樊其柱 林丽君 吴 婷 李秀奇

江西省九江市中医医院骨科，江西九江332000

[摘要]目的探讨微生物检查在手开放性损伤患者感染预防中的应用价值。方法选取2011年7月～2016年7月本院收治的200例手开放性损伤患者，采用随机数字表法将其分为A组与B组各100例，A组患者在清创后按常规方式给予抗生素药物，B组患者在清创前开展细菌培养与药敏试验，根据其监测结果开展抗感染治疗。统计观察B组患者的实验室检查结果，并比较两组患者用药时间、住院时间、伤口感染率与伤口愈合程度。结果B组患者经实验室检查发现细菌感染69例，检出致病菌81株，其中革兰阴性杆菌65株（80.2%）、革兰阳性球菌15株（18.5%）、真菌1株（1.2%），革兰阴性杆菌中主要以大肠埃希菌与铜绿假单胞菌为主，革兰阳性球菌中以金黄色葡萄球菌为主。B组患者的用药时间、住院时间与伤口愈合程度均显著好于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论手开放性损伤患者手术前给予微生物检查有助于明确其感染细菌类型，辅助应用针对性抗生素药物，从而避免局部并发症的发生，促进伤口迅速愈合。

[关键词]手开放性损伤；微生物检查；感染预防

手部损伤的临床发病率较高，其中大部分患者均为开放性损伤[1]，而伤口污染是此类患者常见的临床并发症，感染不仅会影响局部愈合与手部功能恢复，严重者甚至出现致残或危及生命等风险[2]。目前，临床主要采用清创与抗感染等方式预防伤口污染[3]，但大部分医院仍然采用经验性抗生素用药方式，导致抗感染预防效果较差，促使骨科医师对开放性损伤患者的微生物检查越发关注。根据其伤口细菌感染情况给予针对性用药，不仅可良好防范并发症，也积极避免了抗生素滥用情况[4]。本次研究针对部分手开放性损伤患者开展了细菌培养与药敏试验，通过与常规应用抗生素患者进行比较，旨在为手开放性损伤患者的临床治疗提供参考建议，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2011年7月～2016年7月我院骨科收治的200例手开放性损伤患者作为研究对象，其纳入标准为：①临床确诊为手开放性损伤；②根据手术情况确定为清洁污染伤口与污染伤口；③获得我院医学伦理委员会认可；④患者均签署知情同意书。排除标准：①合并免疫系统疾病；②合并血液系统疾病；③存在意识障碍或精神疾病，无法保证治疗依从性。

采用随机数字表法将患者分为A组与B组各100例。A组患者中，男性68例，女性32例；年龄14～65岁，平均（38.2±6.3）岁；损伤原因中车祸伤34例，切割伤27例，碾压伤24例，挤压伤15例；其中手部皮肤缺损伴神经或肌腱断裂37例，手指离断28例，尺桡骨开放性骨折19例，指、掌开放性骨折16例。B组患者中，男性70例，女性30例；年龄16～67岁，平均（39.4±6.1）岁；损伤原因中车祸伤32例，切割伤28例，碾压伤27例，挤压伤13例；其中手部皮肤缺损伴神经或肌腱断裂35例，手指离断30例，尺桡骨开放性骨折21例，指、掌开放性骨折14例。两组患者的年龄、性别、损伤原因及类型等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用相同的伤口清创处理，清洁开放性伤口部位的异物与污物，清除局部坏死组织，清创过程中严格避免损伤局部血管，尽量保留皮缘，促使伤口良好愈合，手术后每日均对创口进行换药处置。

A组患者在接受伤口清创处理后，根据其污染程度给予抗生素药物。其中，清洁污染创口患者围术期均应用一代头孢药物注射用头孢唑啉（悦康药业集团有限公司，批号：国药准字H20045015），静脉输注1 g。污染创口患者服用二代头孢药物注射用头孢呋辛（珠海联邦制药股份有限公司，批号：国药准字H20064813），静注1.5 g；同时联合静注0.4 g盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（广东彼迪药业有限公司，批号：国药准字H20010047）或静注0.6 g盐酸克林霉素注射液（北京双鹭药业股份有限公司，批号：国药准字H20054699）。

B组患者在清创处理前均进行创口分泌物采集工作，提取分泌物标本后再行冲洗处理，并根据《全国检验操作规程》[5]为指导将获得标本进行细菌培养与药敏试验。采用全自动微生物鉴定药物敏感仪与自动化微生物分析仪进行实验室检查，以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及肺炎链球菌等作为标准株。提取分泌物标本后立即给予伤口清创处理，并应用一代头孢药物，本组患者中实验室检查无细菌感染31例，存在细菌感染69例，待实验室检验结果明确后根据细菌感染情况应用合适的敏感药物。

1.3 观察指标与评估标准

统计B组患者的微生物检查结果，记录其创口感染细菌类型以及药敏试验情况。观察两组患者用药时间、住院时间、伤口感染发生率以及伤口愈合程度，其中伤口愈合分级标准如下：伤口良好愈合且未发生局部炎症反应为甲级愈合；愈合欠佳且局部出现炎症反应为乙级愈合；发生伤口感染，经处理后二期愈合为丙级愈合[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 B组患者的实验室检查结果

100例患者通过实验室检查后证实存在细菌感染69例，共检出致病菌81株，其中，革兰阴性杆菌65株（80.2%）、革兰阳性球菌15株（18.5%）、真菌1株（1.2%），革兰阴性杆菌中主要以大肠埃希菌及铜绿假单胞菌为主，革兰阳性球菌中以金黄色葡萄球菌为主。菌体细菌分布情况见表1，不同类型细菌的药敏试验结果详见表2、3。

2.2 两组患者临床情况的比较

B组患者的用药时间、住院时间与伤口愈合程度均显著好于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

手在人类生活与劳作中承载重要作用，由于具有较高的应用强度，致使手部外伤的临床发生率极高[7]，其中大部分患者均为刀割、挤压等情况而造成的开放性损伤，局部皮肤组织缺损后便会形成较高的感染概率[8]。目前，临床对不同程度的手开放性损伤均有合理清创处理方式[9]，但在预防性应用抗生素药物方面仍存在大量问题，不仅延长临床治疗时间，也会加重患者的经济负担与临床风险[10]。损伤部位感染是手开放性损伤患者的常见并发症，不仅直接影响局部伤口愈合，也较易诱发其他临床风险。本研究选取我院近5年收治的200例手开放性损伤患者为试验对象，其中100例患者接受术前微生物检查，而另100例患者仅根据以往临床经验常规应用抗生素药物。观察B组患者的细菌检查与药敏试验情况可见，100例患者的细菌感染率为69.0%（69/100），共检出致病菌81株，包括革兰阴性杆菌65株、革兰阳性球菌9株与真菌1株，以革兰阴性杆菌最为常见，而革兰阴性杆菌中大肠埃希菌与铜绿假单胞菌占比最高，革兰阳性球菌则以金黄色葡萄球菌为主，其他类型细菌数量明显较少。刘颖等[11]研究中对587例手外伤感染患者进行致病菌检测，共分离603株细菌，其感染细菌种类较多，但大部分均为前十位细菌，主要以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌最为常见，与本研究结果一致。

目前，临床对抗生素耐药的重视程度越来越高，均认为其耐药率不断升高主要为抗生素不合理用药所致，而细菌检验与药敏试验是改善抗生素应用的主要手段[12-14]。研究中B组患者在接受微生物检查后均行药敏试验，结果表明大肠埃希菌对头孢吡肟、头孢他定、阿米卡星、美罗培南的敏感性较高，铜绿假单胞菌对阿米卡星与美罗培南的敏感性较好，金黄色葡萄球菌对万古霉素的敏感性最高，而其他检出细菌也均有敏感抗生素药物。沈群峰等[15]报道表示革兰阴性杆菌与革兰阳性球菌是急诊手外伤患者的常见感染细菌，临床应用万古霉素、碳青霉烯抗菌药物的感染预防效果最佳，与本研究结果基本相同。B组患者根据其细菌检验与药敏试验结果分别给予针对性抗生素用药，其用药时间、住院时间以及伤口愈合程度均明显好于A组，虽然两组患者在伤口感染率方面比较无显著差异，但B组患者无一例出现伤口感染情况，证实微生物检查能够改善手开放性损伤患者的治疗效果，促进伤口良好愈合，并积极避免了感染并发症。

在微生物检查的基础上骨科医务人员还需进一步强化预防伤口感染的重视程度，部分医院在骨科中建立由专科医生与责任护士共同组成的感染管理团队，将消毒隔离、感染预防作为工作重点，定期强化感染预防的相关知识，增强医务人员的感染管理意识，为收治患者的并发症防治奠定了良好基础[16]。同时，在手术室消毒处理方面增加重视程度，保证手术室内相关用品整洁摆放，术中应用的相关器械均进行严格灭菌消毒[17]。另外，在手外伤患者的手术过程中也需维持合理的操作规范，提取伤口分泌物标本后及时开展清创措施，缝合伤口时保证合理力度与清洁处置[18]。针对存在皮肤覆盖不完整或局部皮肤组织坏死者，加强抗感染治疗强度，从而全面避免伤口感染的发生。

综上所述，手开放性损伤的感染细菌种类较多，但常见感染细菌较为集中，手术前给予微生物检查有助于明确其感染的细菌类型，辅助应用针对性抗生素药物，从而避免局部并发症的发生，促进伤口迅速愈合。

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Microbiological examination and treatment for prevention of hand open injury

FAN Qi-zhuLIN li-junWU TingLI Xiu-qi
Department of Orthopedics,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]Objective To explore the application value of microbiological examination in the prevention of infection in patients with hand open injury.Methods 200 cases of hand open injury in our hospital from July 2011 to July 2016 were selected and divided into group A and group B by random number table method,each group of 100 cases.Patients in group A were given antibiotics in routine way after debridement,bacterial culture and drug sensitivity test were carried out in patients of group B before debridement according to monitoring results to carry our infection treatment.The results of laboratory tests were observed in patients with group B,and medication time,length of stay,wound infection rate and wound healing were compared between two groups.Results 69 cases of bacterial infection were found by laboratory examination in group B,and 81 strains of pathogenic bacteria were detected.Among them,65 strains(80.2%)were gram negative bacilli,15 strains(18.5%)were gram positive bacteria and 1 strain(1.2%)was fungi.Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa were the main pathogens in gram negative bacteria,and staphylococcus aureus in gram positive bacteria.Medication time,length of stay and wound healing in group B were significantly better than those in group A, with statistical significance(P＜0.05).Conclusion Microbiological examination before surgery in patients with hand open injury is helpful to identify the type of bacterial infection.Targeted use of antibiotics avoids the occurrence of local complications and promotes wound healing.

[Key words]Hand open injury;Microbiological examination;Infection prevention

[中图分类号]R639

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（c）-0064-04

（收稿日期：2016-12-06本文编辑：方菊花）