王文标

中国医科大学航空总医院，北京 100012

[摘要]目的探讨位点保存术对牙槽骨量的影响。方法选取2012年9月～2014年12月我院的12例残根牙拔除牙后预计做种植修复患者作为实验组，选取我院同期的12例残根牙拔除后做传统修复患者作为对照组。分别测量两组术后3个月和5个月牙槽骨垂直向和水平向的吸收水平。结果实验组术后牙槽骨在垂直向和水平向的吸收水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用位点保存术进行残牙根拔除术，能够降低牙槽骨的吸收量，且软组织也有所增加，可以为患者后续种植术提供较多的软、硬组织量。

[关键词]拔牙窝；位点保存术；牙槽骨；种植牙

在临床手术中，残根牙拔除后拔牙窝在愈合过程中牙槽骨会发生不同程度的吸收，这种不可逆的牙槽骨吸收，不仅会导致牙龈乳头区牙龈的减少，而且可导致拔牙区的牙槽骨高度和宽度降低[1-5]。随着人们生活水平的日益提高，种植牙术已经被越来越多的患者所认可，成为患者牙体缺失修复术的常见选择，但是受植区的牙槽骨条件是种植修复成功的关键[6-10]。

引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）技术是指针对骨的引导组织再生 （guided tissue regeneration，GRT）技术，扩增骨量、使用屏障膜是该技术的重要环节，其一方面能防止骨充填材料溢出拔牙窝，固定骨粉；另一方面能够屏蔽牙龈内的成纤维细胞长入骨材料，进而影响骨的改建。

国内外的研究报道表明，针对残根牙拔除术进行位点保存处理，可以为患者种植手术提供便利条件[10-14]。本研究旨在探讨位点保存术对软、硬组织量的变化的影响。

1.1 一般资料

选取2012年9月～2014年12月我院的12例残根牙拔除牙后预计做种植修复患者作为实验组，其中男性5例，女性7例；年龄为34～56岁，平均40.60岁。选取我院同期的12例残根牙拔除后做传统修复患者作为对照组，其中男性8例，女性4例；年龄为26～63岁，平均37.25岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：全身健康；残根牙均为上颌双尖牙；无系统性疾病，如慢性糖尿病、心血管系统性疾病、甲状腺功能亢进、类风湿疾病、肝肾性疾病、血液病等；未发现恶性肿瘤；无长期使用抗凝药物治疗史；无长期使用肾上腺皮质激素治疗史；无神经精神疾患；无细菌、病毒感染；未发现骨代谢性的疾病，如骨质疏松症、内分泌性骨质疾病、肾性骨病、变形性骨炎以及遗传性骨病；女性未妊娠，未服避孕药，且不在月经期；拔牙治疗前3个月内未服用过抗生素或非甾体类抗炎药以及免疫抑制剂等药物；现治疗阶段可以保证不吸烟者；患者依从性好，可以定期复查，能良好地配合治疗。本研究所有入选者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 材料与设备

尼金刚砂BC-31号和BR-41号高速车针，长柄裂钻，微创拔牙钳，骨膜剥离子，Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膜。

1.3 手术方法

①采用马尼金刚砂BC-31号和BR-41号高速车针将要拔除的双尖牙仔细磨改到龈缘以下（到磨改龈下部分时要使用较小号的小金刚砂球钻，注意保护牙周组织）；②将牙齿边缘磨改到与此牙牙槽嵴顶骨边缘等高的位置；③磨改牙齿后3～4周复诊，会有大量的牙龈增生覆盖在磨改后的残根上（一般牙龈组织不能完全覆盖所需拔除的残根牙，会在残根中央见一小凹陷）；④在不损伤残根周围牙槽骨的前提下，将瓣向唇侧剥离以暴露出残根（翻瓣只将牙龈分离致牙槽骨一致的水平，不可过多分离牙龈）并采用微创拔牙技术拔除残根牙；⑤在拔牙窝内植入Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膜覆盖，牙龈瓣复位，严密缝合创口；⑥植骨粉后3个月和5个月后使用锥形束CT（CBCT）分别行牙槽骨水平向与垂直向的测量，收集两组的数据进行数据分析；⑦拔牙后5个月行常规牙种植手术治疗。

另外，在临床操作过程中需要注意以下事项：①操作中要密切注意，不可损伤到残存牙槽嵴骨边缘。对于与邻牙间距小（牙间牙槽骨量少）或者颊侧牙槽嵴骨壁薄的病例，在磨除牙齿冠部以及修整牙颈部至牙槽嵴骨边时，为了尽可能地保护牙周的骨组织不被破坏，需使用树脂修整器或是骨膜剥离子插入牙龈，并将部分牙龈分离，保证可以在直视到牙齿边缘与牙槽骨边缘的情况下使用小号金刚砂球钻对牙齿进行少量的磨除。②拔除牙齿要做到微创，一般采用微创拔牙刀拔除。为了尽可能多地减少拔牙时对牙槽骨的损伤，在拔除双尖牙时，可以先用长柄裂钻对要拔除牙齿的冠向下钻，把牙分成颊舌向两部分，注意分牙时要顺髓腔的方向分至根尖1/3的皮质骨处。用挺子沿颊舌向用力分牙，将牙分成颊舌向两部分，拔除双尖牙，较多地保存牙槽窝的骨组织和软组织。③在牙拔除术后的位点保存术中尽量不要做牙龈翻瓣的操作，以免牙槽骨因牙龈组织供血的减少而对种植骨改建造成不利影响。

1.4 观察指标

对比观察残根牙拔除位点保存术对牙槽骨量的影响，以拔牙术后3个月、5个月为时间节点，采用CBCT分别测量唇舌侧牙槽嵴的宽度以及牙槽嵴到邻牙切端的距离。比较牙槽嵴的垂直向与水平向的变化，进而分析位点保存术的应用效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组术后牙槽骨垂直向与水平向吸收水平的比较

实验组术后牙槽骨在垂直向和水平向的吸收水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 位点保存术对种植体的影响

使用位点保存术不仅可以减少牙槽骨的水平吸收也能有效减少牙槽骨的垂直吸收。另外，临床在牙拔除术中采用位点保存术不需要将瓣向冠侧移动就能够容易地将初期创面关闭。将拟拔除牙磨改为残根状，一般3～4周即可在拟拔除牙表面获得增生的牙龈组织，暴露出残根。在拔除残根过程中，应避免损伤拔牙窝的唇舌侧骨壁，在拔牙窝内通过植入Bio-Oss骨粉方式对Bio-Gide膜进行覆盖处理，然后进行牙龈瓣复位处理并严密缝合创口。拔牙后5个月后，牙槽骨量更有利于种植体的植入，避免了因牙龈-牙槽黏膜向冠向移动而出现的前庭沟变浅，使种植牙周围有充分的角化黏膜存在。

与位点保存相比较，拔牙窝的自然窝愈合分为哪些阶段成为了大家关注的焦点。什么原因造成了种植牙周骨组织的不足、拔牙窝位点保存多选用的骨粉有几种以及分别有什么优势、其他增加拔牙窝骨量的技术越来越多地被进行研究。以下就拔牙窝的愈合过程、种植骨量不足的原因、拔牙后位点保存骨材料的选择、牵张成骨在位点保存中的应用分别进行讨论。

3.1 拔牙窝的愈合过程

传统的拔牙术后，牙槽骨的愈合分为5个过程：①拔牙后15～30 min内，保护拔牙创口，预防拔牙窝感染，促进拔牙窝愈合的新鲜血凝块严密充满拔牙窝。②拔牙术后数小时左右，拔牙窝周围的牙龈组织收缩，进一步关闭拔牙窝以保护血凝块，大约1周时间血凝块被肉芽组织所替代。③拔牙术后3～4 d由更成熟的结缔组织代替肉芽组织，拔牙后20 d左右，更成熟的结缔组织代替肉芽组织；而拔牙后5～8 d，由不成熟的纤维状骨逐渐代替肉芽组织，拔牙窝内由新骨充满拔牙窝，此时，拔牙窝的高度也会降低。④拔牙术后38 d后，拔牙窝内约2/3的组织都被纤维样的骨质所代替，不成熟的骨组织代替结缔组织。⑤拔牙术后3个月后骨组织受到压力作用，骨小梁的数目、方向重新排列，骨组织逐渐变得更为成熟，拔牙窝内不成熟的软组织逐渐由成熟的骨组织所代替。

3.2 骨量不足的原因

种植牙手术患者骨量不足最常见的原因是龋病、牙齿拔除、牙周病、外伤以及颌骨病变。龋病长期发生病变，若得不到及时治疗，最后会使牙冠遭到破坏形成残冠牙，最终发展为牙周牙髓联合病变牙或是根尖炎的牙齿造成牙周骨组织的丧失。牙拔除术后，由于牙齿长期得不到修复，造成牙槽骨的费用性萎缩吸收，最终导致骨组织丧失。牙周组织的病变是由于牙周组织的长期慢性炎症刺激，导致牙周支持软、硬组织的水平向和垂直向不同程度的吸收，最终导致牙种植修复骨量不足。牙外伤以及颌骨病变是由于颌骨发生连续的缺失，骨组织缺损较多，对种植的修复骨量造成减少，不利于种植手术的进行。

3.3 位点保存骨材料的选择

行位点保存术的骨粉可分为自体骨、同种异体骨、异种骨、人工合成骨等。自体骨主要来源于患者上颌结节和下颌升支的骨，由于自体骨一般吸收较快，起不到置于牙槽窝内保持牙槽窝骨架的作用，还增加了患者的痛苦，不利于患者接受，因此不适用于位点保存术。同种异体骨是从同种类不同基因的个体获得骨移植材料，经过脱脂、脱矿以及X线处理后，降低其免疫原性用做骨移植材料，临床常见的为脱钙冻干骨，但由于此骨有传染疾病的危险，故临床较少使用。异种骨即其他种类动物身上提取的骨移植材料，临床上常见的是牛骨中提取的骨材料（Bio-Oss），具有不易吸收，不对患者产生过敏、免疫、炎症反应的特点，是临床常用的位点保存应用材料。人工合成骨是一种新型的自固化非陶瓷羟基磷灰石人造骨材料，虽然有良好的生物相容性和骨引导性，但由于其不易吸收，故不适用于位点保存术。

3.4 牵张成骨在位点保存中的应用

牵张成骨术也是位点保存的一种方法，对于残冠牙，可以在正畸的作用力下向冠方牵拉残冠牙，利用人体牙槽骨和软组织自身的愈合机制，使得骨组织和软组织向冠方生长，等获得足够多的软组织和骨组织量时拔除患牙，为种植术区创造好的种植条件，但由于需要在邻牙上粘接托槽，会给患者造成不适感，且增加治疗时间，故患者一般也不易接受，临床应用较少。

3.5 拔牙后的骨改建步骤

拔牙后的骨改建分为5个步骤，常伴有牙槽骨高度和宽度的吸收。研究发现，拔牙后平均垂直骨吸收1.50 mm，水平向骨吸收量为4.56 mm，提示患者拔牙后有生理自行愈合的过程。拔牙窝的牙槽骨量会发生颊舌向与冠根向的吸收，这会对种植修复造成骨量不足的影响。在牙拔除术过程中，更有效地保存牙槽骨量，进而为后续种植修复术创造有利条件成为临床所考虑和重视的问题[15-18]。拔牙后位点保存术是在出现骨吸收前，即拔牙同期或延期对牙槽窝进行保护或修复性干预，能够在牙槽窝愈合过程中阻断或减少牙槽嵴的生理性或病理性骨吸收，保护邻面牙槽嵴和牙龈乳头的高度和形态，防止拔牙后龈乳头和龈缘萎缩，进而改善新生骨和黏膜的质量，为美学修复创造条件，可以满足后期种植需要。

综上所述，对行种植牙手术的患者在拔除残根牙时采用位点保存术后，能够尽可能多地保证牙槽周硬组织的形成，可以明显减少牙槽骨的水平吸收和垂直吸收，增加种植区的软组织量，为种植手术的成功提供了条件。

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Prelim inary clinical observation of site preservation in the removal of residual root tooth

WANGWen-biao
Aviation General Hospital of China Medical University,Beijing 100012,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the influence of site preservation on alveolar bonemass.Methods 12 cases of residual root teeth underwent implant restoration from September 2012 to December 2014 in our hospital were selected as the experimental group,12 cases of residual root teeth underwent traditional restoration in the same period in our hospital were selected as the control group.The absorption level of alveolar bone of the vertical direction and the horizontal direction were measured after opevation for 3 months and 5 months in the two groups.ResultsThe absorption level of alveolar bone of the vertical direction and the horizontal direction in the experimental group was lower than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).ConclusionThe application of site preservation in the removal of residual root teeth can reduce the absorption of alveolar bone,and the soft tissue has been increased,which can provide more soft and hard tissuemass for the patient′s follow-up implantation.

[Key words]Tooth extraction socket;Site preservation technique;Alveolar bone;Dental implant

[中图分类号]R782.11

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（a）-0113-04

（收稿日期：2016-10-09本文编辑：祁海文）

[作者简介]王文标（1964-），男，副主任医师，长期从事牙病诊治、种植牙诊疗工作