陈平君 王 霞 黄小红

江西省九江市第一人民医院老年科，江西九江 332000

[摘要]目的对比研究老年高血压并骨质疏松患者口服依那普利联合碳酸D3对骨密度的效果。方法选择2014年5月～2015年12月我院老年高血压并骨质疏松患者63例为研究对象，随机、双盲分为A组（n=32）和B组（n= 31）。A组患者口服依那普利+碳酸钙D3，B组口服碳酸钙D3。两组观察1年，测定治疗前及治疗后3、6、9、12个月的血清25-羟维生素D[25（OH）D]水平、血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（PTH）、骨钙素水平，测定治疗前后的骨密度值[腰椎L1～4和股骨颈（Neck）]。结果两组各血清参数基线值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后12个月两组的总血清25(OH)D水平均呈上升趋势，治疗后9、12个月较基线值显著升高，但两组25（OH）D水平均低于正常值30 ng/ml；两组25（OH）D水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后12个月，两组血清Ca2+水平均有不同程度升高，均在正常范围内，无高钙血症发生；A组、B组治疗后6、9、12个月较基线值显著升高（P＜0.05）；两组血清Ca2+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。骨钙素、PTH、ALP、P较基线值均无明显变化，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组治疗后1年的L1～4骨密度值较治疗前显著升高（P＜0.01）；B组治疗后1年的L1～4骨密度值较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后1年的L1～4骨密度值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Neck组内组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论老年高血压并骨质疏松患者给予口服依那普利和碳酸钙D3治疗后1年，较单纯口服碳酸钙D3骨密度值显著上升。

[关键词]高血压；骨质疏松；骨密度；依那普利

肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）存在于骨组织并参与骨代谢疾病的发病过程。血管紧张素（angiotensin，Ang）Ⅰ与Ⅱ与骨质疏松发生密切相关，AngⅡ激动过氧化物酶体增殖物激动剂受体使骨吸收增加而骨形成减少[1]。多数研究者一致认为RAS抑制剂可增加骨形成，减少骨量丢失，然而临床研究血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin convertingenzyme inhibitor，ACEI）对骨密度（bonemineraldensity，BMD）的作用存在不一致性。本研究选择我院住院及门诊高血压并骨质疏松患者为研究对象，旨在探讨依那普利联合维生素D3对BMD的影响，现报道如下。

1.1 对象

选择2014年5月～2015年12月我科住院及门诊的63例老年高血压并骨质疏松患者为研究对象，年龄67.5～85.8岁，平均77.3岁，随机、双盲分成A组和B组。A组32例中，男22例，女10例；年龄67.5～82.7岁，平均75.3岁。B组31例中，男18例，女13例；年龄69.6～85.8岁，平均76.1岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

评定标准：①符合中国高血压防治指南（2010版）之原发性高血压诊断标准[2]，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。②BMD测定标准，参照WHO推荐的诊断标准，基于双能X线吸收法（DXA）测定。BMD值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值＜1个标准差属正常，降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少），降低程度＞2.5个标准差为骨质疏松症，即BMD≥-1 SD为正常，-2.5 SD＜BMD＜-1 SD为骨量减少（低骨量），BMD≤-2.5 SD为骨质疏松症。③25-羟维生素 D[25（OH）D]状态的评估标准：25（OH）D ≤20 ng/ml为缺乏，20 ng/ml＜25（OH）D＜30 ng/ml为不足，25（OH）D≥30 ng/ml为充足。

排除标准：继发性高血压；继发性骨质疏松；有肿瘤或Paget病（畸形性骨炎）；患有糖尿病、甲亢、甲旁亢等内分泌性疾病；患有卵巢及子宫切除术等影响骨代谢疾病者；半年内曾使用过激素或其他影响骨代谢的药物者；不愿参加干预及随访者。

1.2 研究方法

所有病例均进行常规项目检查：①测血压、体重、血常规、生化等。②BMD测定，采用美国进口双光能X线骨密度检测仪（型号：DPX-NT）对所有患者进行腰椎L1～4和股骨颈（neck）BMD测量。采用罗氏化学发光法测定血清25（OH）D水平，并测定骨转换指标[钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（PTH）]。③A组患者口服依那普利（扬子江药业集团江苏制药股份有限公司）+碳酸钙D3，B组单纯口服碳酸钙D3。两组观察1年，测定治疗前及治疗后3、6、9、12个月的血清指标及治疗前后的BMD情况（腰椎L1～4和股骨颈BMD测量）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组血清指标基线值的比较

两组各血清参数基线值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2两组治疗前后血清骨代谢指标情况的比较

两组治疗后3、6、9、12个月总血清25（OH）D水平均呈上升趋势，治疗后9、12个月较基线值显著升高（P＜0.05），但两组25（OH）D平均水平均低于正常值30 ng/ml；两组25（OH）D水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后12个月，两组血清Ca2+水平均有不同程度升高，均在正常范围内，无高钙血症发生；A组、B组治疗后6、9、12个月较基线值显著升高（P＜0.05）；两组血清Ca2+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。骨钙素、PTH、ALP、P较基线值均无明显变化，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组BMD值治疗前后的比较

A组治疗后1年的L1～4BMD值较治疗前显著升高（P＜0.01）；两组治疗后1年的L1～4BMD值比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。B组治疗后1年的L1～4BMD值较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。neck组内组间比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）（表3）。

高血压和骨质疏松是老年患者中常见共存疾病，在与非高血压患者的对比研究中认为合并高血压的患者易患骨质疏松的危险性增加[3-4]。交感神经兴奋释放儿茶酚胺，导致血压升高，通过刺激成骨细胞，对骨代谢有负性调节作用[5]。同时近年来不断有研究[6-8]表明降压药物在控制血压的同时，对骨质疏松症具有一定的改善作用。其中发现RAS存在于骨组织并参与骨代谢疾病的发病过程[9-10]。AngⅡ能通过ERK信号通路和cAMP信号途径诱导成骨细胞表达核因子κB受体活化因子配体，损害成骨细胞，增加破骨细胞数量，最终骨量下降，骨微结构破坏[11-12]。AngⅡ也可能通过降低离子钙和增加甲状旁腺激素水平影响钙代谢。由于骨组织RAS的活性升高，其活性肽AngⅡ的生成增加，AngⅡ显著增加多核破骨细胞与成骨细胞通过细胞外蛋白激酶RANKL表达上调[13]。ACEI可抑制AngⅠ并阻止AngⅠ转换成AngⅡ，使AngⅡ水平下降，从而使BMD增加。动物实验证实ACEI可使骨组织ACE、AngⅡ、肾素等RAS组分的蛋白表达水平都明显降低，可明显提高血磷和血清骨钙素（骨形成指标）水平，具有潜在的调控骨转换速率的作用。

多项临床研究[14-16]数据显示，ACEI可以在改善BMD方面发挥积极作用。同时国内在ACEI应用动物小鼠试验中也得出ACEI能部分改善骨组织的负转换状态，有助于骨质疏松的治疗[17]。一项流行病学研究和对老年人开展的横断面研究[18]，发现ACEI具有增加骨量和降低骨折风险的作用。本文选择对象为年龄＞67岁的老年患者，对比研究发现，骨质疏松患者联合服用依那普利片和碳酸钙D3后，A组股骨颈BMD明显提高，进一步支持ACEI可改善骨质疏松，降低骨折风险的论点。本文两组维生素D水平尽管较基线值升高，但仍低于正常水平值30 ng/ml，可能与口服维生素D剂量不足、老年患者胃肠吸收相关。ALP和骨保护素是反映骨形成的两个重要指标，两者的提高可抑制骨吸收，促进骨形成。本文两组血清钙水平较治疗前明显升高，无一例高钙血症，无任何不良反应事件发生。

依那普利联合碳酸钙D3干预研究1年后，A组的BMD值有显著上升。依那普利在治疗高血压的同时，可能有效地发挥对骨质疏松症的改善作用，但还需要进一步临床研究证实其产生的效益。

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Effect of Enalapril combined with calcium carbonate vitam ine D3on bone m ineraldensity ofelderly patientswith essentialhypertension and osteoporsis

CHEN Ping-jun WANG Xia HUANG Xiao-hong
Department of Geriatrics,the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of Enalapril combined with calcium carbonate vitamine D3on bonemineral density(BMD)of the elderly patientswith essential hypertension and osteoporosis.MethodsFrom May 2014 to December 2015,a total of 63 elderly patients with essential hypertension and osteoporosis in our hospital were selected as study object and randomly and double-blindly divided into group A(n=32)treated by Enalaprilwith calcium carbonate vitamine D3and group B (n=31)without Enalapril.The two groupswere observed for one year,the levels of 25-OH-vitamin D,serum calcium(Ca2+),serum phosphorus(P),alkaline phosphatase(ALP),parathyroid hormone(PTH),osteocalcin weremeasured before and 3,6,9,12 months after treatment.Bonemineral density (BMD)of lumbar vertebrae and neck weremeasured before and after treatment.ResultsThere was no significant difference in baseline values of serum parameters between two groups(P＞0.05).The total serum 25-OH-vitamin D levels in two groupswere increased 12months after treatment,and which 9 and 12months after treatmentwas significantly higher than the baseline values,however,the levels of 25-OH-vitamin D in two groupswere lower than normal value(30 ng/ml),there was no significnt statistical difference in the levels of 25-OH-vitamin D between two groups(P＞0.05).12months after treatment,serum Ca2+levels of two groups were elevated and within the normal range,no hypercalcemia occurred;serum Ca2+levels of two groups 6,9 and 12 months after treatment compared to the baseline valueswere significantly increased(P＜0.05);there was no statistically significant difference in serum Ca2+levels oftwo groups (P＞0.05).Osteocalcin,PTH,ALP,P compared with baseline values did not change significantly,there was no significant difference between two groups(P＞0.05).BMD(L1-4)value after treatment for one year in group A was significantly higher than that before treatment(P＜0.01);BMD value after treatment for one year in B group compared with before treatment had no obvious change (P＞0.05);after treatment for one year,BMD (L1-4)between two groupswere compared,and the difference was statistically significant(P＜0.05).BMD (neck)values after treatment for one year in two groupswere no higher than before,and there was no statistical difference in BMD(neck)between two groups(P＞0.05).ConclusionBMD value was obviously increased in the elderly patientwith essential hypertension and osteoporosiswho have taken Enalapril and calcium carbonate vitamine D3after treatment for one year.

[Key words]Essential hypertension;Osteoporosis;Bonemineral density;Enalapril

[中图分类号]R544.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（a）-0028-04

（收稿日期：2016-10-13本文编辑：方菊花）

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20167092）

[作者简介]陈平君，江西丰城人，硕士，主要从事老年医学工作