王家悦1王革生2
1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

[摘要]呃逆，西医称之为“膈肌痉挛”，当持续发作＞72 h，常规治疗方法无效时即为顽固性呃逆。本病的基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈，在治疗上当以宽胸利膈、降逆止呃为原则。笔者在临床实践过程中，围绕本病基本病机，秉从治疗原则，通过针刺膻中穴和中脘穴以梳理气机，和降胃气，治疗中风后顽固性呃逆患者一例并取得较好效果。

[关键词]针刺；膻中；中脘；顽固性呃逆

呃逆，俗称“打嗝”，中医名其为“哕”，西医称其为“膈肌痉挛”，多并发于脑干梗死、脑出血等脑血管疾病，当呃逆持续发作＞72 h，常规治疗方法无效时称为顽固性呃逆[1]。目前，现代医学对本病的发病机制尚未十分清楚。中医学认为本病的基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。本病的治疗方法多样。笔者临床中通过针刺膻中和中脘两穴治疗中风后顽固性呃逆患者1例并取得较好效果，现报道如下。

患者，男，62岁，因“突发四肢活动不利伴言语不清1个月”由门诊以“脑干梗死”收入院。患者1个月前突发肢体活动障碍伴言语不利，查头颅MRI见延髓腹侧急性脑梗死，考虑为椎动脉急性血栓形成，紧急行数字减影血管造影（DSA）下动脉溶栓治疗。溶栓后患者椎动脉血流恢复，病情未进一步加重，但遗留四肢活动障碍，言语不清。查体：意识处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，言语含混不清，双瞳孔等大正圆，直径约3 mm，直接及间接对光反应灵敏，眼球处于中立位，各方向活动自如，双侧面部痛温觉正常，双侧面纹对称，双侧听力对称存在，双侧咽反射减弱，吞咽困难，悬雍垂居中，双侧转颈、耸肩无力。四肢肌力Ⅰ级，肌张力低，双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征阳性，四肢肌腱反射存在，双侧肢体痛温觉正常存在，关节位置觉、振动觉存在，图形觉，两点辨别觉存在。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及痰鸣音。腹部平坦，肠鸣音正常。头颅MRI示：延髓腹侧脑梗死灶，脑白质变性。西医诊断为脑干梗死。

患者住院期间无明显诱因连续7 d出现呃逆，呃声连续而洪亮，给予巴氯芬治疗效果不佳，改用针刺膻中和中脘两穴予以治疗。所使用的针是云龙牌无菌针灸针，规格为0.3 mm×40.0 mm。膻中平刺，中脘直刺，两穴均提插捻转至针下滞涩感消失，然后留针15 min。治疗1次，患者呃逆遂止，随后半月均未发作。半个月后，患者再次连续多日出现呃逆症状，值班医生给予巴氯芬等降逆止呃药物，患者服用后反现胸腹胀满加重，且伴有喘憋症状。会诊后嘱停用巴氯芬等药物，立即予以针刺膻中和中脘两穴，具体手法同上，患者呃止。

呃逆，现代医学称之为“膈肌痉挛”，是由于膈肌、膈神经、迷走神经或颈髓3～5节段以上中枢神经等受到刺激引起膈肌的阵发性痉挛而引起，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促的特别声音。持续发作时间＞3 d即为顽固性呃逆。肌电图检查显示，呃逆发作时吸气活动并不仅限于横膈，外肋间肌和斜角肌也参与了活动。呃逆按照病因可以分为中枢性呃逆和反射性呃逆。对于病灶直接或间接刺激呃逆反射中枢（脊髓和延髓）者属于中枢性呃逆，而对于直接刺激胸部、颈部的膈神经、迷走神经的因素则属于反射性呃逆。脑血管病变，诸如脑梗死、脑出血、动脉瘤和动静脉畸形等是引起顽固性呃逆的病因之一。解剖定位大多位于脑桥、延髓或脑干的后颅窝病变。患者临床症状常伴有眩晕、恶心、呕吐、吞咽困难、饮水呛咳、面部和肢体麻木无力以及肢体共济失调。持续性呃逆可加重患者病情[2]，从而出现饮食困难、疲劳、精神萎靡、吸入性肺炎、营养缺乏、水电解质紊乱、身体质量下降、抑郁和呼吸抑制等临床表现，这些均可使脑梗死患者的恢复期显著延长。目前，在治疗上以肌肉松弛剂、中枢兴奋剂、钙离子拮抗剂、麻醉剂、抗胆碱药、抗精神病药等通过抑制神经传导和中枢镇静达到抑制呃逆中枢的作用，如曹晓光[3]应用大剂量氯丙嗪直接抑制呕吐中枢治疗重症顽固性呃逆患者。王新等[4]采用星状神经节阻滞加膈神经阻滞治疗顽固性呃逆患者36例，效果显著，其中经1次治疗呃逆消失者31例，剩余5例在第2次治疗后呃逆完全消失。邱书盈等[5]以小剂量氟哌啶醇治疗膈肌痉挛70例并取得了满意的效果。杜玉玲[6]应用利多卡因和步比卡因进行颈丛神经阻滞治疗膈肌痉挛取得较好的效果。梁颖茵等[7]应用德巴金治疗卒中后顽固性呃逆21例，认为其起效快，疗程短，疗效持久。尽管此类药物大多能快速缓解症状，但亦迅速再发，长时期反复应用易出现药物毒副反应、蓄积作用，致使病情转化，故安全性难以确定[8]。

呃逆，中医古称“哕”“哕逆”。中医学认为本病是因胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。《黄帝内经》中记载“胃为气逆，为哕”，即是指本病。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种：一是“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”，为实证；二是“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”，为寒证；三是“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，为虚热证。宋·陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中曰：“大率胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”，指出了呃逆与膈有关。元·朱丹溪在《格致余论·呃逆论》中说：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也”。明·张景岳明确提出了呃逆病名，其在《景岳全书·呃逆》中曰：“哕者，呃逆也”。明·秦景明《症因脉治·呃逆论》把本病分为外感和内伤两大类。清·李中梓 《证治汇补·呃逆》提出了系统的诊疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补”。周仲瑛主编的《中医内科学》中认为本病的发生多由饮食不当、情志不遂、久病劳倦、正气亏虚所致，其基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈；治疗上应以理气和胃，降逆平呃为原则；证治分类包括胃中寒冷证、胃火上逆证、气机郁滞证、脾胃阳虚证和胃阴不足证五种类型。对于因寒邪蕴蓄者，当温中散寒；因燥热内盛者，当清其燥热；因气郁痰阻者，当理气开郁除痰；因脾胃虚弱者，当补其脾胃；因饮食不当者，当调其饮食，宜进清淡、易消化食物，忌食生冷、辛辣、避免饥饱失常；因外邪所致者，当注意起居有常；因情志不遂所致者，当畅其情志，避免过喜、暴怒等精神刺激；因久病体虚所致者，当扶正补虚，积极治疗原发病[9]。此外，顽固性的呃逆在治疗上尚需重视理气活血，气行则血行，气滞则血瘀。患者呃逆经久不愈，当属气机不畅，病久入络，血行瘀阻，气滞血瘀之证，最终通过调理气血，使气顺血行，膈间快利，呃逆自止。针刺在治疗本病上以疏通经络、调畅气机、恢复脏腑功能为主，可起到宽胸利膈、降逆止呃的功效[10]。

通过对文献的检索、阅读和分析，笔者发现针刺治疗顽固性呃逆的效果肯定，而且相对操作简便。在穴位上多选取攒竹、内关、足三里、百会、印堂、中脘、膈腧、太冲穴、公孙、气海、风池、天突等，但不同医家略有差别。丁青[11]取百会、攒竹、印堂、内关、足三里、中脘、膈腧、太冲为主穴，在主穴基础上辨证使用配穴。王莹[12]选取双侧攒竹、内关、足三里，长时间留针，间断应用平补平泻手法进行行针，针刺治疗中风后顽固性呃逆效果较好。牛惠敏[13]在常规治疗的基础上，通过强刺激攒竹、风池穴并适当延长留针时间，治疗顽固性呃逆效果显著。邓陈英等[14]依据《灵枢·脉经》曰，“肺手太阴之脉，起于中焦，……，还循胃口，上膈属肺”，提出治呃当从肺论治。李鲜等[15]认为呃逆为胃气上逆，总属气机失调，而肺主一身之气，人身气机失调均可责之于肺，调理肺气可使气机通利，胃气得降，理肺以平衡枢机，子顺则母安，通过重刺激尺泽治疗顽固性呃逆。刘良生[16]针刺治疗中风后顽固性呃逆6例，选用主穴膻中、攒竹（双侧）、内关（双侧），配穴为足三里（双侧）、太冲（双侧）、中脘、天突，对于攒竹穴和内关穴给予强刺激手法，配合患者深呼吸，留针40 min，其中，攒竹穴和内关穴留针时间可达2 h。留针期间如果呃逆停止则无需行针，呃逆不止则每10分钟于攒竹和内关穴行针各1次。刘朝阳[17]将62例中风合并顽固性呃逆患者随机分为治疗组和对照组，治疗组选取双侧攒竹、内关、足三里，长时间留针，间断应用平补平泻手法进行行针；对照组给予胃复安10 mg双侧足三里穴位注射，3次/d，结果发现针刺治疗中风后顽固性呃逆较对照组效果好。武连仲教授基于对脑生理和病理机制的认识，选取五心穴位治疗顽固性呃逆效果甚佳，包括劳宫（双侧）、涌泉（双侧）、人中，并取得较好的效果[18]。牛惠敏[13]通过针刺攒竹、风池，施以强刺激手法并适当延长留针时间治疗顽固性呃逆取得较显著的效果。林英涛[19]通过针刺天突、内关（双侧）、足三里（双侧）等针刺治疗顽固性呃逆37例，效果较佳。邓陈英等[14]据《灵枢·经脉》“肺手太阴之脉，起于中焦……还循胃口，上膈属肺。”，认为手太阴肺经的经脉循行特点说明了肺与胃之间有着密切的联系，提出从肺论治呃逆，并在临床上取得了较好效果。

综上所述，根据既往医家治疗顽固性呃逆的经验，秉从《景岳全书》“致呃之由，总由气逆”一论，结合呃逆病位在膈，病变关键脏腑在胃的特点，选取膻中和中脘二穴。《灵枢·海论第三十三》曰“膻中者为气之海”，具有宽胸理气，调畅气机之功；而中脘为胃之募穴，募穴为脏腑之气输注于胸部的腧穴，所以，通过针刺膻中梳理气机，针刺中脘和降胃气，两者相辅相成，共奏和胃降逆，调畅气机，宽胸利膈之功。

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A case of intractable hiccup after stroke treated by Acupuncture

WANG Jia-yue1WANG Ge-sheng2
1.Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Dongfang Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100078,China

[Abstract]Hiccup,western medicine called"diaphragmatic spasm",when sustained attack＞72 h,the conventional treatment method is ineffective,it is called intractable hiccup.The basic pathogenesis of the disease is that the stomach fails to descend,qi activities in diaphragm is inhibited,and stomach qi rise adversely to disturb the diaphragm.The principle of treatment is relaxing chest and diaphragm,directing qi downward and check hiccups.In clinical treatment of a patient with intractable hiccups after stroke,the author practiced acupuncture on RN 17(dàn zhōng)and RN 12(zhōng wǎn)to regulate qi movement and direct the stomach qi downward,which turned out to be very effective.

[Key words]Acupuncture;RN 17(dàn zhōng);RN 12(zhōng wǎn);Intractable hiccup

[中图分类号]R256.31

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（c）-0122-03

（收稿日期：2016-12-21本文编辑：祁海文）

[作者简介]王家悦（1995-），女，北京中医药大学2013级中医内科学在读本科生；王革生（1967-），男，医学博士，主任医师，北京中医药大学东方医院脑病三科主任，主要研究方向：脑血管病