马建梅1倪 菁1白 丹2

1.西安医学院临床医学院诊断学教研室，陕西西安 710021；2.西安医学院临床医学院五官教研室，陕西西安 710021

[摘要]目的探讨行为导向法和PBL教学法结合应用于我校第一届“卓越医生”班《诊断学》教学中的价值。方法将我校2015年13级入校学生随机选择编入卓越医生班学生为实验组（n=60），同期临床专业班（普通班）学生为对照组（n=180），实验组采用行为导向法和PBL教学法，对照组采用传统教学法，通过问卷调查及考试评价教学效果。结果在期末诊断学理论考试和体格检查操作中，实验组学生较对照组平均分略高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；病史采集和辅助检查平均分实验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组学生对教学后各项能力提高的认可率均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论行为导向法与PBL教学法应用于我校“卓越医生”《诊断学》教学中激发了学生的创造性，培养了学生的自主学习能力，但是推广尚有难度。

[关键词]卓越医生；PBL；行为导向；诊断学

如何将医学生培养成卓越医学生，进而培养成“卓越医生”，成为医学教育综合改革值得探索的内容。我校始终坚持深化教育教学改革，创新人才培养模式，力求培养高素质应用型医药卫生人才，在教育部和卫生部共同组织实施的“卓越医生教育培养计划”中，我校成为第一批“卓越医生教育培养计划”项目试点高校。

医生的临床工作能力，集中体现在诊断疾病的能力上，因此临床医学教学首重《诊断学》[1]。目前诊断学教学普遍采用传统教学模式，学生的主动性、创造性得不到发挥，难以培养出能综合应用专业知识和技能、独立处理、解决患者健康问题的卓越医学生。只有改革教学模式，强化技能训练、激发学生的主动性和创造性，才能达到培养卓越医学生的目的，而行为导向教学法和PBL（problem-based learning）教学法是国际上通用的教学模式，值得借鉴。

行为导向教学法又称实践引导教学法，起源于德国的“双元制”职业教学模式。以教学生“学会学习”为目标，将学生的学习与未来的发展密切结合起来，教学模式为师生互动型，教师在教学中既是引导者，也是主持人，通过课堂教学培养学生组织及动手能力、自主分析解决问题能力、协作及综合概括等多种能力，并拓展学生思考问题的深度和广度，最终达到学生行为的积极改变，对学生认知、情感、社会等方面的多维人格进行塑造[2-5]。这种教学模式对人的全面素质和综合能力培养起着十分有效的作用，现被世界各国认可，具体的方法包括情景模拟法、角色演绎法、主题讨论法和案例展示法等[6]。

PBL是以问题为基础的学习，通过采用以临床实际问题为基础，学生为主体，教师为导向的小组讨论式教学方法，加强学生自主学习、解决实际问题的能力[7]。以PBL为主体的教学模式于1969年由神经病学教授Barrows首先提出，在加拿大Mc Master大学被最早采用，至今已有200多所医学院校部分或全部采用PBL教学模式，现在成为国际上推崇的教育方式[8]。PBL是以问题为基础的学习。

无论是PBL还是行为导向教学法在国外都已被推广应用，但是我国的教育环境不同于国外发达国家[9]，尤其我校是一所二本院校，来自农村的学生占了一大部分，这些学生中小学接受的教育以 “讲授灌输”为主，要达到“卓越医生教育培养计划”的要求，必须探索适合我校教育特点和学生基础的教学方法和模式，笔者将行为导向法与PBL有机结合，以问题和案例为中心，讨论为主线，贯穿“情景模拟法、角色演绎法”等多种方法，应用于我校卓越医生班诊断学教学中，现报道如下。

1.1 对象

我校2015年13级卓越医生班学生60名为实验组，同期临床专业班学生180名为对照组，卓越医生班和临床专业班学生入校时随机选择编入班级。

1.2 方法

1.2.1 教材与课程设置 两组均采用人民卫生出版社出版的全国高等医学院校规划教材《诊断学》（第8版），使用同一版本教学大纲和实习指导，授课教师、教学进度、实验设备场地和考试形式、题目一致。实验组教学采用行为导向法和PBL相结合，对照组采用传统教学模式。

1.2.2 教学实施 实验组教学前教师设计教学情景、案例、讨论主题、思维引导方法，并根据班内学生的知识水平、兴趣爱好建立学习小组，每组约10名，由组长协助教师主持学习讨论，通过小组的学习力量激发组员自主学习的积极性，教师在课堂教学中给学生足够的思维空间进行实践活动和讨论[10]，当讨论离题太远时给予引导、鼓励。小组长组织成员将讨论过程中的问题归纳整理并查阅资料解决问题，最终用思维导图表达推理过程，教师负责最终课程结束时的总结、归纳。此外，应用网络平台进行教学互动，同时课余时间开放实验室，学生可以反复练习体格检查、穿刺等操作。对照组按照传统模式进行教学。

1.2.3 教学反馈评价 首先，实验组学生对自己的学习成效进行自我评价；其次，小组内互评，组员之间相互讨论及借鉴；最后教师对学生进行指导性评价，以鼓励为主，对存在的问题提出建议，同时进行教学过程的反思小结。期末对学生进行问卷调查，并对两组学生理论成绩和实践操作成绩进行对比。在PBL结合行为导向教学法与传统教学法比较的总体评价上，发放240份调查问卷，回收率100%。问卷内容包括学习兴趣提高、知识整合能力提高、临床思维能力提高、沟通能力增强及团队协作能力提高等，可选择认可或不认可，由学生不记名填写，完成后当场收回。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组学生诊断学成绩的比较

在2015年期末诊断学理论考试、体格检查操作考试实验组学生平均分略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。病史采集和辅助检查平均分实验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

2.2 调查问卷评价

实验组对各项能力提高的认可率均较对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

3.1 “卓越医生教育培养计划”意味着创新与改革

“卓越医生教育培养计划”着重强调创新人才培养体制，要求从课程体系建设、人才培养模式、教学方法和内容更新等方面进行创新，以培养出适应我国社会发展需要的、国际一流的医学人才[11]。“创新”意味着改革原有教育教学理念、方法，但一定要结合国情、校情。PBL和行为导向教学法是国际上通用的较为成熟和先进的方法，但是我国教育现状和国外有较大差别，国外医学生经过四年综合大学学习后才进入医科院校学习，他们有较强的自学能力和扎实的理论基础，这些是开展PBL和行为导向教学的基础，我国医学院校的学生从小学到中学大多接受传统的讲授式教育，学生的思维不够活跃，自主学习能力较差，特别是边远地区，以我校为例，招收到临床专业学生入校分数达到一本线，但是课堂上教学互动效果较差，教师主导课堂，到了实习阶段，部分学生仍然不敢对患者进行处理，甚至见到患者就紧张得手足无措，更谈不上与患者良好沟通、采集病史、熟练的检查了。实施“卓越医生培养计划”若继续按照传统的教学模式培养，依然是高分低能，远远达不到“卓越医生”的要求。因此我校将行为导向教学法和PBL相结合，取其精华，结合学生特点进行了教学改革。

3.2 《诊断学》教学改革是完成“卓越医生培养计划”的重要措施

《诊断学》的基本内容是病史采集、体格检查、实验室检查及病历书写和临床诊断思维等；是具有操作性、实践性、综合性、交叉性很强的临床医学学科，要求学生既扎实地掌握理论知识，又能熟练地运用各种临床操作技能，并具备一定的临床思维能力。医生的临床工作能力，集中体现在诊断疾病的能力上。完成“卓越医生培养计划”进行《诊断学》教学改革是一项重要措施。我校首先改变教师的教学理念和学生的学习理念，对教师进行“行为导向法与PBL”知识培训，要求熟练运用两种教学方法并理解其精髓，在课堂上承担“主持人”的角色。将这两种教学方法介绍给学生，激发学生学习的主动性和面临难题时相互协作的本能，鼓励学生利用各种资源，拓展思维，在课堂上承担“演员”的角色。笔者常将行为导向教学法中的“情景模拟”结合问题与讨论展开教学，通过营造一个逼真的工作场景，使学生根据相关要求，完成各项任务，从而提高学生的分析能力、判断能力和操作能力；“病案导入法”也是笔者常用的方法，选取临床典型案例，讨论分析，掌握疾病知识及操作技能[12]。其次是整合课程内容，相关章节整合在同一课时，如“晕厥”和“意识障碍”，“呕血”和“便血”。此外加强技能训练，将实践操作课设定为观看示教，小组练习，小组互评，教师测评考核，课余时间开放实验室，学生自行练习，建立网络平台进行教学互动。最后，我校十分重视“教与学”的评价反思，不仅为教师教学改革提供依据，而且提升了学生的沟通表达能力。作为一名未来的医生，必须要掌握良好的沟通技巧[13]，这不仅有利于医学生分析病情、写好病案，同时也能在与患者及家属的交流中掌握分寸，避免医疗纠纷。中国医师协会的调查显示，90%以上的医疗纠纷是由于医患沟通不当或不够而导致的[14]，因此培养医学生的沟通表达能力是教学改革中不可忽视的环节。

3.3 行为导向法与PBL应用于我校的现状分析

从调查问卷和成绩对比分析得出，行为导向法结合PBL应用于我校第一届卓越医生班《诊断学》教学中，在一定程度上培养了学生自主学习能力、临床思维分析能力和团队协作能力、激发了学生的创造性，提高了沟通表达能力，但是这种教学模式的运行，无论教师还是学生，都需要花费大量时间进行课前准备，并且需要有网络和丰富的图书资源支持，课程教师需具备丰富的专业知识、过硬的技能水平和交叉学科的知识，课堂上要有较强的组织能力，适当的干预和引导；同时对于接受多年传统教育的学生而言，消除对教师的依赖心理，改变学习习惯和思维定势有一定的难度[15]，这些给教师和学生以及学校提出了挑战。

行为导向法与PBL结合应用于我校“卓越医生”《诊断学》教学中取得了一些成效，充分肯定了行为导向法与PBL是一种先进的符合现代教学理念的方法，但是我国高校普遍学生数量大，自学能力差，教师编制较少，科教研任务重，难以推广，笔者将继续坚持教学改革，探索更具推广价值的教学方法。

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Exploration of behavior-oriented method combined with PBL in the diagnostics teaching of"outstanding doctor"

MA Jian-mei1NI Jing1BAI Dan2
1.Diagnostics Teaching and Research Section,College Clinical Medical in Xi′an Medical University,Xi′an 710021, China;2.Otorhinolaryngology Teaching and Research Section,College Clinical Medical in Xi′an Medical University,Xi′an 710021,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the value of behavior-oriented method combined with problem-based learning(PBL) teaching method applied to the first＂outstanding doctor＂class of our school in diagnostics teaching.Methods13 grade students of our school in 2015 were randomly selected as experiment group (n=60)with the class of outstanding doctor students,the same period clinical professional class (regular class students)as control group (n=180).The experiment group was given behavior-oriented method combined with PBL teaching method,while the control group was given the traditional teaching method,teaching effect was evaluated through the questionnaire survey and examination.ResultsThe average score of the experiment group was slightly higher than that of the control group in the final diagnosis theory examination and medical examination operation,but the difference was not statistically significant(P＞0.05);the average score of the experiment group was higher than that of the control group in history collection and auxiliary examination results,the difference was statistically significant(P＜0.05).The approval rating of various abilities after teaching in the experiment group was better than that in the control group,and the difference was statistical significance(P＜0.01).ConclusionBehavior oriented teaching combined with PBL teaching method in our＂outstanding doctor＂in diagnostics teaching can stimulate the students′creativity,cultivate the students′autonomous learning ability,but the promotion is difficult.

[Key words]Outstanding doctor;Problem-based learning;Behavior-oriented;Diagnostics

[中图分类号]R642.0

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（c）-0162-04

（收稿日期：2016-12-27 本文编辑：方菊花）

[基金项目]教育部 卫生部关于批准第一批卓越医生教育培养计划项目（[2012]20 165）