓内钉固定治疗效果更优。这可能是由于髌骨下方软组织条件较差，一方面不利于选择髌下入路髓内钉固定最佳手术时期，另一方面可能加剧控制术后切口感染、内翻外露甚至内固定失败的风险[9-10]。部分髌下入路手术需极度屈曲膝关节，骨折近端牵引增大可引起向前成角增加，不利于骨折复位以及髓内钉插入，进而影响关节恢复[11]。髌上入路髓内钉固定优势在于术中操作相对髌下入路较为简便，仅需膝关节微屈位既可满足手术体位要求，又减少了关节复位难度，有助于明确胫骨近端进针点以及进针方向。

术后膝关节疼痛是影响患者术后膝关节功能恢复的重要因素，观察组患者膝关节疼痛程度也明显优于对照组患者（P<0.05），提示髌上入路髓内钉固定术后疼痛发生风险更低，这可能与髌上入路不影响髌韧带的完整性有关。巩金鹏等[12-13]的研究认为，手术损伤髌韧带是导致术后膝关节疼痛原因之一。Ryan等[14-15]回顾性分析发现，髌韧带受损后可发生瘢痕愈合，因缺乏弹性而形成粘连进而刺激神经诱发疼痛。髌上入路通过建立手术通道避免了损伤髌韧带，极大地减轻了术后膝关节疼痛程度。

膝关节HSS评分以及Lysholm评分为评价膝关节功能恢复情况的重要指标，观察组患者膝关节HSS评分以及Lysholm评分均优于对照组患者（P<0.05），提示观察组患者术后膝关节功能恢复更具优势。其原因可能是由于：①髌上入路不受髌下软组织情况的限制，有助于尽早开展功能锻炼；②髌下入路对髌韧带存在损伤，术后膝关节疼痛程度较高，对患者主观上进行膝关节屈伸训练存在负性影响，不利于达到术后康复效果。

综上所述，髌上入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折有效可行，术后膝关节疼痛风险小，关节功能恢复良好，可在临床治疗中推广应用。

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The therapeutic effect of interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach in the treatment of tibial fracture

FU Sheng-pei
Department of Orthopedics,Yunan County People′s Hospital of Yunfu City in Guangdong Province,Yunan 527199, China

[Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect of interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach in the treatment of tibial fracture.Methods 98 patients with tibial fracture who were treated in our hospital from December 2013 to June 2015 were chosen and randomly divided into control group and observation group.The control group was treated with traditional interlocking intramedullary nailing via subpatellar approach,the observation group was treated with interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach.Operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,fracture healing time,therapeutic effect,HSS scores and Lysholm scores 9 months after operation were compared between two groups.Results There was no significant difference in operation time,intraoperative blood loss,hospital stay, fracture healing time between two groups（P>0.05).The excellent and good rate and degree of knee pain in the observation group was significantly better than that in the control group (P<0.05).The HSS scores and Lysholm scores 9 months after operation in the observation group was significantly better than that in the control group,and the difference was statistically significant (P<0.01).Conclusion Interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach is an effective treatment for tibial fracture,which has better therapeutic effect and less knee pain risks,joint function recover is well, which deserves a further application in clinical treatment.

[Key words]Interlocking intramedullary nailing;Tibial fracture;HSS scores;Lysholm scores

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0056-03

（收稿日期：2017-02-17本文编辑：方菊花）