梁贝

广东省阳江市妇幼保健院乳腺科，广东阳江 529500

[摘要]甲状腺乳头状癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来随着环境的改变，世界范围内的甲状腺乳头状腺癌发病率均有上升趋势，而且随着超声医学的发展，甲状腺乳头状癌的早期诊断准确率上升，为手术提供了更有利的契机。目前甲状腺乳头状癌仍主要采用外科手术处理，但国内外存在一定的差异性，传统的外科手术虽然仍是治疗此类疾病的主流方案，但随着医疗技术的发展，超声引导下经皮消融术等新手术方法逐渐被重视，也为甲状腺乳头状癌的治疗提供了新的思路。本文现就甲状腺乳头状癌外科治疗进展作一综述。

[关键词]甲状腺乳头状癌；外科手术；治疗进展

甲状腺癌是人类最常见的内分泌系统恶性肿瘤之一，而甲状腺乳头状癌则是最常见的甲状腺癌，一般恶性程度较低，广泛分布于各个年龄段，多见于儿童和＜40岁女性[1]，部分患者在儿童时期曾接受相关治疗，因此肿瘤生长缓慢，较为局限，在诊断上具有一定的困难性[2]。随着超声医学的发展，甲状腺乳头状癌微小病灶的诊断率也明显提高，逐渐取代了以往隐性癌的概念，也成为了临床关注的主要问题[3]。目前甲状腺乳头状癌主要采用手术治疗，传统的外科手术方案由于创伤较大、并发症较多而逐渐被超声引导下经皮消融术等新手术方法所取代。本文就就甲状腺乳头状癌外科治疗进展总结综述如下。

甲状腺微小乳头状癌起病较为隐匿，也可以称为隐匿性甲状腺癌，多数患者在发病早期并没有明显症状，早期到医院诊断时也很难确诊[4]。临床研究表明，多数患者是因为发现甲状腺结节到医院就诊，从而发现甲状腺微小乳头状癌。调查结果表明，甲状腺微小乳头状癌合并结节性甲状腺肿大的概率为2.2%～9.3%，患者多为30～50岁的女性[5]。患者进行高分辨率超声检查，有助于患者尽早确诊，接受治疗。一般情况下，甲状腺微小乳头状癌的超声检查结果为肿瘤呈现低回声，形态不规则，边界不清晰，可以看到增强小光点[6]。研究显示，30%左右的甲状腺微小乳头状癌患者肿瘤都存在微钙化迹象，78.5%的甲状腺微小乳头状癌患者肿瘤边缘不规则，且肿瘤前后径大于横径，可视为恶性肿瘤[7]。对于超声检查结果可疑、有家族病史及颈部放射史等患者，手术治疗前要在超声引导下进行局部穿刺活检手术，确定病变性质之后才能进行手术[8]。

目前甲状腺乳头状癌主要采用外科手术治疗。关于甲状腺乳头状癌的处理，尤其是对于微小病灶的处理，美国甲状腺协会（ATA）建议进行患侧腺叶加峡叶切除，但仅限于单病灶且风险程度较低的无转移病例。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）也提出了类似建议，但进一步对病理类型进行了补充，指出行腺叶加峡叶切除病例需为滤泡亚型癌、浸润滤泡癌或典型的乳头状癌，因此绝大多数国外仍实行全甲状腺切除术进行治疗[9]。国内的手术方案选择与国外略有不同，行腺叶加峡叶切除的适应证为：①局限单侧甲状腺的单发病灶；②无童年期头颈部放射线照射史、远端转移的低复发风险病例；③对侧腺叶内无结节。考虑到甲状腺切除后会影响患者的内分泌功能，且会损伤喉返神经等问题，国内进行全甲状腺切除术的比例相对较低，这可能与国内医疗现状有关[10-11]。甲状腺乳头状癌的生物学行为相对较好，绝大多数患者生长缓慢且并无明显症状，终生携带病灶也不会出现疾病进展，基于此日本学者提出了部分病灶无需治疗，做好观察即可的建议[12]。Giugliano等[13]的研究中对322例甲状腺乳头状癌患者进行了随访观察，平均随访时间69个月，患者因存在以下问题无法接受手术治疗：①病灶邻近气管；②病灶位于背侧，手术可能侵犯喉返神经；③穿刺活检提示恶性程度较高；④可能存在淋巴结转移；⑤无明显病程进展。与其他197例行手术治疗的甲状腺乳头状癌患者相比，未手术患者的预后、淋巴转移等各项指标并无明显差异。因此认为甲状腺乳头状癌可先进行观察，部分病例无需手术。这一观点目前在国内也逐渐得到认可，某些医疗机构认为直径＜5 mm的甲状腺乳头状癌患者在符合标准的情况下建议先进行观察[14]。

目前在甲状腺乳头状癌转移灶淋巴处理的理念上，国内外存在一定的差异。ATA指出对于非侵袭性的甲状腺乳头状癌和淋巴未受累的患者，可不进行中央区的淋巴清扫，认为预防性的清扫并不能降低患者的死亡率，反而会增加损伤喉返神经及甲状旁腺的概率，但绝大多数患者术后都接受了碘放射治疗，在一定程度上提高了效果[15]。ESMO则认为对于N0患者无需进行中央区淋巴清扫，但对于分期较高的患者建议进行淋巴清扫[16]。国内的相关指南认为在有效保留喉返神经和甲状旁腺的前提下，无论病灶大小都应当进行患侧的中央区淋巴清扫，一方面可避免术后出现转移和复发现象，一方面可明确疾病分期，并指导以后的治疗，而且目前国内的资料也多指出甲状腺乳头状癌术后存在高转移可能。此外，由于医疗条件所限，多数甲状腺乳头状癌患者术后并未接受放射碘治疗，这可能会导致复发率的升高，因此中央区淋巴清扫也是十分必要的。韩国学者在这方面的意见基本与国内相同[17]。甲状腺乳头状癌发生侧颈淋巴结转移的概率较小，对于可能存在转移的病灶可进行功能性颈淋巴结清扫，这一点在国内外意见均比较统一。如果临床未表现出淋巴转移现象，ATA不建议进行预防性清扫，国内指南在这一点上并未明确，仅建议根据Ⅵ区转移淋巴结的数量和比例、病灶位置、大小、病理分型等情况进行综合评估，对部分中央区转移患者进行预防清扫。总体而言，在淋巴清扫的选择上，欧美国家的适应证更为保守，考虑原因可能与欧美国家术后多采用放射碘治疗，预防和复发率控制较好，而国内考虑到医疗条件，多建议进行预防性淋巴清扫。Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心甚至提出了部分侧颈淋巴转移病灶可先进行观察的建议，这也体现了国内外在甲状腺乳头状癌治疗上的差异性[18]。

除了传统的外科手术治疗外，随着医疗技术的发展，甲状腺乳头状癌的治疗也有了更多的选择，逐渐向着微创的方向发展。根据甲状腺乳头状癌的临床特点，在根治的前提下，尽量确保手术美观、微创已经成为了临床的主要研究课题。目前应用较多的微创手术方案包括完全腔镜手术、Miccoli手术等，前者也被称为美容手术，术中造成喉返神经损伤的概率较高，皮下组织损伤较大，Ⅶ区淋巴清扫效果十分有限，但术后美观程度较好；后者相对于开放手术而言大大减少了手术创伤，但依然会留有微小的手术瘢痕。随着超声医学的发展，超声引导下经皮消融术治疗甲状腺乳头状癌已经取得了初步成效。Pacini等[19]报道了超声引导下经皮消融术治疗甲状腺乳头状癌的3例临床案例，均为穿刺活检诊断为单发甲状腺乳头状癌患者，未发现淋巴转移，经消融术治疗后做全甲状腺切除，对标本进行检验，在甲状腺组织、周围肌肉及喉返神经中均未发现激光标志，且病灶被碳化破坏，提示激光消融效果较好。Choi等[20]也做了相关报道，对21例甲状腺乳头状癌患者进行了经皮微波消融，4例患者在术后3个月内出现不同程度的声音嘶哑现象，但均能于3个月内恢复，随访1年并未发现复发病例。但目前关于超声引导下经皮消融术治疗甲状腺乳头状癌的报道相对较少，且治疗类型相对局限，多为临床分期较低的患者，是否可作为广泛性的治疗手段、术后是否需要TSH抑制治疗等问题尚需进一步研究明确。此外，对于甲状腺乳头状癌而言，微小病灶不等同于低危病灶，虽然绝大多数微小病灶生物学行为较好，但仍能发现颈部多发转移的微小病灶，因此应当通过病灶的生物学活动情况来评价甲状腺乳头状癌的风险性，从而作出正确的治疗方案选择。

相关文献显示，甲状腺激素会刺激分化良好的甲状腺癌细胞增生，外源性甲状腺素也会在一定程度上抑制甲状腺激素的分泌，从而尽量减少刺激肿瘤生长的因素，可用于治疗所有的乳头状腺癌患者[21-23]。所以，甲状腺微小乳头状癌患者在术后适当给予甲状腺激素可以起到较好效果，如进行甲状腺切除术的患者在手术结束后，通过激素治疗可以起到补充激素的效果[24]；甲状腺素可以适当抑制甲状腺激素分泌及甲状腺癌细胞的增生，从而达到预防或者延缓肿瘤增长、复发的目的。对于甲状腺微小乳头状癌患者而言，最好可以将甲状腺激素控制在＜0.1 mU/L，可根据患者甲状腺功能检查结果适当调整用量，尽量避免患者出现甲状腺功能亢进情况[25-26]。

随着国民健康意识的增强，超声、影像技术的进步发展，甲状腺乳头状癌的检出率逐渐提高，如何在确保根治的前提下，尽可能地保存患者的甲状腺功能，减少手术创伤是临床亟待解决的问题。目前关于甲状腺乳头状癌治疗的新技术尚在起步阶段，仍需进一步的观察和评价，相信随着相关研究的开展，甲状腺乳头状癌的治疗会取得更大的进步。

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Progress of surgical treatment for thyroid papillary carcinoma

LIANG Bei
Department of Galactophore,Maternal and Child Health Care Hospital of Yangjiang City in Guangdong Province, Yangjiang 529500,China

[Abstract]Thyroid papillary carcinoma is one of the most common malignant tumors in endocrine system.In recent years,with the change of environment,there has been an upward trend in the incidence rate of thyroid papillary carcinoma globally.Meanwhile,with the development of ultrasonic medicine,the accuracy of the early diagnosis for thyroid papillary carcinoma has rised,providing a more favorable opportunity for surgery.Surgery is still the main treatment for thyroid papillary carcinoma,but there are certain differences at home and abroad.Although the traditional surgery is still the mainstream of the treatment for such diseases,new surgical procedures like percutaneous ablation under ultrasound guidance has begun to draw more attention and provide new idea for treating thyroid papillary carcinoma.This article reviewed for the progress of thyroid papillary carcinoma surgical treatment.

[Key words]Thyroid Papillary carcinoma;Surgery;Progress of treatment

[中图分类号]R653

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（c）-0015-03

（收稿日期：2016-11-15本文编辑：方菊花）

[作者简介]梁贝（1966-），男，汉族，本科，主治医师，主要从事乳腺癌个体化综合治疗的研究