朱惠娟

南方医科大学附属小榄医院产科，广东中山 528415

[摘要]目的探讨晚娩肩助产法在自然分娩中预防肩难产及新生儿产伤的效果。方法选取2015年1~9月自然分娩的病例4030例为观察组，实施晚娩肩助产法，胎头娩出后不立即娩出胎肩，而是等待胎头自然复位或下一次宫缩到来时娩肩；选取实施新法接生前的2014年1~9月自然分娩病例3977例为对照组，按常规接生方法接生。比较两组的肩难产、新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿窒息发生率。结果观察组肩难产发生率为0.67%，明显低于对照组的1.68%（P＜0.01）；观察组新生儿锁骨骨折发生率为0，明显低于对照组的0.15%（P＜0.05）；两组新生儿均未发生臂丛神经损伤（P＞0.05）；观察组、对照组新生儿窒息发生率分别为0.17%、0.30%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论晚娩肩助产法可减少肩难产的发生，降低新生儿锁骨骨折发生率。

[关键词]晚娩肩；肩难产；新生儿；产伤

新生儿产伤是指胎儿在分娩过程中，因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤，新生儿产伤的预防一直是产科的研究重点，而锁骨骨折和臂丛神经损伤是新生儿产伤中较为常见的类型。临床上新生儿产伤多数与难产相伴，以产程延长、产科手术或分娩处理不当引起的损伤多见[1]，而肩难产是“难产中的难产”，肩难产发生率为0.02%~0.20%[2]，甚至有研究显示高达0.2%~3.0%[3]，而新生儿锁骨骨折在肩难产患者中发生率高达6.1%~23.9%[4-5]，肩难产通常发生突然，处理时间紧迫且棘手，一旦处理不当，将引起严重的母儿并发症，因此，对肩难产进行早期识别、早期预防、正确处理显得尤为重要，是预防新生儿产伤的重要环节。据国外文献报道，晚娩肩可以降低新生儿锁骨骨折的发生率，晚娩肩通常是指胎头娩出后至少等待一次宫缩再娩肩[6]。晚娩肩助产法对分娩结局的影响如何？笔者所在医院从2014年10月开始，依据枕先露分娩机制，细解每一动作，改进助产方法，采用晚娩肩助产法接生，观察分娩结局，分析肩难产及新生儿产伤发生的情况，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年1~9月在我院住院孕足月低危的自然分娩病例共3977例为对照组，另选取2015年1~ 9月孕足月低危的分娩时采用晚娩肩助产法的病例共4030例为观察组（注：2014年10~12月为全员培训期）。纳入标准：孕足月单胎低危的自然分娩病例；排除对象：产道异常、胎儿畸形以及采取阴道器械助产和分娩前出现Ⅲ类胎监的病例。两组产妇均采用截石位分娩。两组产妇的年龄、身高、体重、产次、孕周以及新生儿体重、身长，差异均无统计学意义（P＞0．05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核并批准。

表1 两组产妇年龄、身高、体重、产次、孕龄，新生儿体重、身高的比较（）

1.2 方法

1.2.1 对照组助产方法

以常规自然分娩接产法进行助产：胎头娩出后，先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，左手向下轻压胎儿颈部协助前肩娩出再托胎颈向上使后肩娩出；双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出[7]。

1.2.2 观察组助产方法

胎头娩出后，以左手如上法为新生儿清理鼻内及口咽部黏液及羊水，清理完后并不立即助娩胎肩，而是等待胎头完成自然复位与外旋转，在下一次宫缩开始时，嘱产妇轻用力（如宫缩强则不需要用力并缩唇吹气），助产士左手轻压胎儿颈部，保护会阴的右手适当放松不宜过紧，胎儿前肩从耻骨联合下方“圆润滑出”，随后左手转至胎儿颈部下，向外并角度稍向上轻牵引，此时右手保会阴同样不宜过紧甚至无需保护会阴，为胎儿娩出留下足够空间，左右手配合使胎儿后肩缓慢娩出，继而娩出胎体及下肢。

1.2.3 评价指标及相关诊断标准

1.2.3.1肩难产诊断标准 参照《妇产科学》第8版：胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产[7]。

1.2.3.2新生儿锁骨骨折诊断标准 新生儿出生后即由助产士常规触诊双侧锁骨进行初筛，有肩难产的婴儿交班给爱婴区护士注意观察并嘱咐产妇及家属观察上肢活动情况，有活动受限情况及时报告；所有婴儿出生第2天均由儿科医师常规检查，出现骨擦音或骨擦感、双侧锁骨不对称、触痛，移动患肢出现明显哭闹，患肢活动受限或减少，则高度怀疑锁骨骨折，均行X线检查后确诊[8-9]。

1.2.3.3新生儿臂丛神经损伤诊断标准 所有新生儿出生后均观察肢体活动情况，并常规行神经系统物理检查；有异常者于出生后10 d内做肌电图检查，帮助筛查神经是否损伤；出生后20~30 d做肌电图复查，确定损伤部位与程度[10]。

1.2.3.4新生儿窒息诊断标准 参照《妇产科学》第8版[7]：出生后1、5 min分别给予Apgar评分，0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息；如1min评分正常，但5min评分在7分或以下仍诊断为窒息。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

观察组肩难产、新生儿锁骨骨折发生率分别为0.67%、0，明显低于对照组的1.68%、0.15%（P＜0.05）；两组均未发生新生儿臂丛神经损伤；观察组、对照组新生儿窒息发生率分别为0.17%、0.30%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组产妇的分娩结局的比较[n（%）]

3.1 应用晚娩肩助产法降低了肩难产率

从表2结果显示，观察组发生肩难产率为0.67%，明显低于对照组的1.68%（P＜0.01），说明晚娩肩能较好地预防大部分肩难产的发生。传统的助产方法中，胎头娩出清理羊水后，即协助胎头复位、外旋转并娩出胎肩，会造成胎肩已转至与骨盆出口前后径一致的假象，但实际上可能胎肩未来得及随胎头转位、胎肩仍在骨盆的斜径上，此时接产者牵引胎头，使胎肩容易嵌顿在耻骨弓下方而增加肩难产的发生，如接产者未能及时发现并纠正操作方法，则较易使胎儿锁骨在耻骨弓处受到挤压、碰撞而导致锁骨骨折[11]，且在此时牵引胎头协助娩肩，产妇处于宫缩末期甚至间歇期，产力不足，娩出胎肩相对困难，接产者需更大的力度，牵拉时间更长，机械性损伤的发生率将大大增高。手动地协助胎头复位与外旋转可能出现一个更不好的现象是复位方向错误，即可能胎头本应向左旋转而接产者给予向右转，导致胎头无法自然复位反而拖延了时间并大大增高胎儿损伤率。而晚娩肩助产法，由于给予胎头及胎肩充分的时间与空间，使胎头自然完成复位及外旋转的系列动作，而非使用人为、手动的方法协助胎头旋转，胎头完成正常复位并与胎肩保持垂直关系，胎肩与骨盆出口前后径相一致，由于胎肩旋转良好加上产力的配合、先露的下降，大大降低了胎肩嵌顿在耻骨弓的概率，同时助产士几乎无需用力牵引胎头即可娩出胎肩，能很好地预防大部分肩难产的发生。

3.2 晚娩肩助产法有效预防新生儿锁骨骨折及新生儿臂丛神经损伤

表2结果显示，应用晚娩肩助产法后，未发生新生儿锁骨骨折及新生儿臂丛神经损伤。大量的文献资料显示[8-9，11-13]，产程过快、胎肩未转至与骨盆出口前后径一致即助娩胎肩、不当的机械外力等是发生新生儿锁骨骨折和新生儿臂丛神经损伤的重要原因。晚娩肩助产法显示助产士指导产妇配合得当，耐心等待胎肩旋转至与骨盆出口前后径一致、娩出缓慢、牵拉肩颈的机械力度极小，极大地减少了胎肩与耻骨的撞击，胎肩是从耻骨下方“滑出”的，从而可有效预防锁骨骨折和新生儿臂丛神经损伤的发生。

3.3 晚娩肩助产并不增加新生儿窒息

从表2结果显示，观察组的新生儿窒息发生率与对照组差异无统计学意义，甚至略低于对照组。胎头娩出后，多长时间娩出胎肩是安全的？研究发现，脐动脉血pH值能直接揭示窒息的病理生理本质和反映缺氧严重程度。胎头娩出后，未行牵拉娩肩时，脐动脉血的pH值每分钟下降0．14，据此估算，胎头到胎肩娩出时间在4 min内是安全的时间段[9]，但牵拉娩肩时胎儿脐动脉血pH值则每分钟下降0．4[14]，因此，一旦开始牵拉娩肩，则要尽快娩出，否则脐动脉血pH值下降更快，会加速胎儿缺氧，更容易引起新生儿窒息，因此，在实施晚娩肩助产时，应严格把握娩肩的条件与时间，不急于牵拉娩肩，等待胎头的自然复位与宫缩的来临，很好地将娩出胎肩时间控制在胎头娩出后的3 min内，同时肩难产发生率明显降低，是本组发生新生儿窒息率极低的原因

3.4 晚娩肩助产法的注意事项

3.4.1 控制娩肩时限 强调自然娩肩，娩肩时间并不只限于下一次宫缩，有时下一次宫缩还没到来，胎头胎肩已完成自然复位，随着胎儿下降，产妇不自觉向下用力的时候应该娩肩，否则有可能胎头旋转过度至对侧，等待时间控制在3min内。注意记录胎头娩出时间，胎头娩出后产妇并不懂得停止用力，需接产者指导其停止用力，嘱产妇哈气，让产妇休息，此时胎头及胎肩在产妇休息期间完成复位，等待的时间会不尽相同，需要助产士的充分评估与足够的耐心。

3.4.2 等待过程中的应急处置 在等待过程中，一旦发现胎儿面色发绀，则表示脐带可能受压，此时不应继续等待，而是判断胎头与胎肩的正确关系并协助复位，尽快娩出胎儿进行复苏。

3.4.3 娩肩时如何保护会阴 强调保护会阴力度不宜过大，只是轻轻扶住会阴，甚至可以无保护会阴，给予胎儿有足够的空间娩出，尤其是娩出双肩时，在娩前肩时过于用力保护会阴将使后肩受到一定程度的挤压；娩后肩时过于用力保护会阴，将使胎儿前肩锁骨撞击耻骨下方，而这些机械外力均是引起锁骨骨折的重要原因。

综上所述，采用晚娩肩助产法预防肩难产及新生儿产伤效果良好，肩难产发生率明显下降，未发生新生儿锁骨骨折和臂丛神经损伤，新生儿结局良好，是值得推广的助产方法。

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Effect analysis of late delivery of shoulder m idw ifery preventing shoulder dystocia and neonatal birth injury

ZHU Hui-juan
Department of Obstetrics,Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University in Guagdong Province,Zhongshan 528415,China

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of late delivery of shouldermidwifery preventing shoulder dystocia and neonatal birth injuryinnatural childbirth.MethodsFrom January to September 2015,4030 caseswith natural childbirth wereselected observation group.Late delivery of shouldermidwifery was conducted:Not delivered shoulder immediately after the delivery of fetal head,butwaiting for the delivery of fetal head shoulder reseting naturally or next contraction arriving to deliver shoulder;3977 caseswith natural childbirth selected before conduction of new method to deliver from January to September 2014 were set as control group,and they were deliveried according to routine deliverymethod.The incidence rate of shoulder dystocia,neonatal clavicular fracture,brachial plexus injury,neonatal asphyxia between two groupswas compared respectively.ResultsIn the observation group,the incidence rate of shoulder dystocia(0.67%)was significantly lower than that of the control group(1.68%)(P<0.01).In the observation group,the incidence rate of neonatal clavicular fracture rate (0)waswas significantly lower than that of control group (0.15%)(P<0.05).There was no neonatal brachial plexus injury in two groups(P>0.05).The incidence rate of neonatal asphyxia in the observation group and the control group,was 0.17%,0.30%respectively,and there was no statistical difference (P>0.05).ConclusionLate delivery of shouldermidwiferycan reduce the occurrence of shoulder dystocia,and reduce the incidence rate of neonatal clavicular fracture.

[Key words]Late delivery of shouldermidwifery;Shoulder dystocia;Newborn;Birth injury

[中图分类号]R714.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（c）-0180-04

（收稿日期：2016-09-30本文编辑：许俊琴）

[作者简介]朱惠娟，女，本科，副主任护师，护士长