张 朋 宋小海 刘 俊

大连市第三人民医院检验科，辽宁大连116033

[摘要]目的了解大连市第三人民医院临床分离鲍曼不动杆菌耐药性的变迁。方法对该院2011～2015年临床分离的987株鲍曼不动杆菌进行细菌鉴定和药敏试验。结果鲍曼不动杆菌对多种抗生素耐药率高，对亚胺培南耐药率上升较快，出现泛耐药株。结论鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重，应采取相应的控制措施，规范临床用药，合理使用抗生素，遏制耐药株增长，预防院内感染。

[关键词]鲍曼不动杆菌；多重耐药；泛耐药；药敏试验；医院感染

不动杆菌属细菌在医院感染中占有重要地位，随着抗生素的广泛应用，其耐药率也不断上升，尤其是多重耐药菌株及泛耐药株的增加，给临床治疗带来了很大困难[1]。有资料显示其分离率在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌[2]，耐药机制也愈加复杂[3-4]。目前，临床分离的不动杆菌以鲍曼不动杆菌最常见[5]。由于鲍曼不动杆菌的耐药性与临床用药习惯有关，存在地区和医院的差异，故为了了解本地区鲍曼不动杆菌耐药状况，指导临床及时有效的控制感染，合理使用抗菌药物，现对大连市第三人民医院临床标本中分离出的987株鲍曼不动杆菌的耐药性进行分析。

1.1 菌株来源

为该院2011～2015年临床分离的所有鲍曼不动杆菌，均选择患者的初次分离株，无重复菌株。

1.2 仪器和试剂

血培养仪器为法国梅里埃BacT/Alert 120全自动血培养仪及其配套的培养瓶，接种平板为丰检公司提供的哥伦比亚血琼脂培养基，细菌鉴定和药敏使用法国西门子Micnscan WalkAway96全自动微生物鉴定仪器，NC细菌鉴定和药敏试验复合板购自瑞洁公司。

1.3 质控菌株

质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853，由国家卫生计生委临床检验中心提供，药敏质控结果符合美国临床实验室标准化委员会（CLSI）药敏质控要求。

1.4 方法

分离与鉴定标本按原卫生部医政司《全国临床检验操作规程（第3版）》进行接种和培养。使用Micnscan WalkAway96全自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定和药敏试验。

2.1 标本来源分布

2011～2015年，共检出987株鲍曼不动杆菌，其中呼吸道标本878株（88.96%），伤口分泌物50株（5.07%），血培养19株（1.93%），尿液16株（1.62%），胸腹水12株（1.21%），胆汁及其他无菌体液标本12株（1.21%）。

2.2 鲍曼不动杆菌2011～2015年对常用抗菌药物耐药率的比较

2011～2015年，鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药，耐药率逐年上升。至2015年，对哌拉西林耐药率最高，为81%；对亚胺培南耐药率最低，为43%；对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类以及喹诺酮类中的环丙沙星抗菌药物的耐药率均＞60%（表1）。

鲍曼不动杆菌是革兰阴性球杆菌，有荚膜、菌毛，无芽胞，无鞭毛，常成双排列，有时形成丝状或链状，革兰染色不易脱色。是我国院内感染的主要致病菌之一，具有强大的获得耐药性和克隆传播能力，生命力极强，分布广泛，可存在于口腔黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及医疗器械等物体表面。该菌对湿热、紫外线、化学消毒剂有较强的抵抗力，且耐受肥皂，常规消毒剂只能抑制其生长，不能彻底杀灭[6]。鲍曼不动杆菌为条件致病菌，对健康人一般不致病。在医院的分布与医疗行为有关，在未彻底消毒的情况下，患者体内的细菌及医务人员携带的细菌都会成为医院感染病原菌的来源，而且这种多重耐药的鲍曼不动杆菌还会在城市内传播，导致多重耐药细菌分离率升高，患者住院时间延长，升高了并发症、后遗症的发生率，增加医疗费用，甚至造成不必要的死亡。最常见的感染部位是呼吸道、泌尿道和伤口，可引起肺炎、尿路感染、皮肤、伤口感染、心内膜炎、脑膜炎和腹膜炎等。易感人群为老年人、新生儿、严重基础病患者、术后患者、免疫抑制剂治疗患者、长期使用抗菌药物患者、接受侵入性诊疗操作患者。无论是意外创伤，还是诊疗操作导致创伤，均因破坏机体正常防御机制而易发生感染。

由监测结果表明，鲍曼不动杆菌的来源主要分离于呼吸道，其次为伤口、尿、血[7]，本次检测结果来自呼吸道的标本占88.96%，这表明该菌导致的医院感染以呼吸道感染最多见。伤口分泌物和血液分别占5.07%和1.93%，这与文献报道基本一致。从鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性分析，该菌对多种抗菌药物耐药，且对各种抗菌药物的耐药性呈逐年上升趋势，并对不同抗菌药物的耐药性存在差异。表1结果显示，临床分离的鲍曼不动杆菌多重耐药现象十分明显，到2015年，对哌拉西林、替卡西林/棒酸、头孢他定、头孢吡肟、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、环丙沙星的耐药率均＞60%。2011～2015年，鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物的耐药率逐年上升。该菌对氨曲南不敏感，5年间氨曲南的耐药性变化不大，最低时耐药率为46%，最高时耐药率为63%，三代头孢如头孢他定耐药率由44%升至74%，四代头孢如头孢吡肟耐药率由54%升至64%。对喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星耐药率由41%升至72%；左氧氟沙星耐药率由36%升至57%。对阿米卡星的耐药率由53%上升至65%，耐药率上升不明显，这与文献报道基本一致[8]。虽然从目前来看，碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南还是最有效的抗菌药，但随着这一类抗菌药物的大量使用，鲍曼不动杆菌对其耐药率从2011年的21%上升到2015年的43%，这可能是由于该类药物在临床上使用越来越广泛而导致的。

鲍曼不动杆菌对抗菌药物具有非常强的耐药性。一般针对感染性疾病，临床会在药敏试验结果出来之前先经验性使用抗菌药物，但鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物均具有天然耐药性，这意味着大多数抗菌药物对鲍曼不动杆菌引起的感染没有治疗作用。鲍曼不动杆菌有外膜通透屏障，药物有主动外排泵，两者协同作用的结果就是药物对细菌没有作用，而且鲍曼不动杆菌的耐药性与抗菌药物使用的种类和程度密切相关[9]。鲍曼不动杆菌对几乎所有临床常用的抗菌药物（如β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类和四环素类）都耐药[10]。对β内酰胺类抗菌药物耐药主要是产生β内酰胺酶、激活外排泵、降低膜的通透性及改变药物作用的靶位[11-12]；对氨基糖苷类抗菌药物耐药主要是产生氨基糖苷修饰酶及甲基化酶[4]；对喹诺酮类抗菌药物耐药主要是DNA旋转酶的变异[4]。对四环素类抗菌药物耐药主要是获得外源性DNA编码产生四环素泵出系统和产生核蛋白体保护作用的蛋白质[13]。对碳青霉烯类抗菌药物耐药主要是产生OXA酶和MBL酶，以OXA酶最常见，该编码基因是复合转座子结构，可以改变自身的编码组合，在鲍曼不动杆菌乃至不同菌属的细菌之间传播[14]。对于鲍曼不动杆菌引起感染的治疗，临床经常使用氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类等抗菌药物，但是随着抗菌药物的大量使用，鲍曼不动杆菌出现了多重耐药[13]和泛耐药株[15]。目前对于鲍曼不动杆菌引起感染的文献报道，大多建议采取联合用药，如多黏菌素+亚胺培南；多黏菌素+利福平；多黏菌素+利福平+氨苄西林-舒巴坦或头孢哌酮-舒巴坦等，但其疗效还有待进一步证实[16]。

院内感染是医疗过程中发生的最常见的不良事件，据统计，全球每年有数以亿计的患者发生院内感染[17]。作为院内感染的重要病原菌——鲍曼不动杆菌的临床分离率逐年增多，耐药率也逐年增高，而且随着耐碳青霉烯类抗生素株甚至泛耐药株的大量出现，给临床治疗带来了很大困难。对于临床分离出的鲍曼不动杆菌要区分是感染还是定植，或者说要区分引起感染的是病原菌、污染菌，还是定植菌。治疗鲍曼不动杆菌引起的感染，临床首先要明确本医院或本地区的流行病学、耐药类型等信息，同时要确认患者的变态反应和自身抗药性，避免对患者造成负面作用，再根据药敏试验结果合理地选用抗菌药物，避免经验用药，也不能长期使用一种抗菌药物，尤其是碳青霉烯类抗生素，密切关注耐药情况的发展，采取有效的感染控制措施预防院内感染。

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Changing pattern of antibiotic resistance in Acinetobacter baumannii isolates during 2011-2015

ZHANG PengSONG Xiao-haiLIU Jun
Department of Laboratory,the Third People′s Hospital of Dalian City in Liaoning Province,Dalian116033,China

[Abstract]Objective To investigate changing of antibiotic resistance in Acinetobacter baumannii(A.baumannii)isolates in The Third People′s Hospital of Dalian City.Methods A total of 987 clinical strains of A.baumannii were collected during 2011-2015.Bacteria identification and antimicrobial susceptibility testing were performed for these strains.Results The resistance rate of A.baumannii to the common antimicrobial agents increased,especially to Imipenem.Conclusion The antimicrobial resistance of A.baumannii is becoming more and more serious,appropriate control measures should be taken to regulate the clinical use of drugs,to use antibiotics rationally,to prevent the growth of drug-resistant strains,and to prevent hospital infection.

[Key words]Acinetobacter baumannii;Multidrug-resistance;Pandrug-resistance;Antimicrobial susceptibility testing;Hospital infection

[中图分类号]R372

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（c）-0132-03

（收稿日期：2016-11-24本文编辑：方菊花）