柯丹纯 叶小惠 黄素华 肖 勇 杨仲新
深圳市宝安区松岗人民医院手术室，广东深圳 518105

[摘要]目的 探讨快速康复外科理念结合临床护理路径护理管理模式（FTS-CNP）在甲状腺良性肿瘤患者围术期的临床应用效果。方法 选取2014年8月~2016年1月于我院治疗的160例甲状腺良性肿瘤患者，采用信封法分为观察组和对照组，各80例，观察组采用FTS-CNP护理模式，对照组采用传统护理方法，比较两组患者围术期应激指标水平、术后恢复指标、健康知识认知度、护理满意度及术后疼痛程度。结果 术后1 d，对照组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、胰岛素抵抗（IR）指数水平均高于同组术前及同时间段观察组水平；观察组患者术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组；观察组患者的健康知识认知度和护理满意度均高于对照组；疼痛程度低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对甲状腺良性肿瘤患者围术期采用FTS-CNP护理模式，能减轻患者的痛苦、加速康复进程、降低并发症的发生率、减少平均住院日、提高了患者对护理工作的满意度。

[关键词]快速康复外科理念；临床护理路径；甲状腺良性肿瘤；围术期

快速康复外科理念（fast track surgery，FTS），是通过优化围术期处理措施，减轻患者手术创伤应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，加快患者康复进程的一种护理理念[1]。临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是一种标准化的临床诊疗护理行为计划，可有效减少护理工作的盲从性和健康教育的低效性，缩短住院时间[2]。快速康复外科理念结合临床护理路径（FTS-CNP）是一种先进的护理新模式，将FTS的核心与CNP的要求紧密结合互相渗透，以循证医学为依据，更加优化组合围术期各种治疗护理措施[3-4]。本研究以甲状腺良性肿瘤切除术患者为研究对象，运用FTS-CNP护理新模式，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1.1 一般资料

选择2014年8月~2016年1月在我院行甲状腺良性肿瘤切除术的患者160例，术前或术后经病理证实为甲状腺良性肿瘤，排除合并糖尿病、高血压病、心脏病及重度贫血等严重心、肺、肝、肾等功能障碍者。其中男71例，女89例，年龄35~45岁。本研究中甲状腺腺瘤患者110例，甲状腺腺瘤囊性变患者50例，信封法将其分为观察组和对照组，各80例。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，且病人均签署知情同意书。观察组中男34例，女46例；平均年龄（36.1±4.5）岁；病史（11.83±5.25）个月；体重（61.2±4.5）kg。对照组中男37例，女43例；平均年龄（36.4±4.3）岁；病史（13.21± 4.16）个月；体重（60.8±5.2）kg，两组患者性别、年龄、病史、体重等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 围术期护理方法

1.2.1 对照组

对照组患者给予常规围术期护理。主要内容包括：术前宣教手术方式、术前准备及其意义；常规心理护理；术前常规检查；手术区备皮，1次/d指导患者进行术中特殊体位的练习，持续时间无要求；叮嘱患者术前12 h禁食、4 h禁饮；术日晨留置尿管，麻醉方式采用颈丛或全身麻醉；术中按常规护理，切口引流装置持续放置2~3 d；术后6 h内去枕平卧、禁食禁饮，6 h后取半坐卧位，术后次日晨可进少量温凉流质饮食；密切观察生命体征、并发症、切口敷料渗血情况，患者首次下床活动自愿，出院时行常规护理指导。

1.2.2 观察组

观察组患者给予FTS-CNP护理模式，本项目实施前建立了甲状腺良性肿瘤手术疾病的FTS-CNP护理模式，制定了相关的工作制度与职责、操作常规与流程、患者护理服务全过程操作指引及实施过程的路径表单。由项目组成员组织相关医护人员对相关理论知识与路径操作进行培训与考核。

1.2.2.1 术前宣教 详细告知患者FTS-CNP治疗及护理的具体过程，各阶段康复锻炼的时间、出院计划及标准等；指导患者进行术中特殊体位的练习，持续时间以患者能耐受为限，每天练习3次以上，以减轻患者术中及术后的不适感。

1.2.2.2 术前准备 责任护士除协助患者完成相关的检查及心理护理外，还针对患者在接受FTS-CNP护理模式中存在的担心与忧虑给予及时的心理疏导，针对高度紧张的患者口服镇静药入睡；术前不需常规备皮、留置尿管等；叮嘱患者术前晚进普食，睡前饮5%糖盐水800 ml，术日晨禁食6 h、禁饮2 h，术前2~3 h 饮5%糖盐水400 ml。

1.2.2.3 手术当日 手术患者均采用气管插管全身麻醉，可抑制交感神经以减轻应激反应，使用短半衰期的药物，以利于患者术后尽快清醒及拔管，进而早期活动；评估手术时间＞3 h者，在麻醉后置尿管；术中彻底止血不放置引流管，以减少术后切口感染的发生；监测并维持患者正常体温、减轻其应激反应，输液及术中冲洗液加温至37℃使用，必要时使用升温仪等保暖措施；如有留置尿管者，术后2~3 h及时评估拔管指征，全身麻醉者清醒后且生命体征平衡，夹闭尿管2~3 h有尿意[5]，应及早拔除尿管并协助患者床上排尿；术后6 h评估患者是否完全清醒且生命体征及吞咽正常，协助患者取半坐卧位并告知其作用，支起床边护栏，饮温凉5%糖盐水200 ml，可分多次进食温凉流质或半流质饮食；鼓励患者自行翻身及床上活动，进行叩背及术后呼吸锻炼；实施术后心理与生活护理、晨晚间护理、夜间巡视。

1.2.2.4 术后护理 评估患者的切口疼痛及出血情况，必要时通过口服止痛药控制疼痛；鼓励并指导患者下床活动，但颈部应避免剧烈活动；了解患者术后心理状态并给予正确的指导；评价患者术后恢复情况；无需静脉补液，饮食由软食到普食；晨晚间护理、夜间巡视；评估患者是否可自由活动，在病房和走廊走动，愿意并希望回家；按医生出院医嘱，向患者交代出院注意事项及复查、拆线日期；协助患者办理出院手续。

1.3 观察指标

1.3.1 应激指标

监测两组患者术前、术后1 d及术后3 d空腹状态下的MAP、HR、血清胰岛素和血糖，胰岛素抵抗（IR）指数=（血糖×血胰岛素水平/22.5）。

1.3.2 术后恢复指标

观察两组患者术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、住院时间及并发症发生率。

1.3.3 健康知识认知度和护理满意度

术后3 d采用健康知识知晓率调差问卷评价患者健康知识认知度，出院当日采用自制的患者满意度调查表评价患者满意度，在出院前进行问卷调查。

1.3.4 术后疼痛程度

术后疼痛评估按照世界卫生组织疼痛程度分级法（VRS）分级：0级，无痛；Ⅰ级，轻度疼痛，疼痛可耐受，不影响睡眠，可正常工作；Ⅱ级，中度疼痛，疼痛明显，睡眠受干扰，需要一般性止痛、镇静、安眠药物；Ⅲ级，重度疼痛，疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需要麻醉性药物。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，统计方法采用成组χ2检验（无序多分类或二分类资料）或成组设计两样本比较的秩和检验（等级资料），以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者围术期应激指标水平的比较

血标本采样及检测准确率100%，结果显示，两组患者术前的MAP、HR、IR指数水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组患者在术后1 d的MAP、HR、IR指数水平均显著高于术前，差异有统计学意义（P< 0.05）；观察组患者在术后1 d的MAP、HR、IR指数与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，观察组的MAP、HR、IR指数水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 d，两组患者IR、MAP、HR水平与同组术前比较及两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者围术期应激指标水平的比较（±s）

 

与同组术前比较，▲P<0.05；与对照组同时间点比较，#P<0.05

2.2 两组患者术后恢复指标的比较

观察组患者术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

2.3 两组患者健康知识认知度和护理满意度情况的比较

调查问卷回收合格率为100%，结果显示，观察组患者的健康知识认知度和护理满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者健康知识认知度和护理满意度情况的比较[n（%）]

2.4两组患者术后疼痛程度的比较

观察组患者术后疼痛0级者65例（81.2%），Ⅰ~Ⅱ级者15例（18.8%），Ⅲ级者0例（0.0%）；对照组患者术后疼痛0级者12例（15.0%），Ⅰ~Ⅱ级者68例（85.0%），Ⅲ级者0例（0.0%）。观察组患者疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.832，P＜0.05）。

FTS由丹麦外科医师Kehlet等[6]首次提出，其核心内容是优化组合围术期各种治疗护理手段，阻断或减少由于手术创伤应激而产生的胰岛素抵抗，降低并发症的发生，从而加快术后患者康复进程。有研究表明，FTS能缩短患者的住院时间、显著降低术后并发症发生率，使患者术后快速恢复[7-8]。吴慧等[1]将FTS运用到甲状腺癌患者的手术恢复中，阻断或减少了由于手术创伤应激而产生的胰岛素抵抗，减少并发症的发生，使患者快速恢复的同时也提高了患者对护理工作满意度。

CNP是指医疗健康机构的多学科专业人员共同制定的、针对某一特定疾病或手术的、标准化的照护计划[2]。临床护理路径是目前临床上一种先进的护理管理模式，可提高护理工作效率，优化护理流程，保证护理质量。

本研究显示，将FTS-CNP新型护理模式应用于甲状腺良性肿瘤切除术患者，可优化患者各项临床恢复指标，减轻患者痛苦，降低并发症发生率，加快康复进程，缩短住院时间，提高患者对护理工作的满意度。采用FTS-CNP模式能够使患者在住院期间接受精心的看护和护理，同时还能让患者学习到一定的疾病预防、保健以及自我康复的相关知识，进一步增强患者信心，增加其对医护人员的信任感、对疾病的认知度和对护理的满意度。多项研究[9-11]显示在甲状腺围术期护理过程中采用FTS-CNP能够显著提高患者对护理的满意度。此外FTS-CNP由于是一种跨学科的、综合的、深化的整体护理以及医疗工作模式，其能够根据现有的循证医学相关证据，根据本专科标准护理疾患健康教育的内容，结合临床实际，由医护人员、麻醉师以及营养师等共同制定，通过责任护士在患者整个住院周期，从入院指导、检查、诊断、术前准备、手术治疗、术后护理、营养评估、术后康复指导、活动以及健康心理护理、出院计划及随访等连续动态全程的指导，提高患者对疾病诊疗过程的参与意识，也较大的提高了治疗护理的依从性，从而提高临床疗效和护理效果。这也可以解释本研究中通过FTS-CNP能显著改善患者的术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、住院时间以及手术并发症发生率。也有研究[13-15]结果显示FTS-CNP模式对甲状腺疾病患者而言是一套行之有效的护理方案，不仅能减轻患者术后疼痛程度，还能降低术后出血量、缩短住院时间、节省住院费用。

综上所述，FTS-CNP模式为甲状腺良性肿瘤患者围术期的优质高效护理提供了临床依据，其改变了传统的护理思维模式，将FTS与CNP的优点进行整合，相互渗透，更加符合现代生物-心理-社会医学模式的要求，取得了较好的社会经济效益，值得临床应用推广。

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Application of FTS-CNP nursing model in perioperative period of patients with benign thyroid tumor

KE Dan-chun YE Xiao-huiHUANG Su-hua XIAO Yong YANG Zhong-xin
Department of Operation Room,Songgang People′s Hospital of Baoan District in Guangdong Province,Shenzhen 518105,China

[Abstract]Objective To explore the application of FTS-CNP nursing model in perioperative period of patients with benign thyroid tumor.Methods 160 cases of patients with benign thyroid tumor in our hospital from August 2014 to January 2016 were selected and divided into the observation group and the control group,with 80 cases in each group according to the envelope method.Patients in the observation group were treated with FTS-CNP nursing mode while patients in the control group were treated with traditional nursing methods.The levels of perioperative stress indexes,postoperative recovery indicators,health knowledge awareness,patient satisfaction with nurses and the level of pain were compared between the two groups.Results 1 day after operation,the levels of MAP,HR and IR of patients in the control group were higher than those before operation and than those in the observation group;the time of first eating,firse activity out of bed and hospitalization in the observation group were shorter than that in the control group;the incidence of complications was lower than that in the control group;the levels of health knowledge awareness,patient satisfaction with nurses were higher than those in the control group,the level of pain was lower than that in the control group,and the differences were all statistically significant(P<0.05).Conclusion Perioperative nursing mode by FTS-CNP for patients with enign thyroid tumor could reduce the painness of patients,reduce the incidence of complications,reduce the average hospitalization time,and improve patient satisfaction with nursing work.

[Key words]FTS;CNP;Benign thyroid tumor;Perioperative period

[中图分类号]R473.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0173-04

（收稿日期：2016-12-16本文编辑：任 念）

[基金项目]广东省深圳市科技计划项目（JCYJ201404142148 31049）

[作者简介]柯丹纯（1962-），女，本科，副主任护师，研究方向：外科手术护理