易美芝 李劲松 刘进才

南华大学附属第一医院放射科，湖南衡阳 421001

[摘要]目的探讨慢性肉芽肿性乳腺炎（GM）的磁共振成像（MRI）表现特征，提高对该病的诊断正确率。方法对本院2012年1月～2015年10月收集的8例经病理证实的GM患者的临床资料和病变形态、信号、动态增强方式、时间信号强度曲线（TIC）等MRI影像学特征进行回顾性分析。结果8例患者均以乳腺肿块就诊，多单侧发病，边界多不清晰，部分病例伴有患侧乳腺皮肤红肿及腋窝淋巴结肿大。6例病灶在T1WI上呈等信号，2例呈低信号；8例在脂肪抑制T2WI及DWI上为高信号，增强后病变形态表现为肿块样分布强化（3例）和非肿块样分布强化（5例）。病灶内部强化表现为均匀强化（3例）、厚壁环形强化（2例）和薄壁环形强化3例。病灶边缘清晰3例，边界欠清5例。TIC曲线中，4例Ⅰ型，2例Ⅱ型，2例Ⅲ型。其中2例病灶被误诊为乳腺癌。结论GM临床表现缺乏特异性，与乳腺MRI表现相结合有助于准确诊断，能够为临床治疗提供依据。

[关键词]肉芽肿性乳腺炎；磁共振成像；脓肿；诊断

慢性肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种发病率低的乳腺良性肉芽肿病，临床表现缺乏特征性，乳腺钼钯及超声对其诊断存在局限性，以往误诊率较高。目前，磁共振成像（MRI）用于GM诊断的经验以及相关文献报道较少，故本文对我院GM患者的临床表现及MRI资料进行回顾性分析，并复习相关文献，旨在提高对该病的MRI认识及术前诊断率。

1.1 一般资料

收集2012年1月～2015年10月在本院行术前3.0 T MRI检查并通过手术病理证实为GM的患者共8例，都为经产妇，有哺乳史者为4例，口服避孕药史不详。发病年龄22～49岁，中位年龄34岁。8例患者均以乳腺肿块就诊，病程为1个月～2年；伴乳房疼痛1例，乳腺皮肤红肿4例；单纯一侧乳腺发病共7例（左侧5例，右侧2例），1例为双乳同时发病；外上象限4例，内上象限2例，外下象限1例，乳晕正后方1例；肿块直径为1～7 cm；质中5例，质硬3例；边界不清5例，边界清3例；伴同侧腋下淋巴结肿大者2例。肿块均无明显波动感、无乳头溢液、无乳头内陷及皮肤橘皮样改变。

1.2 检查方法及图像分析

MRI扫描采用Philips 3.0 T Achieve扫描仪及乳腺专用线圈。8例受检者行MRI平扫、动态增强、DWI检查。TSE T1WI扫描参数设置为TE 10 ms、TR 500 ms，脂肪抑制T2WI（T2WI-SPAIRE）扫描参数设置为TE 60 ms、TR 4600 ms，均横轴位扫描，层厚3 mm，间隔0 mm，FOV 360 mm×360 mm，矩阵320×256。平扫后行高分辨力各向同性容积激发（THRIVE）增强序列，对比剂使用Gd-DTPA，按体重给药，剂量为0.2 mmol/kg，注射流率2.5 ml/s，注射完毕后以同样流率注射等量生理盐水。DWI采用SE-EPI序列，扩散敏感系数（b值）500 s/mm2和1000 s/mm2。图像由两位从事乳腺诊断经验丰富的医生解读，观察并记录病灶的位置、大小、范围、病变区信号改变特点、时间-信号强度曲线（TIC）。

8例GM中，1例位于乳晕后区 （图1），7例发生于乳腺外周区域。平扫T1WI上6例呈等信号，2例呈低信号，其中信号不均匀者5例，边界不清楚者5例（图1a）。8例脂肪抑制T2WI序列及DWI序列病变呈高信号，其中信号不均匀者5例，边界不清楚者5例（图1b、图1c）。病灶动态增强显示较平扫明显，病灶强化后，3例分布形态表现为肿块样强化分布，5例非肿块样强化分布。肿块样强化分布病灶最大径为1～5 cm，非肿块样强化病变范围较广。病灶内部强化表现：均匀强化3例，厚壁环形强化2例，薄壁环形强化3例，均匀强化病变边界清楚，其余病变边界不清（图1d）。TIC曲线中，4例Ⅰ型，2例Ⅱ型，2例Ⅲ型，其中2例病灶因非肿块强化分布、内部以厚壁强化方式、TIC曲线Ⅲ型、病灶边界不清、同侧腋窝淋巴结肿大而被误诊为乳腺癌。4例患侧乳房皮肤增厚水肿，增强后皮肤内可见环形明显强化灶，且这种强化形态与乳腺内部病变保持一致（图1e、图2）。

GM又称为特发性肉芽肿性乳腺炎，由Kessler在1972年首次描述并命名[1]。本病虽然为良性病变，但常因不当诊治给患者带来巨大的躯体痛苦和经济压力。GM的病因尚无统一定论，多数研究者认为属自身免疫性疾病。因其病理学表现类似于肉芽肿性甲状腺炎、肉芽肿性睾丸炎等自身免疫性疾病[2]，部分学者推测该病可能与乳汁积聚所致的免疫现象和局部超敏反应以及口服避孕药史有关[3]，还可能与外伤及化学物质引起炎症有关。也有研究报道，GM的生物致病因素可能与荚膜组织胞浆菌感染有关。

本病患者多为年轻经产妇，但也曾有男性患GM的相关报道[4]。大多数患者以乳腺肿块为主要症状，肿块质中或稍硬，无痛或略微疼痛，以外上象限多见，多数伴有患侧皮肤增厚水肿，或伴同侧腋下淋巴结肿大。本研究8例患者的临床症状与文献报道基本相符。杜稼苓[5]报道，GM均发生于乳晕以外的部位，但本研究有1例肿块发生于乳晕正下方。临床上由于部分患者可出现乳头回缩、橘皮样皮肤改变，容易误诊为乳腺癌[6]。GM的病理表现为以乳腺小叶为中心的病变，小叶内可见以上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，病变中心还可见脓肿形成，但病变组织的切缘未见炎症细胞，抗酸染色和PAS染色结果均为阴性[7]。本病为自限性疾病，尚无致死性病例报道，目前治疗以手术切除为主，有些研究者主张皮质类固醇激素和手术联合治疗。目前该病多为术中及术后病理所证实，若将该病当作乳腺普通感染性疾病处理，势必会耽误患者治疗；若当作乳腺癌又会导致治疗过度，因此提高对该疾病的诊断认识，能为治疗方法的选择提供参考依据。

目前用于GM的影像学检查主要有钼靶、彩超和MRI，其在钼靶及超声上的表现均无特异性[8]。由于MRI具有高软组织分辨率、无电离辐射、能进行乳腺功能成像及多参数多平面成像等优点，故能大大提高GM的诊断率，同样能很好地用于GM的术前评估。

本研究病例中GM的病变范围大小不一，肿块样强化病变范围较为局限，非肿块样强化病变范围较广泛，肿块样强化的病程较非肿块样强化短，这可能与病变所处的时期以及炎性反应程度、纤维化成分有关。炎症初期，脓肿尚未形成，再加上病变周边的纤维组织对小叶结构的支持作用，病灶相对局限；随着炎症进展，乳腺内脓肿会逐渐形成，脓腔可融合扩大，病情较重患者乳房皮肤也有明显的炎性改变。本研究病例在平扫T1WI序列上呈等、低信号，抑脂T2WI序列上呈高信号。陈敏等[9]对11例肉芽肿性乳腺炎的MRI表现进行分析，总结出病变以T2WI上呈网格状不均质高信号为主，范围广而边界不清，这个特征与乳腺肿瘤及一般良性肿瘤有一定差别。

本研究中，病灶内部强化表现为均匀强化者可能与其内还未发展成脓肿，环形强化的出现和脂肪坏死及脓肿形成有关。乳腺癌也可以出现环形强化，但其形成机制及形态特征有本质区别。GM环形强化发生于病变实质内部，常呈多发，病灶的环通常较小，壁厚薄均匀；而乳腺癌环形强化发生于病灶周边，环壁厚薄不均。黄学菁等[10]报道，增强后GM病灶聚集呈“蜂窝样”强化具有一定特征性，可提示病变内脓肿形成，这种脓肿内壁清晰光滑，而癌性内壁毛糙不光整并伴壁结节。本研究还发现，GM病变容易累积乳房皮肤，导致乳房皮肤也形成微脓肿，增强后皮肤内可见环形明显强化灶，且这种强化形态与乳腺内部病变类似。TIC曲线综合描述了病变强化前、后的时间信号强度变化趋势，可以直观和准确反映病变的动态强化特征。本研究病例TIC曲线主要以Ⅰ型为主，与大多数文献结果类似[11-13]。陈园园等[14]通过分析GM患者的TIC曲线，认为TIC类型虽以Ⅰ型为主，但Ⅱ型及Ⅲ型也占了很大比例，因此TIC类型不能作为GM的有效诊断依据，应更加关注病灶形态特征。

本研究病例DWI上均呈高信号，内部脓肿形成者呈现更高亮信号，增强后脓肿区域不强化，这种征象可用于鉴别部分乳腺癌。乳腺癌DWI高信号区常位于病变周边，且明显强化。但是DWI序列图像易变形，信噪比较差。董晓燕等[15]通过研究发现，GM病灶的ADC值与恶性病变ADC值有一定重叠，因此常难以用ADC值鉴别其良恶性。

GM的鉴别诊断主要包括以下几个方面。①与乳腺癌的鉴别：GM在临床上与乳腺癌，特别是炎性乳腺癌难鉴别。首先抑脂T2WI扫描上，GM病变可以呈网格状高信号，而乳腺癌的纤维结缔组织增生在T2WI呈低信号；其次动态增强后GM可表现为范围较大的炎症区域内伴多发葡萄串样强化灶，随着时间延长增强范围可以向外扩展，这种征象在乳腺癌中很难看到。GM乳房皮肤易受累形成脓肿，增强后乳房皮肤可见与乳腺内部病变类似的环形强化灶；此外，GM坏死区在DWI为高亮信号，而乳腺癌坏死区为低信号。②与浆细胞性乳腺炎的鉴别：浆细胞性乳腺炎患者多有乳头发育不良、哺乳不畅及乳头溢液史。乳房肿块可时大时小、时隐时现。浆细胞性乳腺炎发病部位多位于乳晕后方，乳头发育不良或凹陷较为明显。MRI多表现为乳晕下大导管扩张，动态增强前T1WI可见导管呈高信号，增强后导管壁呈轻度渐进性强化。

综上所述，慢性肉芽肿性乳腺炎的MRI表现具有一定特征性，对临床指导治疗有一定参考价值。但做出诊断仍需谨慎，在条件允许的情况下，要密切结合临床症状、MRI资料及其他影像检查进行综合判断及分析，必要时结合穿刺活检来提高诊断正确率。

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MRI diagnosis of chronic granulomatous mastitis

YI Mei-zhiLI Jin-song LIU Jin-cai
Department of Radiology,the First Hospital Affiliated to Nanhua University,Hunan Province,Hengyang 421001,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the MRI features of chronic granulomatous mastitis(GM)and to improve the MRI diagnostic accuracy of the disease.MethodsThe clinical data and lesion morphology,signal,dynamic enhancement mode, time signal intensity curve (TIC)characteristics of MRI signs of 8 patients with chronic GM confirmed by pathology were retrospectively analyzed.All those patients were collected from January 2012 to October 2015 in our hospital.ResultsThe clinical findings of 8 patients with chronic GM were all lump in the breast.It tended to occur in unilateral side of breast,with unclear border,erythro swelling of mammary skin and enlarged axillary nodes.The lesions of 6 cases showed isointensity signals on T1WI,2 cases presented low signals.The high signals on fat suppression T2WI and DWI were recorded in 8 cases.The mastitis lesions were dynamic contrast enhanced,3 cases presented mass-like enhancement pattern and 5 cases presented non-mass-like enhancement pattern.Homogenous enhancement was found in 3 cases,thick-wall circular enhancement in 2 cases and thin-wall circular enhancement in 3 cases.3 cases of those lesions displayed clear edge and 5 cases showed ill-defined border.The time-signal intensity curves were pictured as typeⅠ, typeⅡ and typeⅢ in 4,2 and 2 cases respectively.2 cases were misdiagnosed with breast cancer.ConclusionChronic GM has no specific clinical appears,the combination with MRI findings is helpful to the diagnosis of chronic GM accurately and would contribute to provide a better therapeutic program for patients.

[Key words]Granulomatous mastitis;Magnetic resonance imaging;Abscess;Diagnosis

[中图分类号]R445.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（c）-0071-03

（收稿日期：2017-01-11 本文编辑：祁海文）