凌畅泉 车革方 黎海兰
广东省高州市人民医院康复医学科，广东高州 525200

[摘要]目的 探讨神经松动术对腰椎间盘突出胶原酶溶盘术后的影响，以期提高疗效。方法 选取2015年2月~ 2017年1月我院收治的60例腰椎间盘突出胶原酶溶盘手术患者为研究对象，按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各30例。对照组术后常规方法处理，观察组加用神经松动术处理，比较两组疗效、治疗前后相关血液指标，治疗前后疼痛视觉模拟（VAS）评分、日本骨科协会腰椎病评定表（JOA）评分、坐骨神经角度以及腰神经根角度指标变化。结果观察组治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组治疗后IL-1、TNF-α、TXB2较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后IL-1、TNF-α、TXB2较对照组下降更加显著，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后VAS评分较治疗前显著下降，JOA评分、坐骨神经角度角度恢复、腰神经根角度恢复较治疗前显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后在以上指标上较对照组改善更加显著，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 神经松动术能改善腰椎间盘突出胶原酶溶盘术后临床症状，提高疗效。

[关键词]神经松动术；腰椎间盘突出症；胶原酶溶盘术

腰椎间盘突出后机械压迫或炎症反应和粘连周围神经组织造成一系列临床症状，称为腰椎间盘突出症，目前在治疗上包括微创、微创-介入、手术等治疗。微创治疗包括射频靶点热凝术等，损伤小，但适应证少，复发率高。开放手术能彻底解除神经根压迫，但损伤大，费用高，休息时间长，且并发症影响大，部分存在内固定失败、神经血管损伤、植骨不融合等情况[1]。胶原酶溶盘术是应用较广泛的一种微创-介入方法，其对突出物的机械压迫疗效好，但对神经根及周围组织粘连、炎症、神经供血营养、神经纤维功能恢复等效果较差。神经松动术是一种常见康复方法，我院采用该方法治疗腰椎间盘突出症胶原酶溶盘术取得满意效果，现报道如下。

1.1 一般资料

1.1.1 病例来源 选取2015年2月~2017年1月我院收治的60例腰椎间盘突出胶原酶溶盘手术患者为研究对象，按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各30例。对照组中，男20例，女10例；年龄27~ 70岁，平均（38.6±3.8）岁；病程1个月~5年，平均（1.7± 1.1）年；病变节段：L4~514例，L5~S116例。观察组中，男19例，女11例；年龄25~66岁，平均（38.4±3.5）岁；病程2个月~6年，平均（1.9±1.2）年；病变节段：L4~515例，L5~S115例。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准 年龄25~70岁；符合《骨科学》标准[2]，即腰及下肢放射性麻痛，腹压增加有下肢放射痛加重者，经腰椎正侧位片、腰椎CT、腰椎MRI确诊，均签署知情同意书，征得医院医学伦理委员会同意。

1.1.3 排除标准 存在马尾神经受损，排尿功能障碍；患有腰椎结核、椎管狭窄、腰椎管狭窄症等；有骨质破坏、骨质疏松等。

1.2 方法

两组均予胶原酶溶盘术，首先X线定位确定突出的腰椎间盘间隙，再从患侧小关节内侧缘穿刺至侧隐窝的硬膜外腔前间隙，注射生理盐水3 ml溶解的胶原酶1200 U，术后卧床3 d。术后对照组常规予营养神经、预防感染、活血消肿等对症处理，术后第2天嘱加强腰背部功能锻炼和股四头肌功能锻炼。观察组在对照组的基础上术后次日予神经松动术。根据不同症状，分别施以坐骨神经、胫神经、腓总神经神经松动术，1次/d，连续7 d。操作方法如下：患者放松，仰卧，头置枕头上，术者立于患侧。①坐骨神经松动术，术者一手握住患肢踝部，一手托住患腿膝部伸直小腿，将患腿屈髋至最大，直腿抬起到患腿刚出现疼痛或阻力的高度，反复行直腿抬高活动，如此反复30次为1组，共4组。②胫神经松动术，术者一手握住患肢踝部，一手托住患腿膝部伸直小腿，将患腿屈髋至最大，直腿抬起到患腿刚出现疼痛或阻力的高度；如果患者小腿后侧有症状，用一只手反复将踝足背屈，如此反复30次为1组，共4组。③腓总神经松动术，术者一手握住患肢踝部，一手托住患腿膝部伸直小腿，将患腿屈髋至最大，直腿抬起到患腿刚出现疼痛或阻力的高度；如果患者小腿外侧有症状，将踝足内翻趾曲，以患者出现能耐受的酸胀或疼痛为度，如此反复30次为1组，共4组。

1.3 终止试验条件

经过治疗后，患者临床症状消失，实验室检查恢复正常，则达到终止试验条件。

1.4 观察指标和标准判定

1.4.1 观察指标 结合相关文献[3-4]制定观察指标。①日本骨科协会腰椎病评定表评分（JOA）：0~29分，包括主观症状（0~9）分、体征（0~6）分、ADL（0~14）分、膀胱功能（-6~0）分，分数越低表明功能障碍越明显。②直腿抬高（SLR）角度评分：按照JOA量表中直腿抬高的分级方法，记录髋关节被动屈曲的角度，显示坐骨神经和腰神经根角度变化。③疼痛视觉模拟评分（VAS）：0~10分，0分表示无痛；10分表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。抽取静脉血，观察治疗前后白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血浆血栓素B2（TXB2）变化。④血液相关指标：抽取患者晨静脉血3 ml，所采集标本3000 r/min离心5 min，取血清进行上述指标检测。采用上海恒远生物科技有限公司生产的IL-1和TXB2试剂盒，采用酶联免疫法（ELISA）进行检验。采用化学发光法检测TNF-α，试剂盒由四川迈克生物科技有限公司提供。

1.4.2 疗效判定 根据中华骨科学脊椎学组腰背部疼痛评定标准[5]：优为症状完全消失，椎侧弯纠正，恢复正常工作生活；良为症状大部分消失，偶有腰腿酸胀，脊椎侧弯基本纠正；可为症状减轻，活动受限；差为各种临床症状均未缓解。

1.4.3 毒副作用 每日询问患者的身体感受状况，每周监测1次患者血生化和血常规，监测各脏器的功能状态。

1.5 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组疗效的比较

观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.01）（表1）。

表1 两组疗效的比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后相关血液指标的比较

治疗前两组患者IL-1、TNF-α以及TXB2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后IL-1、TNF-α、TXB2较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05；对照组治疗前后IL-1、TNF-α、TXB2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后IL-1、TNF-α、TXB2较对照组治疗后下降更加显著，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后血液相关指标的比较（±s）

2.3 两组治疗前后JOA评分等指标的比较

治疗前两组患者VAS评分、JOA评分、坐骨神经角度以及腰神经根角度比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。两组治疗后VAS评分较治疗前显著下降，JOA评分、坐骨神经角度恢复、腰神经根角度恢复较治疗前显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后VAS评分、JOA评分、坐骨神经角度以及腰神经根角度较较对照组治疗后改善更加显著，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后JOA评分等指标的比较（±s）

腰椎间盘突出引起坐骨神经和腰神经根症状因素较多，常见的是机械物压迫和突出物炎性反应对周围神经结构功能的损伤。目前在治疗上主要围绕解除神经根压迫和神经束及周围组织粘连，改善神经纤维营养功能[6]。虽然胶原酶溶盘手术效果明显，能改善疼痛和腰部症状，但临床发现其仍存在较多弊端，限制了其广泛应用。

结合临床超声诊断技术，神经系统有以下几个方面的生理特点：其一是神经系统连续性；其二是神经自身有相应的神经支配；其三是神经有血管供血，且血管进入神经走行路径为一横一纵，这是临床上神经松动术治疗的解剖学情况[7]。研究认为，神经松动术能结合神经系统解剖结构，利用肢体运动，在神经外周软组织中进行滑动、延展、加压等，能改善神经系统的微循环，对神经传导有促进作用[8-10]。该康复方法有以下几个特点：其一是强调交替进行牵伸和放松，改善一横一纵的神经血管。其二是单向滑动，主要有滑动松动和张力松动，滑动松动即头向尾端或相反；而张力松动则双向牵伸，前者适合急性期，后者适应慢性期。另外，有关文献[11]称直腿抬高试验能对坐骨神经和腰神经根的软组织有冲动传导作用，能恢复神经的生理功能，有促进神经根的炎症消除作用。相关研究显示，神经松动术可增加坐骨神经的延展性，通过反复牵拉放松，可以促进坐骨神经外膜、束膜和内膜的血液循环，以及轴突内物质的运输，从而改善神经的营养[12-13]。总之，神经松动术能有效简单松动腰椎神经根和坐骨神经根分支，能降低神经张力，恢复其活性，能改善神经系统活动性和使适应性延长，缓解坐骨神经痛，恢复其生理功能，促进神经系统靶组织修复，对神经系统自身修复有积极作用[14]。

本文结果显示，应用神经松动术治疗腰椎间盘突出胶原酶溶盘术后临床效果显著，且使IL-1、TNF-α、TXB2显著下降，IL-1、TNF-α、TXB2是临床上常见的炎症指标，下降代表炎症消退，而炎症反应是椎间盘突出术后神经根症状发生的主要原因之一[15]，这说明神经松动术能抑制炎症反应。另外VAS评分显著下降，而JOA评分、坐骨神经角度恢复、腰神经根角度恢复显著增加，这说明神经松动术能缓解疼痛症状，改善腰椎间盘突出症术后的临床症状，对改善其体征有促进作用。神经松动术属于一种康复治疗方法，安全性高，操作简单，可反复操作，对不同规模的医院均可行。但由于本次研究时间较短，神经松动术对腰椎间盘突出胶原酶溶盘术远期效果如何，停止治疗后多久症状会复发，需结合哪些方法巩固疗效，这些均有待于临床进一步探讨。

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Application effect of nerve mobilization on the lumbar disc herniation after collagenase chemonucleolysis

LING Chang-quan CHE Ge-fang LI Hai-lan
Department of Rehabilitation Medicine,Gaozhou People′s Hospital in Guangdong Province,Gaozhou 525200,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of nerve mobilization on the lumbar disc herniation after collagenase chemonucleolysis,in order to improve the curative effect.Methods From February 2015 to January 2017,60 cases of lumbar disc herniation with collagenase chemonucleolysis were selected as the research object and divided into control group and observation group according to the random number table method,30 cases in each group.Patients in the control group received conventional treatment methods after collagenase chemonucleolysis,patients in the observation group received nerve mobilization treatment,the effects,blood related indexes before and after treatment,changes of visual analogue score(VAS),Japan Association for Department of Orthopedics lumbar disease assessment form(JOA)score,sciatic nerve angle and lumbar nerve root angle before and after treatment were compared between two groups.Results The effective of the observation group was significantly betterer than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.01).The level of IL-1,TNF-α,TXB2 after treatment in the observation group was significantly lower than that before treatment,and the difference was statistically significant(P<0.05);there was no statistically significant difference in the level of IL-1,TNF-α,TXB2 before and after treatment in the control group(P>0.05);IL-1,TNF-α,TXB2 after treatment in the observation group was decreased significantly than that in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).VAS score after treatment in two groups was decreased significantly than that before treatment,JOA score,sciatic nerve angle,lumbar nerve root angle recovery after treatment was significantly increased than that before treatment,and the difference was statistically significant(P<0.05);the above indexes in the observation group was improved more significantly than that in the control group,and the difference was statistically significant(P< 0.05).Conclusion Nerve mobilization can improve the clinical symptoms of lumbar disc herniation after collagenase chemonucleolysis,and improve the curative effect.

[Key words]Neural mobilization;Lumbar disc herniation;Collagenase chemonucleolysis

[中图分类号]R681.5+3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0049-04

（收稿日期：2017-02-10本文编辑：方菊花）

[基金项目]广东省茂名市第二批（医疗卫生类)科技计划立项项目（2015149）