叶永顺1李文丰2刘 华1▲

1.广东药科大学附属第一医院干保科，广州510000；2.广东药科大学附属第一医院ICU，广州510000

[摘要]目的探讨不同水平呼气末正压（PEEP）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者血流动力学的影响。方法选取2014年7月～2015年7月我院ICU科入住的ARDS患者36例，所有患者均使用有创机械通气治疗，根据有创机械通气使用PEEP水平不同分为低PEEP组（5～8 cmH2O）、中PEEP组（＞8～12 cmH2O）和高PEEP组（＞12～16 cmH2O）三组，各12例，并比较各组中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）和心率（HR）治疗前后24 h差异及各组治疗前后ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的组间差异。结果各组治疗前后CVP、MAP、HR比较，施加PEEP治疗后CVP水平高于治疗前的水平，差异有统计学意义（P＜0.01），而施加PEEP治疗后的MAP、HR水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。各组ΔCVP、ΔMAP比较，高PEEP组明显大于低PEEP组，差异有统计学意义（P＜0.05），而各组间ΔHR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论随着PEEP水平增加，有创机械通气对ARDS患者的血流动力学的影响也相应增加。

[关键词]呼气末正压；急性呼吸窘迫综合征；血流动力学

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是呼吸系统的急重症，可由肺内原因或肺外原因而引起，呈急性呼吸窘迫、常规氧疗难以纠正的低氧血症为表现。该疾病的病死率常年居高不下，在治疗上仍然没有非常有效的手段。目前该疾病的治疗手段为原发病治疗、呼吸支持及药物治疗等。而有创机械通气是ARDS患者呼吸支持的重要一环[1]，其中呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）对ARDS患者的影响是一个值得争议的话题。本研究通过探讨ARDS患者在一定时间内应用不同水平PEEP，并监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）等指标，从而研究其对血流动力学的影响。

1.1 一般资料

选取2014年7月～2015年7月广东药学院附属第一医院ICU患者36例。纳入标准：①符合2012年Berlin诊断ARDS标准；②需要有创机械通气治疗。排除标准：①年龄＜18岁；②血流动力学不稳定（包括休克、恶性心律失常等）；③1周内曾发生急性心肌梗死、2个月内曾发生脑血管意外；④颅内肿瘤等可能引起颅内高压的因素；⑤妊娠；⑥120次/min＞HR＞60次/min；⑦心房颤动、病态窦房结综合征等；⑧气胸、支气管胸膜瘘、肺叶切除术后；⑨双上肢Allen试验均为阳性。符合上述入选标准及排除标准的患者共36例，其中肺部感染18例、脓毒血症6例、误吸3例、创伤3例、胰腺炎6例。其中男20例（55.6%），女16例（44.4%）；年龄41～76岁，平均（65.25±9.708）岁。入选病例按照PEEP水平不同分为低PEEP组、中PEEP组和高PEEP组三组，各12例。低PEEP组患者PEEP水平为5～8 cmH2O、中PEEP组患者为＞8～12 cmH2O及高PEEP组患者为＞12～16 cmH2O。各组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者根据病情治疗原发病、控制液体量等，所有患者均经锁骨下静脉置入中心静脉导管建立补液通路并监测CVP；经桡动脉置入动脉导管监测动态动脉血压，并测得MAP；接电极片并动态监测HR。患者均使用有创机械通气，进行有创机械通气前据情况酌情可给予咪达唑仑0.02～0.10 mg/（kg·h）镇静，设置同步间歇指令通气加压力支持通气为基础通气，所有患者机械通气PEEP水平调整均参考NIH ARDS Net机械通气策略进行参数设置：①PaO2为55～80 mmHg、SpO2为88%～95%；②潮气量（VT）为6 ml/kg；③呼吸频率＜30次/min；④平台压≤30 cmH2O，根据病情调整PEEP/FiO2，满足以上条件后观察相关血流动力学指标。

1.3 观察指标

比较各组CVP、MAP及HR在有创机械通气及施加PEEP治疗前后24 h的差异，及不同水平PEEP组的ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的组间差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，运用单因素方差分析，采用SNK法检验及采用Games-Howell检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组治疗前后CVP、MAP、HR的比较

施加PEEP治疗后，低PEEP组、中PEEP组及高PEEP组CVP水平要高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01），而施加PEEP治疗后的MAP、HR水平要低于治疗前的水平，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.2 不同PEEP水平的ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的比较

ΔCVP、ΔMAP随着PEEP水平的升高而逐步变大，高PEEP组的ΔCVP、ΔMAP大于低PEEP组，差异有统计学意义（P＜0.05），而低PEEP组与中PEEP组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），ΔHR在各组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

ARDS是呼吸系统急重症，这一概念最早在1967年由Ashbaugh首先提出，并认识到该病存在常规吸氧难以纠正的低氧血症、弥漫性肺泡浸润、肺顺应性下降等病理生理变化。1994年AECC明确ARDS诊断标准，并得以广泛应用，而2012年Berlin定义赋予了ARDS新的解读[2-3]，增加了ARDS诊断标准的最低PEEP水平，摒弃了以肺动脉楔压（PAWP）作为排除标准等,这也反映了PEEP在治疗ARDS的作用逐渐受到学者们重视。PEEP的临床意义在于其不仅可以防止肺泡塌陷、张开已塌陷的肺泡，而且可以增加气道压力、减少气道阻力、改善通气/血流比例、提高血氧分压，但存在气道损伤、增加肺毛细血管阻力、减少心排血量等副作用[4]。

本研究结果表明，ARDS患者在施加PEEP治疗后，对CVP、MAP、HR均有一定的影响，而高水平PEEP较低水平PEEP对ARDS患者血流动力学的影响要大，而PEEP对CVP、MAP的影响要比HR大，提示对于ARDS患者，应用PEEP治疗可能会对该患者血流动力学产生不利影响，对于部分合并血流动力学不稳定、颅内高压等患者，对于PEEP水平所来带获益的同时，更需要权衡其所致的影响。PEEP对ARDS的治疗作用一直存在着争议性。既往研究认为[5-8]，高水平PEEP可以提高ARDS患者血氧分压、氧合指数等，但并不能改善其生存率。因为高水平PEEP对ARDS患者的治疗有限，仅能够提高患者的血氧浓度，并不能减轻炎症反应、纠正电解质平衡紊乱，对于晚期ARDS并发多器官衰竭（MODS）的患者相对其副作用而言，治疗作用较小。然而，近期研究认为[9]高水平PEEP能够提高ARDS患者的血氧浓度同时能够提高患者的生存率，缩短患者的住院时间和住ICU时间。为防止应用高水平PEEP可能引起气道损伤的风险及血流动力学的影响，需要监测患者各项指标作出适当调整[10-12]。研究表明[13]，高水平PEEP对ARDS患者的不良影响不能忽视，无论在气道损伤，还是在减少心排量等方面，往往对重症患者有较大影响。而适当的PEEP不仅能够提高ARDS患者氧合指数，对于有心血管疾病风险的患者来说也是安全的[14]。

综上所述，对于ARDS患者而言，应用PEEP治疗不仅考虑在提高血氧分压、减少气道阻力方面的获益，同时需考虑其在血流动力学方面所致的影响。

[1]尹俊，白春学.机械通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展[J].中国急救医学，2014，34（2）：100-103.

[2]Faneli V，Vlachou A，Ghannadian S，et al.Acute respiratory distress syndrome：new definition，current and future therapeutic options[J].J Thorac Dis，2013，5（3）：326-334.

[3]Chikhani M，Das A，Haque M，et al.High PEEP in acute respiratory distress syndrome：quantitative evaluation between improved arterial oxygenation and decreased oxygen delivery[J].Br J Anaesth，2016，117（5）：650-658.

[4]Meade MO，Cook DJ，Guyatt GH，et al.Ventilation strategy using low tidal volumes，recruitment maneuvers，and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial[J].JAMA，2008，299（6）：637-645.

[5]Mercat A，Richard JC，Vielle B，et al.Positive end—expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial[J].JAMA，2008，299（6）：646-655.

[6]DasenbrookEC，NeedhamDM，BrowerRG，etal.Higher PEEP in patients with acute lung injury：a systematic review and meta-analysis[J].Respir Care，2011，56（5）：568-575.

[7]Brower RG，Lankan PN，MacIntyre N，et al.Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2004，351（4）：327-336.

[8]Laffey JG，Bellani G，Pham T，et al.Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome：the lung safe study[J].Intensive Care Med，2016，42（12）：1865-1876.

[9]Pintado MC，de Pablo R，Trascasa M，et al.Individualized PEEP setting in subjects with ARDS：a randomized controlled pilot study[J].Respir Care，2013，58（9）：1416-1423.

[10]Pintado MC，de Pablo R，Trascasa M，et al.Complianceguided versus FiO2-driven positive-end expiratory pressure in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome according to the Berlin definition[J].Med Intensiva，2016，PMID：27776936.

[11]Rittayamai N，Brochard L.Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome[J].Eur Respir Rev，2015，24（135）：132-140.

[12]Albaiceta GM，Blanch L.Beyond volutrauma in ARDS：the critical role of lung tissue deformation[J].Crit Care，2011，15（2）：304.

[13]Pierrakosa C，Karanikolasb M，Scolletta S，et al.Acute respiratory distress syndrome：pathophysiology and therapeutic options[J].J Clin Med Res，2012，4（1）：7-16.

[14]Wiesen J，Ornstein M，Tonelli AR，et al.State of the evidence：mechanical ventilation with PEEP in patients with cardiogenic shock[J].Heart，2013，99（24）：1812-1817.

Influence of positive end-expiratory pressure in different levels on hemodynamics in patients with acute respiratory distress syndrome

YE Yong-shun1LI Wen-feng2LIU Hua1▲
1.Department of Health Prevention for Cadres,the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, Guangzhou510000,China;2.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou510000,China

[Abstract]Objective To explore the effect of positive end-expiratory pressure(PEEP)in different levels on hemodynamics in patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS).Methods 36 ARDS patients from July 2014 to July 2015 were admitted into our intensive care unit in our hospital and were selected.All patients were treated with invasive mechanical ventilation.According to different levels of PEEP in the process of invasive mechanical ventilation,they were evenly divided into low PEEP group(＞5-8 cmH2O),medium PEEP group(＞8-12 cmH2O),and high PEEP group(＞12-16 cmH2O) respectively.Centralvenous pressure(CVP),mean arterial pressure(MAP),and heart rate 24 hours before and after treatment were compared between three groups.Additionally,inter-group difference of ΔCVP,ΔMAP,andΔHR before and after therapy was compared.Results Among comparisons of CVP,MAP and HR were compared before and after therapy, when application of PEEP,the CVP level were higher than these before treatment with statistical difference(P＜0.01).The levels of MAP and HR were lower than those before treatment after using PEEP,which were displayed statistical difference(P＜0.01).In comparison of ΔCVP and ΔMAP,the index in the high PEEP group was greatly larger than that of low PEEP group with statisticant difference(P＜0.05).There was no great obvious difference in ΔHR among the groups(P＞0.05).Conclusion With the increase of PEEP levels,the effect of invasive mechanical ventilation on hemodynamics in ARDS patients also increases accordingly.

[Key words]Positive end-expiratory pressure;Acute respiratory distress syndrome;Hemodynamics

[中图分类号]R714.253

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（c）-0048-03

（收稿日期：2016-12-22本文编辑：顾雪菲）

[基金项目]广东省省级财政技术研究开发与推广应用专项基金(粤财工[2013]401号)

▲通讯作者