魏 玲1沈冬梅1万朝雷1蔡洁清1向小妹2

1.江西省九江市第一人民医院药剂科，江西九江 332000；2.江西省九江市第五人民医院药剂科，江西九江 332000

[摘要]目的 分析我市乡镇卫生院处方点评工作存在的问题及不合理用药现象，提出具有针对性的质量改进建议。方法2015年9~10月由九江市卫生计生委组织专家组分别从本市10个县、2个区抽取具有代表性的共22家乡镇卫生院，采取“查、评、谈”相结合的方式，调查处方点评开展及合理用药状况。结果 22家乡镇卫生院均开展处方点评工作，但水平参差不齐，门诊处方及住院医嘱合理率较低。 结论 卫生行政部门应进一步加强对乡镇卫生院处方点评工作的监管。改善卫生院合理用药的现状需要完善医疗机构内部管理，进一步加强医务人员合理用药知识与技能的培训，完善合理用药制度建设，构建并落实处方点评绩效考评体系，培养农民合理用药意识等多方面的能力。

[关键词]乡镇卫生院；合理用药；现状分析

不合理滥用药、大处方造成巨大的卫生资源浪费，也导致医药费用居高不下。为促进药品合理使用，减轻群众医疗负担，我市县、区中的乡镇中心卫生院全面实施了国家基本药物制度，在促进临床合理用药方面取得初步成效。为巩固国家基本药物制度实施成果，发挥药师的用药指导作用，规范医生处方行为，切实减少不合理用药，我省认真组织各市、县、区基层医疗机构开展处方点评工作[1]。为了及时掌握实施情况，研究解决实际操作过程中出现的问题，2015年9~10月，由九江市卫生计生委组织专家组对22家乡镇中心卫生院开展基层医疗卫生机构处方点评工作进行调查与分析，为卫生管理服务提供参考依据。

1.1一般资料

2015年9~10月，由九江市卫生计生委组织专家组分别从本市10个县、2个区内各选择具有代表性的11家中心卫生院、11家一般卫生院开展基层医疗卫生机构处方示范点评，开发区中心卫生院和庐山区中心卫生院合并一起点评，同时收集卫生行政部门组织、基层医疗卫生机构开展处方点评工作相关资料。

1.2方法

根据对基层医疗卫生机构处方点评工作进行督导检查的要求，采取“查、评、谈”相结合的方式，对卫生行政部门和基层医疗卫生机构开展处方点评工作情况进行督查。

1.2.1查 现场检查10个县、两个区卫生行政部门和22所乡镇中心卫生院开展处方点评工作相关文件资料，主要包括制度建设和落实、组织实施、结果应用、及存在的问题等方面。

1.2.2评 专家组进行示范性处方点评，随机抽查每个卫生院当月门诊西药处方100张，共计2200张；手术抗菌药物用药和非手术抗菌药物用药住院病历共30份，共计660份；对其进行现场点评。将抽查的门诊西药处方、住院医嘱分别抄录在“基层医疗卫生机构处方点评工作表、住院病历非手术抗菌药物用药合理性评价表、住院病历手术抗菌药物用药合理性评价表”中，统计门诊西药处方中平均每张处方用药品种数；抗菌药、注射剂、激素药、使用百分率；国家基本药物占处方用药的、药品通用名占处方用药的百分率；平均每张处方金额；合理处方百分率。处方点评结论分为不规范处方、不适宜处方、超常处方三种不合理处方，进行具体分析，重点对门诊处方中抗生素、注射剂、激素类药物以及住院病历中抗菌素类药物的使用情况进行点评。

1.2.3谈 召开座谈会，听取10个县、两个区的卫生行政部门关于开展处方点评情况的汇报。专家组向当地卫生行政部门及基层医疗卫生机构反馈督查和处方点评结果，提出改进建议。

1.3观察指标

卫生行政组织作开展处方点评工作情况、基层医疗机构开展处方点评工作情况、门诊处方基本用药情况、门诊不合格处方情况、住院归档病历情况。

2.1卫生行政组织作开展处方点评工作情况

各县、区卫生行政部门均按照要求，建立了健全的开展处方点评工作相关制度，组织实施到位，具体内容见表1。

表1 卫生行政组织部门开展处方点评工作情况表

2.2基层医疗机构开展处方点评工作情况

处方点评制度建设：此次调查中的中心卫生院均建立基层医疗卫生机构处方点评制度，3家一般卫生院未建立；在建立起的处方点评机构中，有2家中心卫生院、5家一般卫生院未细化各成员的职责分工，3家中心卫生院、6家一般卫生院未建立健全相关奖惩制度，未将点评结果入绩效考核，其余虽建立健全相关奖惩制度，但未具体进行实施。处方点评工作组织实施：22家卫生院均成立了处方点评工作小组，并组织专业技术人员进行处方点评，有年度处方点评记录。处方点评工作小组制度上组织结构合理，但实际操作中却未按各成员的职责分工进行，多由一人承担。8家处方点评方法与路径不规范，3家未建立，处方点评人员技术水平有待进一步提高。处方点评工作结果应用：处方点评工作记录少，有6家中心卫生院、9家一般卫生院只对处方点评工作表相关内容进行填写，但未进行统计，更没有进行分析及有效干预。点评的内容基本局限于门急诊处方，基本未开展对病房医嘱的处方点评工作。各卫生院均未对不合理用药情况未采取行政处置措施（表2）。

表2 22家基层医疗机构开展处方点评工作情况表处方点评工作情况

2.3门诊处方基本用药情况

在22家处方示范点评卫生院随机抽查的2200张门诊西药处方中，门诊处方基本指标中国家基本药物占处方用药的百分率、药品通用名占处方用药的百分率分别为 99.63%、95.27%，抗菌药、注射剂、激素药、使用百分率分别为52.48%、40.38%、2.68%，每张门诊处方药品品种数为2.54种，平均每张处方金额20.86元，处方合理率为59.48%。

2.4门诊不合格处方情况

2200张处方中不合理处方891张，占40.52%，其中用药不规范处方466张，占不合理处方率为52.32%，主要表现为处方前记、正文、后记内容缺项（年龄、临床诊断未填写）；药师未对处方进行适宜性审核的；未使用药品规范名称开具处方的（如使用商品名西比灵胶囊、快克胶囊、易坦净口服药、阿莫仙等）；以药品名称（注射液、粉针剂均以“针”代替），药品的用法用量书写不规范 （无规格、无剂量单位、以“#”代表“片”或“粒”）；处方修改未签名并注明修改日期；临床诊断未写、不清或不全（如待查）；无特殊情况，处方超过7日用量；小儿处方部分未用专用处方。用药不适宜处方424张，占不合理处方率为47.59%，其中抗菌药物用药不适宜处方为最多，如用时间依赖性抗菌药物qd给药 （如头孢类、青霉素类、克林霉素），应一日多次给药；诊断上呼吸道感染、扁桃体炎选三代头孢（头孢噻肟钠、头孢曲松钠），根据指南应该选青霉素类、一或二代头孢；阿莫西林克拉维酸钾胶囊使用前未做皮试；重复给药：下呼吸道感染治疗使用克林霉素+替硝唑，克林霉素有抗厌氧菌的作用，在下呼吸道感染治疗中不需要联合抗厌氧菌药物。超常用药处方67张，占不合理处方率为7.56%，如无感染指征使用抗菌药：诊断为头皮血肿、高血压、左足外伤、裂状肌综合征、上呼吸道感染、泌尿结石等，诊断为网球肘、高血压、结膜炎初对症选用药外还使用了板蓝根颗粒、麝香壮骨膏、仙灵骨葆胶囊等。无正当理由为同一患者开具2种以上药理作用相同的药物：下呼吸道感染使用头孢类和青霉素类（头孢拉定+阿莫西林）、头孢类+克林霉素等联合用药。有较多处方同时存在两项以上的错误。

2.5住院归档病历情况

在22家卫生院随机抽查的660份住院病历中307份病历用药基本合理，353份存在不合理用药现象，不合格率为53.48%，汇总并分析住院病历点评结果发现，抗菌药物的不合理应用主要表现在重复用药、联合用药不适宜、适应证不适宜、遴选药品不适宜、疗程过长等方面。如痔疮、脑供血不足病历无发热、白细胞、中性粒细胞正常，使用头孢曲松、克林霉素、头孢噻肟钠静滴9 d；上呼吸道感染全部使用抗菌药和抗病毒药联用（如：头孢类+穿琥宁+利巴韦林），头孢类+青霉素重复用药，β-内酰胺类抗菌药qd给药等。

3.1开展处方点评工作情况

部分基层医疗机构对处方点评不够重视，未建立公示、奖惩制度，建立的也流于形式，存在未落到实处的现象。基层医务人员对开展处方点评工作的必要性和重视性认识不够，工作开展不到位，在处方点评工作中，未全面细致地分析点评临床用药的合理性，存在“走过场”的现象，未确保处方点评工作质量。

3.2门诊西药处方基本指标情况

国家基本药物占处方用药的百分率高，这与我市对基本药物使用的宣传，以及医务人员、群众对基本药物认识的提高密不可分；每张处方药品品种数及处方金额控制在相对合理的水平，与早期我市中心卫生院实施国家基本药物现状的调查分析结果[2]基本相符，门诊抗菌药物使用率（52.8%）、注射剂使用率（40.38%）较高 ，为加强抗生素的合理使用，世界各国都制定不同的管制政策，提倡“能口服的，不注射”[3]；糖皮质激素药品使用率高达4.68%，多数未能按照有关临床路径治疗原则使用激素，存在一些感染性或发热待查的患者中无指征使用激素的现象。

3.3合理用药情况

门诊西药处方与住院病历均有不规范处方、不适宜处方、超常处方三种不合理处方情况，其中门诊西药处方不规范处方最多，住院病历抗菌药物联合用药不适宜、疗程偏长问题较突出。部分乡镇卫生院中未建立医院信息管理系统、医生认知因素、医生自身因素、患者期望、医疗机构等方面都是影响医务人员处方合理用药的因素[4]。通过访谈与文献研究，笔者总结基层医疗机构不合理用药原因主要包括以下几个方面：①多年来，基层卫生机构对人才的吸引力有限，基层医务人员的学历层次较低，普遍缺少专业的药剂人员，大多数药房工作人员由医师、护士或技工人员来担当，自身缺乏药学专业知识，对药物危害的认识、合理用药问题的理解不够深刻，很难有效地指导临床合理用药。②人才培训不到位，合理用药与处方点评工作培训与宣传力度不强。一方面基层医疗机构中、高级职称专业技术人才缺乏，继续教育方面不重视，临床用药指征掌握不全面，特别是抗菌药物，从而在疾病诊断和治疗中出现不合理用药、不规范用药的情况。另一方面处方点评工作小组的总体水平不高，点评具体工作多由药学人员承担，缺乏临床医师的参与，不合理用药情况未进行分析评估总结和反馈。③患者用药习惯和自我选择，尤其农村地区有病就打静脉点滴、感冒就用抗菌药已经成为居民的习惯性要求，也导致药品的不合理使用[5]。④2012年基药目录和最新增补目录公布后，基药品种数增加较多，一些常用的药品都进目录，但网上迟迟不能采购到。部分药品中标公司在配送药品时常以缺货等各种原因和理由来随意更换药品厂家、规格或以非中标药品代替标药。⑤现在国家药物目录政出多门，有农保用药目录、国家基药目录、社保药物目录、医保药物目录，且这些目录里面的药物不统一，有的这个目录可以用，另一个目录不能用，这种情况很多，也对基层医院处方用药造成困惑甚至混乱。⑥我省结合本省区域常见病、多发病等流行病现状，及不同人群的用药习惯，合理调整基本药物目录结构[6]，但血吸虫病等地方病用药、晚期肿瘤、肾衰尿毒症、肾移植、糖尿病、尿崩症、帕金森症患者等仍不是国家基药范围内的用药，但又是维持患者生命的用药，出于救死扶伤的人道主义，医院应尽量满足，但又违背了基层合理用药和处方点评的工作原则，所以基层医院比较犯难。⑦现在很多患者从大医院出院后，回家后要进一步维持或巩固治疗，他们在住院期间用的药很多都是非国家基药，且用这些药已很好地控制了病情，他们需要继续使用该药品，这也给基层医院合理用药及点评工作带来影响。

3.4建议

开展处方点评工作，可以促进医疗卫生机构合理用药、规范诊疗路径、提高医疗质量、保障医疗安全，为了进一步促进乡镇卫生院药物合理使用，笔者通过政策解读、文献研究、经验借鉴[7-21]，总结建议采取以下措施：①高度重视、明确分工、责任到人、有效干预、强化监督、定期开展处方点评工作，使处方点评工作常态化、制度化、规范化。②加强处方点评方法培训。卫生行政部门要利用有利时机，适时开展《处方管理办法》《麻醉药品管理办法》《国家基本药物处方集》《国家基本药物临床应用指南》等规范性文件的培训，提高基层医疗机构临床医生处方书写、合理用药水平，控制抗生素、激素药品的乱用。③引进和培养基层医疗机构中、高级专业技术人员，合理布人才结构，加强合理用药软件建设。④建立本医疗机构处方点评绩效考评体系与奖惩机制并实施，促进处方点评工作深入持久地开展，不断提高临床用药水平。⑤增强处方点评结果应用。基层医疗卫生机构应按照处方点评专家组的反馈意见，认真分析梳理处方存在的问题，按照专家的改进建议，对问题进行逐项整改。学习并总结基层医疗卫生机构处方点评工作经验，做到活学活用。⑥多渠道宣传合理用药知识，逐步改正不良用药习惯，保障群众用药安全。

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Rational use of drugs present situation analysis of 22 township health center in Jiujiang City

WEI Ling1SHEN Dong-mei1WAN Zhao-lei1CAI Jie-qing1XIANG Xiao-mei2
1.Department of Pharmacy,the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China; 2.Department of Pharmacy,the Fifth People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the existing problems and irrational use of drugs in township health center prescription review in our city,and to put forward some targeted suggestions for the quality improvement.MethodsFrom September to October 2015,22 township health center were selected from 10 counties and 2 districts of our city by expert group of Health and Family Planning Commission in Jiujiang City.Combination of investigation,assessment and talk was used to investigate the development and rational use of prescription review.Results22 township health center carried out the work of prescription review,but the level is different,the reasonable rate of outpatient prescriptions and hospital doctor′s advice was lower.ConclusionHealth administrative departments should further strengthen the supervising for prescription review of township health center.Improving the status quo of drugs rational use in hospitals,internal management of medical institutions needs to be improved,and to further strengthen the training of rational drug use knowledge and skills of medical staff,improve the rational use of drug system construction,construct and implement the performance evaluation system of prescription review,train the ability of farmers rational drug awareness.

[Key words]Township health center;Rational use of drugs;Present situation analysis

[中图分类号]R969.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（c）-0154-05

（收稿日期：2016-10-11本文编辑：许俊琴）

[作者简介]魏玲(1984-)，女，江西九江人，硕士，主管药师，研究方向：医院药学