黄国锋 邱光明 周明珠

广东省河源市人民医院肛肠科，广东河源517000

[摘要]目的对比吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合外痔剥切术和传统外剥内扎术治疗重度环状混合痔的临床效果。方法将我院2014年4月～2016年4月收治的62例重度环状混合痔患者按照不同的治疗方法分为观察组和对照组各31例，对照组患者采用传统分段外剥内扎术治疗，观察组患者采用PPH联合外痔剥切术治疗。比较两组患者临床病理生理参数、远期治疗效果及术后并发症发生情况。结果观察组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、术后36 h麻醉药物使用次数及住院时间均较对照组患者显著减少（P＜0.01）；两组患者术后VAS疼痛评分均较前1 d显著降低（P＜0.01），且观察组患者术后第1～3天VAS疼痛评分显著低于同时段对照组（P＜0.01）；观察组患者治疗总有效率为93.5%，显著高于对照组的71.0%（P＜0.05）；观察组患者术后并发症发生率为12.9%，显著低于对照组的38.7%（P＜0.05）。结论PPH联合外痔剥切术治疗重度环状混合痔与传统分段外剥内扎术相比具有创伤小、恢复快、痛苦小、术后并发症少的优点。

[关键词]吻合器痔上黏膜环切术；外痔切剥术；外剥内扎术；环状混合痔

环状混合痔是痔病发展的最终阶段，其发病机制尚不明确[1]。随着人们工作、生活压力的加剧和饮食习惯的改变，其发病率逐年升高，对患者生活质量造成严重影响。目前临床对于重度环状混合痔首选手术治疗，传统术式多为外剥内扎术，但其手术创伤大、术后疼痛明显、恢复时间长[2]，而理想中的术式应在消除病变的同时尽可能使肛门少受影响[3]。近年来吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）已广泛应用于直肠脱垂和复杂性内痔的治疗，具有创伤小、恢复快、疼痛轻的优点，但不适用于外痔[4]。本研究旨在探讨将PPH联合外痔剥切术治疗重度环状混合痔的临床效果，现报道如下。

1.1 一般资料

将2014年4月～2016年4月我院肛肠科收治的62例重度环状混合痔患者按照不同的治疗方法分为观察组和对照组各31例。患者均符合《痔临床诊治指南》关于Ⅲ、Ⅳ度环状痔的诊断标准[5]，依据临床症状、肛门物理检查、肛管直肠指诊及肛门镜确诊。除外：①既往有肛肠手术史及痔注射治疗史者；②肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛门失禁等其他肛肠疾病者；③严重基础性疾病或血液系统疾病者；④严重心肺肾功能障碍不能耐受手术者。观察组患者中，男17例，女14例；年龄47～71岁，平均（55.1±6.2）岁；病程2～11年，平均（4.3±1.8）年；临床分度：Ⅲ度22例，Ⅳ度9例。对照组患者中，男19例，女12例；年龄45～70岁，平均（53.9± 5.6）岁；病程1～13年，平均（4.6±1.5）年；临床分度：Ⅲ度20例，Ⅳ度11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者术前完善检查，做好肠道准备。

对照组患者采用传统分段外剥内扎术治疗，具体操作为：局部麻醉后取侧卧位或折刀位，扩肛显示痔核，根据其位置取尖端向外、远端距皮肤1.5～2.0 cm的V形切口，钝、锐结合将痔核向上剥离至齿状线上0.2～0.5 cm，止血钳沿痔核纵轴钳夹根部，结扎并切除远端痔组织，剥除皮桥深部曲张静脉丛及血栓，齿状线近端黏膜予缝合，远端皮肤切口敞开引流。多痔核者最多切口≤4处且各切口间保留皮桥及黏膜桥，防止术后肛门狭窄，修剪皮缘，结扎搏动性出血点，确认止血彻底，结束手术。

观察组患者采用PPH联合外痔剥切术，具体操作为：腰麻麻醉后取截石位或折刀位，保持痔原位脱出的情况下与肛缘钳夹Allis钳（盐城市明锐医疗器械有限公司，规格：16 cm）拉开肛门，置入肛管扩张器并固定，取出内芯，置入肛镜缝扎器，根据痔脱垂程度于齿状线上2.5～4.0 cm处旋转肛镜缝扎器做荷包缝合，缝合线全部潜行至直肠黏膜下层，保持同一水平且无遗漏。于荷包线上方伸入圆形痔吻合器头端，收紧荷包缝线并打结固定。对准齿状线上直肠黏膜旋紧吻合器（女性患者注意勿夹入阴道后壁组织），压迫塑形30 s后击发吻合器，切除宽2～3 cm直肠黏膜并吻合，注意检查切除黏膜的完整性；探查吻合口，如有活动性出血以3-0可吸收线缝扎止血。完成PPH操作后，根据外痔形态、部位在外痔边缘做一梭形切口，切除松弛皮肤及皮下变性增生的结缔组织，沿括约肌表面向上剥离至齿状线上约0.3 cm，潜行切除皮桥深部曲张静脉丛、血栓及变性肌纤维，确认止血彻底后缝合切口。

两组患者术毕均于肛内置入化痔栓（广州白云山敬修堂药业股份有限公司，国药准字：Z44022705）1枚，用凡士林纱条填压创面，抗生素静脉滴注2 d预防感染，每日便后坐浴，常规换药。

1.3 评价标准

1.3.1 临床病理生理参数比较两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、术后36 h麻醉药物使用次数及住院时间。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后疼痛程度[6]，最高为10分，最低为0分，得分越高代表疼痛程度越剧烈，记录两组患者术后3 d内VAS疼痛评分的变化情况。

1.3.2 远期效果于术后2～4个月所有患者评估远期治疗效果[7]，疗效评价标准如下。治愈：体检无痔核出现，脱出消失，创面愈合后排便无任何不适；显效：体检无痔核出现，脱出基本消失，排便后稍有不适、轻微疼痛或发胀感，无便血；有效：体检可见痔核，但较术前萎缩＞1/2，可有脱出，患者出现排便困难、便后疼痛等并发症；无效：痔核萎缩＜1/2，症状无明显改善，可有痔核脱出。治疗总有效率=（治愈＋显效＋有效）例数/总例数×100%。

1.3.3 术后并发症记录两组患者术后尿潴留、肛门水肿、肛门狭窄、急便感、便时出血、便后疼痛及吻合口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者临床病理生理参数的比较

观察组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、术后36 h麻醉药物使用次数及住院时间均较对照组显著减少（P＜0.01）（表1）。

两组患者术后第1天、第2天、第3天VAS疼痛评分逐渐降低（P＜0.01），且观察组患者VAS术后第1～3 d疼痛评分显著低于同时段对照组（P＜0.01）（表2）。

2.2 两组患者治疗效果的比较

观察组患者治疗总有效率为93.5%，显著高于对照组的71.0%（P＜0.05）（表3）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较

观察组患者术后并发症发生率为12.9%，显著低于对照组的38.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

混合痔是病理性肥大的肛垫组织与外痔血管丛相互融合形成的一种疾病，环状混合痔同时具有内痔和外痔的特征[8]，常合并多种并发症，严重影响患者正常生活。手术治疗因其效果确切，复发率低，是临床治疗环状混合痔的主要方法。

静脉曲张学说认为痔是齿状线周围曲张的肛管直肠静脉丛[9]，故传统外剥内切术均强调彻底切除痔静脉丛并在肛管、肛缘皮肤做V形切口引流，以减少术后水肿[10]。但重度环状混合痔痔体间界限多数消失，外剥内扎术切除组织过多，创伤较大，不但给患者带来较大痛苦，延迟术后愈合，还容易发生肛门狭窄、术后疼痛等并发症[11]；同时外剥内扎术往往损伤齿状线区域，导致患者术后异常诱发排便反应，常常出现肛门溢液[12]。近年来随着肛垫下移学说的深入研究，越来越多的临床医生开始强调肛垫对肛门功能的微调作用[13]。PPH就是建立在肛垫下移学说基础上的术式，手术在保护肛垫区特殊上皮组织、避免损伤该区域丰富神经末梢及肛门括约肌的基础上，上提了肛垫使其重新复位固定，既消除了脱垂，恢复了直肠下端正常解剖结构，又保护了患者肛门精细控便的功能[14-15]。同时PPH术阻断了直肠末端动静脉终末吻合支，切断了痔上动脉对痔区的血供，同时创面在齿状线以上1～2 cm处的直肠黏膜，因感觉神经稀少，极大缓解了患者术后疼痛[16-17]。但由于肛垫学说尚不能解释外痔成因，如果对环状混合痔患者仅采取PPH术式治疗而不处理痔核，往往导致术后肛门周围存在不同程度皮赘，常造成患者术后肛门瘙痒、潮湿、肛门漏粪漏气，容易导致复发。PPH术将残留的较大内痔痔核上提悬吊于肛管内则可能引起患者肛门异物感。因此对于重度环状混合痔患者在PPH术基础上联合外痔剥切术可在妥善处理内痔的基础上恢复肛门外观，提高手术治愈率。本研究结果可见，观察组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、术后36 h麻醉药物使用次数及住院时间均较对照组患者显著减少（P＜0.01）；两组患者术后VAS疼痛评分均较前1天显著降低（P＜0.01），且观察组患者VAS术后第1～3天疼痛评分显著低于同时段对照组（P＜0.01）；观察组患者治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05），且观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，笔者认为PPH联合外痔剥切术治疗重度环状混合痔与传统分段外剥内扎术相比具有创伤小、恢复快、痛苦小、术后并发症少的优点，值得临床推广应用。

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Effect comparison of PPH combined with external hemorrhoids cuttingstripping surgery and traditional Milligan-Morgan surgery in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids

HUANG Guo-fengQIU Guang-mingZHOU Ming-zhu
Department of Proctology,People′s Hospital of Heyuan City in Guangdong Province,Heyuan517000,China

[Abstract]Objective To compare the effect of procedure for prolapse and haemorrhoids(PPH)combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery and traditional Milligan-Morgan surgery in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.Methods A total of 62 patients with circumferential mixed hemorrhoids who were treated in our hospital from April 2014 to April 2016 were enrolled in and divided into observation group and control group according to different treatment methods,with 31 patients in each group.Patients in the observation group were treated with PPH combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery,while patients in the control group were treated with traditional Milligan-Morgan surgery.The clinical pathophysiological parameters,effect and postoperative complication rate of two groups were compared.Results Operation time,intraoperative blood loss,postoperative pain time;using times of postoperative 36 h anesthesia drug and hospital stay time in the observation group was significantly less than that in the control group(P＜0.01).VAS score of after surgery in both groups was significantly lower than that on the day before(P＜0.01)and VAS score of in the observation group was significantly lower than that in the control group at simultaneous stage(P＜0.01).Total effective rate of the observation group was 93.5%,which was significantly higher than 71.0%of the control group;while postoperative complication rate of the observation group was 12.9%,which was significantly lower than 38.7%of the control group(P＜0.05).Conclusion PPH combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery has the advantages of less trauma,sooner reconery,less pain and postoperative complication compared with Milligan-Morgan surgery in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.

[Key word]PPH;External hemorrhoids cutting-stripping surgery;Milligan-Morgan surgery;Circumferential mixed hemorrhoids

[中图分类号]R657.1+8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（c）-0054-04

（收稿日期：2016-12-07本文编辑：方菊花）