王新亭 张传雷 陈晓琦 陈欣菊▲

河南中医药大学第一附属医院消化内科，河南郑州 450000

[摘要]目的比较微波消融联合经导管化疗栓塞术（TACE）和手术切除治疗巴塞罗那分期B期（BCLC-B）原发性肝癌患者的生存及预后。方法回顾性随机收集2010年1月～2013年6月河南中医学院第一附属医院的40例BCLC-B期原发性肝癌患者，按初治方式的不同将患者分为微创组及手术组，各20例，微创组采用微波消融联合TACE，手术组采用手术切除，比较两组患者的近远期治疗效果。结果微创组及手术组平均随访3年生存率分别为85%及55%，差异有统计学意义（P=0.04）。结论微波消融联合TACE术对BCLC-B期原发性肝癌疗效肯定，临床可考虑将其作为BCLC-B期原发性肝癌的首选治疗手段。

[关键词]原发性肝癌；微波消融；经导管化疗栓塞术；手术切除

在我国，原发性肝癌的发病率与病死率分别居第4位与第2位，严重威胁着患者的生命与健康[1]。长期以来，以肝切除术为代表的外科治疗仍是肝癌首选的治疗方法，其缺点除手术切除率低外，术后仍存在相当数量的患者复发及转移，而肿瘤复发后再处理也相对困难。行局部消融治疗可有效凝固灭活肿瘤，因对肝脏创伤小、易于操作、疗效显著等优点使肝癌的局部治疗取得了突破性进展[2]，动脉化疗栓塞术（TACE）是目前治疗中晚期肝癌患者的首选方案，应用TACE可以延缓肿瘤进展和血管侵袭并改善患者预后[3-5]。许多研究已显示对巴塞罗那分期（BCLC）-A期的原发性肝癌患者微波消融治疗的效果可以和外科手术媲美[6-7]。同样有报道[8]显示微波对较大原发性肝癌治疗效果安全可靠。但目前对于BCLC-B期原发性肝癌患者行TACE联合微波消融与手术治疗的效果对比相对较少，本文对BCLC-B期原发性肝癌患者行经皮微波消融联合TACE和手术切除治疗的总体效果进行回顾性研究分析，旨在探讨对BCLC-B期原发性肝癌患者更优的治疗方法。

1.1 一般资料

随机收集2010年1月～2013年6月河南中医学院第一附属医院接受微波消融联合TACE术治疗肝癌 （BCLC-B期）患者共20例，2010年1月～2013年12月接受手术治疗的原发性肝癌（BCLC-B期）患者共20例，按初治方式的不同将患者分为微创组及手术组，随访结束时间至2016年6月。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。入选标准为经CT和（或）彩超造影或MR或肝组织病理确诊为BCLC分期B期原发性肝癌患者。

1.2 仪器

超声机为（GELOGIQ7），水冷微波机（南京庆海）DSA，数字化造影设备（美国通用公司生产），16排CT（德国西门子）。

1.3 方法

1.3.1 微创组 微波消融联合TACE治疗。具体方式为：依照Seldiner穿刺法，直至患者癌瘤供血位置，丝裂霉素与碘化油混合剂栓塞瘤体，在癌瘤供血动脉位置实施栓塞治疗，1个月后根据肿瘤位置，对碘油沉积不完全处进行消融，选取侧卧位或仰卧位穿刺点皮肤消毒局麻，微波针在超声和（或）CT引导下经皮穿刺进入肿瘤确保微波针的发热端在肿瘤中央区域启动微波治疗仪，输出功率60～80W，时间6～8 min，对于肿瘤直径的病灶行单针穿刺消融，对于肿瘤直径的病灶根据具体情况采用单针或多点多方位热场叠加消融，整个消融过程超声实时监控或CT引导，保证热凝固范围超过肿瘤边界，消融完全后关机退针至肝包膜下，再次开机热凝固预防针道出血及转移，此完整过程为首次治疗。1个月后复查CT或MR及彩超造影，有残留未消融病灶进行补充消融治疗。

1.3.2 手术组 所有患者采用全身麻醉下规则性或非规则性肿瘤切除术，术后病检证实切缘距肿瘤边缘＞2 cm。

1.4 术后观察指标

术后观察指标：①术后并发症；②所有患者治疗1、3、6、12、18、24、30、36个月行CT/MR检查及超声造影复查以肿瘤区无造影剂填充为消融有效指标，动态监测有无复发及远处转移。长期随访了解存活情况。确诊复发转移后根据患者不同情况选择不同的治疗方法。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，采用Kaplan-Meirer生存曲线分析生存时间，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 近期疗效

微创组术后有6例出现少量胸腔积液，1例肝包膜下积液，无严重并发症，内科对症处理后均好转，术后并发症发生率为35%（7/20）。手术组术中平均出血量约300ml（100～700ml），2例术中行输血治疗，2例切口脂肪液化，2例肺部感染，3例胸腔积液，术后并发症率为45%（9/20），均经保守治疗痊愈。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.26）。

2.2 远期疗效

微创组 1、2、3年生存率分别为 100%、95%、85%，手术组分别为100%、85%、55%，两组3年生存率比较，差异有统计学意义（P=0.04），提示微创组存在更高的远期生存率（图1）。

原发性肝癌的多学科治疗模式早已得到临床认可，除传统手术切除外，在影像技术引导下，微创治疗的发展使肝癌病灶的控制有效率越来越高，许多肝癌患者像慢性病患者一样能够长期存活[9-10]。笔者通过对临床资料回顾性分析后发现，针对BCLC-B期原发性肝癌患者，微波消融联合TACE治疗患者有更好的耐受性及生存率。

TACE治疗肝癌具有安全、有效、不良反应少、患者耐受好等特点，然而，TACE致肿瘤完全坏死率不高，长期预后不良，该法是经导管注入适当的化疗药物栓塞剂混悬液栓塞肿瘤供血动脉以达到预期的治疗目的，但是由于肿瘤周边部分以及纤维包膜上、包膜外浸润的癌组织、子灶、门静脉癌栓等以门静脉供血为主，治疗时血管不能完全栓塞，生成侧支循环；另外血管闭塞、肿瘤乏血以及肝内动静脉瘘造成的化疗药物过快流失等均影响癌细胞的灭活，其远期生存率较低[11-13]。热消融对早期肝癌的疗效肯定，微波凝固消融主要是利用微波的热效应，恶性肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，局部加温在39°～55°，可致癌细胞停止分裂，肿瘤组织发生凝固性坏死，以达到治疗目的。多种微创联合治疗是提高肝癌生存率的重要办法。TACE联合微波消融治疗原发性肝癌效果值得期待[14-15]。针对BCLC-B期原发性肝癌，EASL-AASLD肝癌诊疗指南推荐TACE作为首选，而我国及日本等亚洲国家则多将手术切除作为首选[16]，对其疗效探讨具有重要临床意义。笔者研究发现微创治疗组患者存在更高的生存率，且患者无严重并发症，提示TACE联合微波治疗可能是BCLC-B期原发性肝癌的更优选择。TACE可减缓或阻止肝癌发展帮助进一步确定肿瘤位置，微波消融可有效消融残余病灶，两者有机结合是治疗肝癌的重要方法，当然仍存在影像学病灶显影不清及特殊部位肿瘤（尾状叶肿瘤、肿瘤靠近血管，胆囊、肝门部肿瘤等）等临床棘手问题，笔者尝试联合粒子植入补充治疗同样取得了较好效果。目前针对BCLC-B期原发性肝癌患者，笔者倾向联合持续的微创治疗结合免疫调节、抗病毒等综合治疗，已有许多患者获益，缺点是样本量相对较少，后续将对此作进一步的研究探讨。

随着肝癌基础与临床研究的不断深入、肝癌病情的复杂性和各种治疗方法的局限性，医生应根据患者的特点，联合不同的治疗方法制订个体化的综合治疗方案已成为肝癌治疗的共识，微创综合治疗的重要性已明显提高，对其研究有重要的临床意义。除此外，肝癌细胞的起源及其复发原因仍是困扰临床发展的重要原因，值得更多研究者参与。

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Clinical efficacy analysis of m icrowave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization and surgical resection for patients with primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B

WANG Xin-ting ZHANG Chuan-lei CHEN Xiao-qi CHEN Xin-ju▲
Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine in Henan Province,Zhengzhou 450000,China

[Abstract]ObjectiveTo compare survival and prognosis of microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE)and surgical resection for patients with primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B.MethodsClinacal date of 40 patienswho were diagnosed as primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B in the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine from January 2010 to June 2013 were retrospectively analyzed and divided intominimally invasive group and operation group according to the different treatment methods,each group of 20 cases,patients in theminimally invasive group was treated with microwave ablation combined with TACE,while patients in the operation group was treated by surgical resection,near and long-term treatment effect in two groups were compared.ResultsThe 3-year survial rates were 85%in theminimally invasive group,and 55%in the operation group,and the difference was statistically significant(P=0.04).ConclusionThe efficacy ofmicrowave ablation combined with TACE in the treatment of primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B is affirmat,and it could be considered as the first-line treatmentmethod for patientswith primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B.

[Key words]Primary hepatocellular carcinoma;Microwave ablation;Transcatheter aterial chemoembolization;Surgical resection

[中图分类号]R735.7

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（a）-0069-03

（收稿日期：2016-10-05本文编辑：方菊花）

[作者简介]王新亭（1984-），男，河南禹州人，主治医师，主要研究原发性肝癌的发生与转移机制、原发性肝癌的微创及内科综合治疗

▲通讯作者：陈欣菊（1968-），女，河南南阳人，主任医师，主要研究原发性肝癌的发生与转移机制、原发性肝癌的微创及内科综合治疗