陆喜建 陆沈艳 卢丹玉
南宁市第五人民医院检验科，广西南宁 530001

[摘要]目的 了解精神疾病住院患者合并细菌感染的特点，为合理应用抗菌药物和预防医院感染提供参考。方法 回顾性分析2013年7月~2016年6月南宁市第五人民医院精神疾病合并细菌感染住院患者送检的各种类型标本的细菌培养结果，用世界卫生组织发布的耐药性统计分析软件WHONET 5.6版，对各种类型标本的病原菌检出率、病原菌的构成，菌种的分布及其耐药性、感染人群年龄分布的数据进行统计分析。结果 送检2382份临床标本，以痰液、咽拭子、血液、尿液类型标本为主，其中常规无菌标本送检占比30.6%。总共分离出349株细菌，总阳性率为14.7%，以分泌物和尿液类型标本阳性率最高。有222株（63.6%）来源于呼吸道标本，62株（17.8%）来源于泌尿道标本。检出病原菌中，肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌居前6位。金黄色葡萄球菌MRSA检出率为20.05%，有逐渐上升趋势，未见对万古霉素、利奈唑胺的耐药株。化脓性链球菌对红霉素耐药率为74.5%，未发现对青霉素的耐药株。产ESBLs肺炎克雷伯菌6.3%，产ESBLs大肠埃希菌21.2%。检出病原菌的患者中年龄>59岁者占57.9%。结论我院精神疾病住院患者合并细菌感染病原菌分布及药敏结果有其自身特点：以呼吸道感染和泌尿道感染为主，老年精神疾病患者合并细菌感染比较多，多重耐药菌感染病例较少，但有逐渐上升趋势。

[关键词]精神疾病；住院患者；病原菌；细菌耐药性

随着国家耐药监测网的成立和参与监测成员普及，全国上下正在积极采取有效措施，促进合理应用抗菌药物，减少多药耐药菌感染的发生[1]。有研究表明，发生多药耐药菌医院感染住院患者的平均住院日和住院费用明显多于未发生医院感染的住院患者[2-3]，精神病专科医院患者的住院时间一般较长，易发生院内感染[4]。本文对我院3年来精神疾病住院患者合并细菌感染分离出的常见病原菌分布和耐药性进行分析，为合理应用抗菌药物和控制院内感染提供参考。

1.1 菌株

选择2013年7月~2016年6月广西南宁市第五人民医院精神疾病住院患者送检各种类型细菌培养标本2382份，从中分离出的病原菌349株（不包括真菌和厌氧菌）。

1.2 细菌鉴定

按照《全国临床检验操作规程》第3版要求进行分离和培养，细菌鉴定用常规方法和采用法国梅里埃公司VITEK-2 compact全自动细菌鉴定仪进行鉴定。

1.3 药敏试验

按照WHO推荐的K-B纸片扩散法和法国梅里埃公司VITEK-2 compact全自动细菌鉴定仪及其配套药敏测试卡片测定，操作及结果解释严格按照美国临床与实验室标准化协会（CLSI）文件2013版标准 。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）由国家卫生计生委临床检验中心提供。

1.5 统计学方法

采用世界卫生组织发布的耐药性统计分析软件WHONET 5.6版对数据进行统计分析。

2.1 不同类型标本送检占比和病原菌阳性率

送检2382份标本，送检标本类型占比前3位的是痰液（39.8%）、咽拭子（18.7%）、血液（17.5%），其中常规无菌标本（血液、脑脊液、胸腔积液、尿液）送检占比30.6%。共分离出349株致病菌，标本检出病原菌总的阳性率为14.7%，不同类型标本培养出病原菌阳性率前3位分别是：伤口分泌物（包括脓液，57.7%）、尿液（36.9%）、咽拭子（16.9%）。分离出349株致病菌中来源于呼吸道标本222株（63.6%），来源于泌尿道标本62株（17.8%），来源于伤口等分泌物（包括脓液）45株（12.9%），来源于血液15株（4.3%），来源于其他标本5株（1.4%）（表1）。

表1 不同类型标本送检占比和检出病原菌阳性率（n=2382）

 

阳性率=病原菌总数/标本总数×100%；标本类型占比=标本总数/ 2382×100%

2.2 主要病原菌在不同类型标本中分布及该病原菌在细菌总数中的构成比

检出的病原菌中以肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌居前6位（表2）。

表2 主要病原菌在不同类型标本中分布及该病原菌在检出细菌总数中的构成比（株，n=349）

2.3 检出病原菌的患者各年龄段分布情况

检出病原菌患者年龄＞59岁的患者占比达57.9%，在老年患者202株病原菌中，痰标本检出81株病原菌里肺炎克雷伯菌占73株，尿液标本检出43例病原菌中大肠埃希菌21株，老年患者的下呼吸道感染中检出的主要致病菌是肺炎克雷伯菌，泌尿道感染中检出主要致病菌是大肠埃希菌。年龄≤12岁的患者检出病原菌者占12.9%，在45例病原菌中咽拭子标本检出化脓性链球菌27例，占比最高，且均从上呼吸道（咽拭子标本）中分离出来；在年龄>59岁的患者中75株肺炎克雷伯菌中有73株从下呼吸道（痰液标本）中分离出来，25株大肠埃希菌中有21株从泌尿道（尿液标本）中分离出来（表3）。

表3 各年龄段患者病原菌的检出情况（株，n=349）

2.4 病原菌的药敏分析

2.4.1 主要革兰阳性病原菌的药敏分析 金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率为81.4%，对复方新诺明耐药率为60.0%，对克林霉素耐药率为45.7%，对苯唑西林耐药率为20.0%，未见对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺的耐药株。化脓性链球菌对红霉素耐药率为74.5%，最高；对克林霉素耐药率为63.8%，未发现对青霉素耐药的耐药株。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素耐药率均为42.1%，未发现对青霉素耐药的耐药株（表4）。

表4 主要的革兰阳性病原菌对抗菌药物的耐药情况[n（%）]

 

“-”表示无数据

2.4.2 主要革兰阴性病原菌的药敏分析 肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药，检出耐药率为100.0%，对复方新诺明耐药率为33.3%；大肠埃希菌对氨苄西林耐药率最高（66.7%），对复方新诺明耐药率为51.5%，对头孢唑啉耐药率为42.4%；铜绿假单胞菌对哌拉西林耐药率为46.2%；奇异变形杆菌对氨苄西林耐药率为50.0%。其他抗菌药对检出的这些革兰阴性菌均有较好的抗菌活性。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌未发现碳青霉烯类耐药株，产ESBLs肺炎克雷伯菌为6.3%，产ESBLs大肠埃希菌为21.2%（表5）。

表5 主要革兰阴性病原菌对抗菌药物的耐药情况[n（%）]

 

“-”表示无数据

精神疾病患者在住院治疗期间，有的由于伴发躯体疾病，有的生活懒散，加上多有行为紊乱，精神失控，外伤时有发生，卫生习惯差，缺乏自我保护意识。因此合并细菌感染常有发生。特别是老年精神病患者住院时间长、年龄大、性格孤僻、生活懒散，发生呼吸系统感染的危险性较高。如果患者诊断为器质性精神障碍或伴发多种躯体疾病，也是细菌感染危险因素。住院患者的多种管理模式及多数患者病程冗长，使其生活空间狭小，彼此接触频繁密切，诸多因素均易导致院内感染。有作者报道，精神疾病患者住院时间一般较长医院感染率较高，精神分裂症达到40.25%，情感障碍者达25.79%，器质性精神障碍者达19.5%[5]。在医院感染当中由细菌引起的也比较常见，为了合理应用抗菌药物和控制精神科院内感染，对精神疾病患者合并细菌感染的常见病原菌分布和耐药性进行分析有重要意义。

我院精神疾病患者送检临床细菌培养标本中标本类型占比前3位是痰液、咽拭子、血液，常规无菌标本（血液、脑脊液、胸腔积液、尿液）送检占比30.6%。提高无菌标本的送检，检出病原菌的临床参考更有意义[6-7]。我院精神疾病患者临床标本分离出的致病菌主要来源于呼吸道标本和泌尿道标本，提示我院精神疾病住院患者合并细菌感染以呼吸道感染和泌尿道感染为主。送检标本检出病原菌总的阳性率为14.7%，培养出病原菌阳性率前3位的标本类型分别是伤口分泌物（包括脓液）、尿液、咽拭子。检出的病原菌中以肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌居前6位，与综合性医院报道不完全一致[8-9]。

分析我院精神疾病患者感染的金黄色葡萄球菌药敏结果，未发见万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药株，对青霉素耐药率最高，其次是耐红霉素、克林霉素和四环素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）比率为20.05%，比综合性医院报道的低[10]，可是2014年比率仅为14.2%，2016年上半年已达到42.3%，有逐渐上升的趋势。金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药，其机制主要是由于携带rnecA基因，也可能因为产生高水平的13-内酰胺酶和获得性PBP2a以外的其他PBP修饰[11]。我院使用头孢西丁纸片扩散法来检测MRSA，有研究显示，头孢西丁纸片扩散法的敏感性和特异性最高，均为100.0%。头孢西丁纸片扩散法简便易行，也是CLSI推荐的临床常规检测MRSA的方法[12]，MRSA往往表现为多重耐药，检测是感染控制的关键之一，也是是否使用抗菌药物恶烷酮类与糖肽类的关键。检出的化脓性链球菌主要从上呼吸感染、急性咽炎扁桃体炎患者中分离出来，对红霉素的耐药率为74.5%，克林霉素为63.8%，四环素为23.4%，未发现对青霉素的耐药株。我院从儿童精神疾病合并呼吸道感染患者中分离出来的化脓性链球菌比较多，有研究发现儿童化脓性链球菌感染菌株对红霉素和克林霉素耐药率高于成人菌株，emm1型菌株与红霉素和克林霉素耐药相关[13]。我院未发现对青霉素、万古霉素、利奈唑胺耐药的肺炎链球菌，检出的肺炎链球菌对红霉素耐药率为42.1%，四环素耐药率为42.1%，而有学者报道对红霉素耐药率达90%以上[14]。

我院精神疾病患者感染的肺炎克雷伯菌主要从呼吸道分离出来，除天然耐药氨苄西林外，抗菌药的耐药率较高是复方新诺明、头孢唑啉和头孢呋辛。大肠埃希菌主要分离自尿液，耐药率：氨苄西林为66.7%，复方新诺明为51.5%，头孢唑啉为42.4%。未发现碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，产ESBLs肺炎克雷伯菌为6.3%，产ESBLs大肠埃希菌为21.2%，均低于其他研究者的报道[15-16]。铜绿假单胞菌的哌拉西林耐药率为46.2%，对亚胺培南和头孢吡肟保持较高敏感率高于国内外其他报道[17-18]。奇异变形杆菌的氨苄西林耐药率为50.0%。以上这些革兰阴性菌对其他抗菌药（天然耐药外）均有较高的敏感性，原因可能是我院精神科中精神疾病合并重症躯体疾病的患者比较少，因此合并细菌感染比较少，抗菌药物使用较少，也与我院抗菌药物合理使用有关。

我院精神疾病合并细菌感染患者中年龄>59岁者占57.9%，提示老年精神疾病患者可能容易发生细菌感染，老年精神疾病患者合并下呼吸道感染检出的病原菌主要是肺炎克雷伯菌，合并泌尿道感染检出的病原菌主要是大肠埃希菌。患者诊断器质性精神障碍、伴发躯体疾病种类越多、原发疾病基础上合并其他疾病等是医院感染重要危险因素[19-20]。预防医院感染工作中，精神科应重视老年精神病患者发生医院感染。

我院精神疾病住院患者合并细菌感染，以呼吸道和泌尿道感染为主，老年精神疾病患者合并细菌感染比较多，虽然多重耐药菌感染病例较少，但有逐年上升趋势。细菌耐药应该引起临床医生重视，特别是在使用广谱抗菌药，要选择既对致病菌有效，又可防止二重感染（如真菌感染）的抗菌药[21]。做好细菌耐药监测工作，指导合理应用抗菌药物，减少多重耐药菌感染，降低院内感染发生率。

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Distribution and drug sensitivity analysis of bacterial infection in hospitalized patients with mental disorders

LU Xi-jian LU Shen-yan LU Dan-yu
Department of Clinical Laboratory,the Fifth People′s Hospital of Nanning City,Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530001,China

[Abstract]Objective To understand the characteristics of bacterial infection in hospitalized patients with mental disorders,and to provide references for rational use of antibiotics and prevention of nosocomial infection.Methods The results of bacterial culture were analyzed retrospectively of various types of inspection specimens of inpatients with mental disease complicated with bacterial infection of the Fifth People′s Hospital of Nanning City from July 2013 to June 2016.Statistics released by the WHO for drug resistance analysis software version WHONET 5.6,the detection rate of pathogenic bacteria,the composition of pathogens,the distribution and drug resistance of the strains,and the age distribution of the infected people were statistically analyzed.Results Among 2382 clinical specimens,the sputum,throat swabs,blood,urine samples were the mainl types.The conventional sterile specimen accounted for 30.6%.A total of 349 strains of bacteria were isolated,the total positive rate was 14.7%,and the positive rate was the highest in the secretions and urine samples.There were 222 strains(63.6%)from respiratory specimens,and 62 (17.8%)samples were obtained from urinary tract specimens.The pathogens were Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus aureus,Mlicrococcus scarlatinae, Escherichia coli,Streptococcus pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa in the top 6.Staphylococcus aureus detection rate of MRSA was 20.05%,there was a rising trend,no Vancomycin,Linezolid resistant strains.The resistance rate of Streptococcus pyogenes to Erythromycin was 74.5%,Penicillin resistance was not found.Klebsiella pneumoniae producing ESBLs accounted for 6.3%,Escherichia coli producing ESBLs accounted for 21.2%.Patients with pathogenic bacteria,patients whoagedmorethan59yearsaccounted for 57.9%.Conclusion The hospital psychiatric inpatients complicated with bacterial infection pathogenic bacteria distribution and drug sensitivity results has its own characteristics:the infection of respiratory tract infection and urinary tract in elderly patients with mental disease complicated with bacterial infection more,fewer cases of multi drug resistant bacteria infection,but has gradually rising trend.

[Key words]Mental illness;Inpatients;Pathogenic bacteria;Bacterial drug resistance

[中图分类号]R378

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0131-05

（收稿日期：2017-02-05本文编辑：任 念）