张鹏 魏鹏
山东省淄博市第七人民医院重症医学科，山东淄博 255000

[摘要]目的观察呼吸湿化治疗仪在机械通气患者撤机后的应用效果。方法选择2014年1月~2015年3月ICU机械通气撤机后使用常规双鼻道加面罩双路吸氧患者46例为对照组，选择2015年3月~2016年11月机械通气脱机后使用AIRVO2型呼吸湿化治疗仪患者32例为治疗组。比较两组患者撤机后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度，脱机后肺部感染发生率，撤机后6、12、24、48、72 h血气指标，2次机械通气发生率、气道出血发生率。结果 治疗组患者自撤机6 h起，痰液黏稠度Ⅰ度的患者明显多于对照组，且治疗组患者Ⅱ度黏稠度患者少于对照组，无Ⅲ度黏稠度痰液患者；对照组患者自撤机后24 h起出现Ⅲ度黏稠度痰液，且随着撤机时间的延长，出现例数逐渐增加。相同时间点治疗组湿化效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。撤机后72 h，治疗组发生肺部感染发生率为3.13%，对照组为9.38%；撤机后1周，治疗组肺部感染发生率为9.38%，对照组为25.00%。两组肺部感染发生率比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组的SpO2、PaO2、PaCO2在撤机后6、12、24、48、72 h均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。撤机后1周，治疗组未出现需二次机械通气患者，对照组出现二次机械通气3例，发生率为9.38%，差异有统计学意义（P<0.05）。撤机后治疗组气道出血发生率为6.25%，对照组为71.88%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在机械通气脱机后使用呼吸治疗仪优于目前的常规双路吸氧，可降低不良事件的发生率，值得临床推广。

[关键词]ICU；呼吸湿化治疗仪；机械通气；撤机

机械通气是重症医学科（ICU）常用的重要治疗措施，对于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等疾病具有良好的治疗效果。有研究显示ICU的机械通气患者高达73%[1]，且接受机械通气治疗的患者仍在不断增加。但是接受机械通气治疗的患者在撤机后使用常规双鼻道加面罩双路吸氧时，由于气道湿化、吸氧流量、对面罩吸氧的不适应等因素，使撤机后极易出现痰液黏稠、咳痰困难、肺部感染再发，甚至二次机械通气治疗。呼吸湿化治疗仪是近年来国际上比较热门的为患者提供高流量加温湿化呼吸气体的装置[2－4]。呼吸治疗仪可以有效减少常规双路吸氧的各种不利因素，使接受机械通气的患者在撤机后可以得到有效的缓冲，降低肺部感染、二次机械通气等事件的发生率。本研究旨在探讨对机械通气撤机后的患者使用呼吸治疗仪代替常规双鼻道加面罩双路吸氧的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年3月~2016年11月我院重症医学科在机械通气后使用呼吸治疗仪的32例患者为治疗组，选择2014年1月~2015年3月ICU机械通气撤机后使用常规双鼻道加面罩双路吸氧32例患者为对照组。纳入标准如下。①患者年龄均＞18岁。②无需机械通气时间＞48 h。③达到临床撤机标准[5]：a.导致患者使用呼吸机机械通气治疗的因素已去除，无酸碱失衡及电解质紊乱；b.肺部感染基本控制；c.急性低氧血症得到纠正：FiO2≤0.4，PEEP≤5 cmH2O，PaO2＞60 mmHg，PaO2/ FiO2＞200~300；d.患者Ramsay镇静评分2分，咳嗽反射良好；e.血流动力学稳定，不使用血管活性药物；f.体温＜38℃。此次研究已取得患者及家属同意，且经医院医学伦理委员会审核通过。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 在机械通气撤机后使用常规双鼻道加面罩双路吸氧方案，撤机后予以双鼻道5 L/min加面罩10 L/min双路吸氧模式，吸氧管接氧气湿化瓶，之后根据患者血气指标及病情，以1 L/min速度逐步减小鼻道及面罩吸氧流量，吸氧管路及湿化瓶每日更换消毒。

1.2.2 治疗组 在机械通气脱机后使用治疗仪标配双鼻道鼻导管连接AIRVO2型呼吸治疗仪，呼吸湿化治疗仪自带湿化罐，撤机后以45 L/min吸氧流量，之后根据患者血气指标及病情，以5 L/min速度逐步减小吸氧流量，呼吸治疗仪管路及湿化罐每日更换消毒。

两组患者湿化液均采用无菌注射用水，每日更换。

1.3 观察指标

观察两组患者撤机后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度、脱机后肺部感染发生率、血气指标、二次机械通气发生率、气道出血发生率。

1.3.1 观察两组患者撤机后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度 痰液黏稠度判断标准[6-8]如下。Ⅰ度：稀痰，痰液如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁无痰液滞留；Ⅱ度：中度黏痰，痰液较稀痰黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被冲洗干净；Ⅲ度：重度黏痰，痰液外观明显黏稠，呈黄色，吸痰后有大量痰液在玻璃接头内壁滞留，不易被冲洗干净。

1.3.2 脱机后肺部感染发生率 留取患者痰液，进行痰培养定量检测分析，以痰液病原菌≥106cfu/ml，确诊肺部感染。观察患者撤机后72 h、1周后肺部感染的发生率。

1.3.3 血气指标 观察患者撤机后6、12、24、48、72 h的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SpO2）。

1.3.4 二次机械通气发生率 二次机械通气是指观察患者脱机后出现呼吸困难，需再次气管插管接呼吸机机械通气。比较两组患者撤机1周后二次机械通气的发生率。

1.3.5 气道出血发生率 气道出血是指患者痰中发现血丝或患者咳痰咯血，比较两组患者撤机后气道出血的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组撤机后不同时间点痰液黏稠度的比较

治疗组患者自撤机后6 h起，痰液黏稠度Ⅰ度的患者明显多于对照组，且治疗组患者Ⅱ度黏稠度患者少于对照组，无Ⅲ度黏稠度痰液患者。对照组患者自撤机后24 h起出现Ⅲ度黏稠度痰液，且随着撤机时间增长，出现例数逐渐增加。治疗组湿化效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；相同时间内治疗组湿化效果明显优于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组撤机后不同时间点痰液黏稠度的比较（n）

 

与对照组同时间点比较，*P＜0.05

2.2 两组脱机后肺部感染发生率的比较

根据痰培养定量检测分析，撤机后72 h，治疗组发生肺部感染1例，发生率为3.13%；对照组发生肺部感染3例，发生率为9.38%。撤机后1周，治疗组发生肺部感染3例，发生率为9.38%；对照组发生肺部感染8例，发生率为25.00%。治疗组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组撤机后不同时间点血气指标的比较

比较两组患者撤机后6、12、24、48、72 h的SpO2、PaO2、PaCO2，两组患者随着撤机时间的延长，SpO2、PaO2均逐渐下降，PaCO2逐渐升高。但治疗组患者的上述指标变化程度小于对照组，在撤机后不同时间点3个指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组撤机后不同时间点血气指标的比较（±s）

2.4 两组二次机械通气发生率的比较

撤机后1周，治疗组未出现需二次机械通气患者；对照组二次机械通气例数3例，发生率为9.38%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 两组气道出血发生率的比较

撤机后治疗组发生气道出血2例，发生率为6.25%；对照组发生气道出血23例，发生率为71.88%，治疗组患者气道出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

正常人的上呼吸道是人身体抵御感染的重要防线，上呼吸道的黏膜具有以下几种功能：①对吸入的空气加湿、加温，使吸入的气体温度和湿度更加适宜。②通过黏膜上的纤毛，滤过和清除吸入气体中的尘埃微粒、微生物、有害物质和呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理屏障作用[9]。呼吸道黏膜以上两种功能都会消耗水分，健康人每天从呼吸道丢失的水分为300～500 ml，建立人工气道后，每天丢失水分会增加1倍。机械通气的患者在撤机后因清除呼吸道分泌物的需要，每天丢失的水分也超过健康人所需，在ICU病房，患者在机械通气撤机后最常应用的是双路吸氧治疗方案，但是此方案有以下几点不足之处：①提供给患者的吸氧流量不足，双路方案能提供的最大吸氧流量≤20 L/min，与呼吸机所提供的引流量相差巨大，有部分患者会在撤机后的初始段出现明显的不适应，影响患者的撤机进程[10]。②双路吸氧方案所提供的氧气温度及湿度均不足，造成患者所吸入的氧气存在“冷、干”现象。中华医学会的机械通气临床应用指南曾指出，湿化后进入气道的气体必须具备接近37℃的温度和接近100%的相对湿度。常规双路吸氧方案并不能提供足够温度及湿度的气体，支气管及气管壁上的纤毛在“冷、干”的环境中，纤毛的运动功能减弱，造成气道黏膜损伤，降低纤毛对气道痰液的清除效率，进而影响通气及换气功能[11]。最关键的是痰液清除能力下降，因氧气温度、湿度不足会导致痰液黏稠、贴壁，造成排痰困难，痰液难以咳出，可刺激气道导致气道痉挛以及咳嗽反射加剧，引起患者不适，体力消耗加大，出现肺部感染及痰栓的概率明显升高，脱机成功率降低，部分患者甚至需二次插管、机械通气[12-13]。③面罩会阻碍患者的讲话与饮食，甚至有部分患者会产生幽闭恐惧症[14]，对面罩的使用产生抵触，影响治疗效果。④面部压疮风险[15]。

本文结果显示，使用湿化治疗仪的患者在撤机后痰液黏稠度低，易被呼吸道黏膜的纤毛清除，所以撤机后肺部感染和气道出血的发生率也明显降低，血气指标较常规方案明显改善，撤机成功率提高，大大减少了二次机械通气的发生。AIRVO2呼吸湿化治疗仪是带有整合性气流产生器的湿化仪器，能为自主呼吸的患者提供高流量、温暖湿润的气体。对比常规双路吸氧方案，AIRVO2型治疗仪具有以下优点：①可对氧浓度进行调节，保证了氧气浓度调节的准确性和流量的稳定性，其调节范围为2~60 L/min，能够满足患者撤机后的氧气需求；②加热管路加热效果高，能有效减少水汽冷凝，增加了系统的密闭性，减少了无效腔，能够加温，使吸入的氧气具备适宜的温度，31~37℃可调；③管路内的螺旋形加热丝对吸气管路内氧气和冷凝水再次进行均匀加热，能够产生水蒸气，使呼吸道分泌物处于水化状态，能够达到接近100%的湿度；④使用简便，使用双鼻道鼻导管吸氧，相比面罩吸氧，舒适度更高。足量、适宜的温度及100%的湿度，能够从最大程度上提高患者的吸氧舒适度，有效防止因呼吸道分泌物黏稠、积聚引起的细支气管阻塞，降低了气道的压力和阻力，有效预防肺部感染的发生；同时适宜的湿化有利于气道分泌物的排出，减轻了对呼吸道黏膜的刺激损伤，气道出血的发生率明显降低，加快了呼吸系统正常功能的恢复。

综上所述，呼吸湿化治疗仪在ICU机械通气患者撤机后替代常规的双路吸氧方案取得了更好的疗效，不良反应的发生也明显减少，值得推广。

[1]Du B，An Y，Kang Y，et al.Characteristics of critically ill patients in ICUs in mainland China[J].Crit Care Med，2013， 41（1）：84-92.

[2]Sztrymf B，Messika J，Betrand F，et al.Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients：a prospective pilot study[J].Intensive Care Med，2011，37：1780-1786.

[3]Sztrymf B，Messika J，Mayot T，et al.Impact of high flow nasal cannula oxygen Therapy on ICU patients with acute respiratory failure：a prospective observational study[J].J Crit Care，2012，27（3）：324.

[4]Lenglet H，Sztrymf B，Leroy C，et al.Humidified high flow nasal oxygen in the emergency deparment：feasibility and interest[J].Am Thoracic Society International Conference，2010，181（2）：A6042.

[5]曾小丽.营养支持对撤离呼吸机的临床意义[J].西部医学，2011，23（9）：1700-1702.

[6]吕秀艳，于世荣，史磊.微量泵控制气道湿化对气管切开并发症的影响[J].中华现代护理杂志，2010，16（1）：46-47.

[7]Branson RD.Secretion management in the mechanically ventilated patient[J].Respir Care，2007，52（10）：1328-1342.

[8]熊恩平，周泽云.不同气道湿化和吸痰方法对预防急性呼吸窘迫综合征患者痰痂形成的影响[J].中华护理杂志，2011，46（4）：341-342.

[9]代冰，康健，谭伟，等.湿化氧疗在肺部感染后气管切开患者中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（3）：222-224.

[10]Trevisan CE，Vieira SR.Noninvasive mechanical vention may be useful in treating patients who fail weaning invasive mechanical ventilation：a randomized clinical trial[J]. Critical Care，2008，12（2）：1-8.

[11]赵彦卓，魏琼.呼吸湿化治疗仪在气管插管患者脱机后的应用[J].临床误诊误治，2016，29（6）：100-101.

[12]陈奕娜，黄海星，刘玉珍，等.加热湿化器在气管插管拔管前氧疗中的效果观察[J].护理实践与研究，2010，7（5）：21-23.

[13]徐莹莹，陈皎.呼吸湿化治疗仪在无创机械通气撤离时的应用[J].中国医师杂志，2014，（Z2）：46-48.

[14]倪宇洁.无创通气患者并发症的原因分析及护理对策[J].当代医学，2012，18（8）：271.

[15]周小玲，易晓毛.鼻罩和口鼻面罩在CABG术后无创通气中的应用比较[J].护理实践与研究，2008，5（7）：34-35.

Application effect of respiratory humidification treatment apparatus in weaning patients with ICU mechanical ventilation

ZHANG Peng WEI Peng
Intensive Care Unit,the Seventh People′s Hospital of Zibo City in Shandong Province,Zibo 255000,China

[Abstract]Objective To observe the application effect of respiratory humidification treatment apparatus in weaning patients after mechanical ventilation.Methods From January 2014 to March 2015,46 patients given conventional double nasal mask dual channel oxygen inhalation after ICU mechanical ventilation were selected as control group,32 patients using AIRVO2 type respiratory humidification treatment apparatus from March 2015 to November 2016 were selected as treatment group after ICU mechanical ventilation.Sputum viscosity 6,12,24,48,72 h after weaning,the incidence of postoperative pulmonary infection,the blood gas index 6,12,24,48,72 h after weaning,secondary mechanical ventilation rate and bleeding rate of airway were compared between two groups.Results In the treatment group from weaning 6 h, patients withⅠ degree of sputum viscosity was significantly more than that in the control group,the patients withⅡdegree of sputum viscosity was less than that in the control group,nobody withⅢ degree of sputum viscosity;the patients in the control group hadⅢdegree of sputum viscosity from weaning 24 h,and with the increase of weaning time, the number of cases was gradually increased.At the same time point humidification effect in the treatment group was obviously superior to that in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).72 h after weaning,the incidence of pulmonary infection in the treatment group was 3.13%,in the control group of 9.38%;1 week after weaning,the incidence of pulmonary infection in the treatment group was 9.38%,lower than that in the control group of 25.00%,and the difference was statistically significant(P<0.05).6,12,24,48,72 h after weaning,SpO2,PaCO2,PaO2in the treatment group was better than that in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).1 week after weaning,nobody in the treatment group appeard secondary mechanical ventilation,3 patients in the control group with mechanical ventilation,mechanical ventilation rate in the control group was 9.38%,and the difference was statisti-cally significant(P<0.05).Bleeding rate of airway after weaning in the treatment group was 6.25%,in the control group of 71.88%,there was statistically significant difference(P<0.05).Conclusion The use of respiratory humidification treatment apparatus after mechanical ventilation is better than the current conventional dual route oxygen inhalation,can reduce the incidence of adverse events,and it is worth promoting in clinic.

[Key words]ICU;Respiratory humidification treatment apparatus;Mechanical ventilation;Weaning

[中图分类号]R563.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0033-04

（收稿日期：2017-01-12本文编辑：方菊花）