范彬 梅赣红 黄芬 张玉红

南昌大学第二附属医院PICC门诊，江西南昌 330006

[摘要]目的分析生理节律对PICC置管相关静脉血栓形成的影响。方法在2015年1月～2016年6月于我院行外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的恶性肿瘤患者中随机抽取180例，根据患者静脉置管时间进行分组，两组患者在超声引导下置入PICC管行贵要静脉或肱静脉穿刺，观察组90例下午15:00～17:00置管，对照组90例上午8:00～10:00置管。结果观察组静脉血栓发生率明显低于对照组（4.44%vs 18.89%）（P<0.05），静脉血栓严重程度较对照组轻（Ⅱ级1.11%vs 7.78%，Ⅲ级0 vs 6.67%）（P<0.05）。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论不同时间段对患者行PICC置管后的静脉血栓发生率不同。血液低凝时间窗（午后15:30左右）下行PICC置管对比血液高凝时间窗（清晨6:00至中午）行PICC置管可减少静脉血栓的形成。

[关键词]超声引导；生理节律；PICC置管；静脉血栓

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管是目前临床置管常用手段，经上肢贵要静脉、头静脉或肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，因其操作简单方便，可长时间留置，不易感染等被广泛应用，但PICC置管期间，依然会发生静脉血栓、感染、静脉炎、堵管等并发症，影响患者更好地恢复，尤其是导管相关性静脉血栓，是PICC置管后的严重并发症，若不及时处理，则会危及患者生命安全。据相关研究[1]报道，一些严重的心血管事件其发病具有明显的生理节律性，而不同时间段置管，对静脉血栓形成也存在一定的影响。本研究通过对不同时间段内超声引导的PICC置管相关静脉血栓形成分析，探讨生理节律对PICC相关静脉血栓发生率的影响。

1.1 一般资料

在2015年1月~2016年6月于我院进行PICC的恶性肿瘤患者中随机抽取180例，患者在我院确诊为恶性肿瘤，经静脉化疗；无超声禁忌证；患者未存在肺栓塞及深静脉血栓形成史；无凝血机制功能障碍、慢性疾病；患者对本研究均知情并签署知情同意书；医院伦理委员会对本研究均审核通过。180例患者的基本资料见表1。根据患者静脉置管时间进行分组，观察组90例，男48例，女42例，年龄20~75岁，平均（54.7±9.0）岁；对照组90例，男50例，女40例，年龄20~76岁，平均（55.6±10.1）岁。两组患者的年龄、性别等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

表1 180例患者的基本资料分析

1.2 方法

两组患者行超声引导血管穿刺下PICC置管，选取Site-RiteV型超声导引系统（美国巴德公司），超声探头频率为9.0 MHz，穿刺组件为4F单腔PICC导管及MST微插管鞘套件。患者穿刺技术选用Seldinger改良技术。患者取仰卧位，穿刺部位贵要静脉或肱静脉，穿刺侧上肢应充分暴露并外展90°，在超声导引系统下在肘关节处4~6 cm部位探查能够置管的静脉部位，标记穿刺点。测量导管置入长度，对穿刺部位进行消毒，常规铺巾，建立无菌区。以1%利多卡因局部麻醉，安装导针器，在导针器的引导下以斜面朝上角度穿刺钢针至血管，见回血后对穿刺针予以固定。置入导丝，适当清理穿刺点，稳定导丝，撤出穿刺针。在穿刺点边缘位置注入1%利多卡因0.1ml，沿导丝平行向以扩皮刀逐级扩大穿刺点，插入扩张器，固定内鞘和导丝后撤出，置入中心静脉导管，维持适宜长度后，剥离外鞘。超声探头仔细探查颈静脉、腋静脉及锁骨下静脉，确定导管在合适部位后，固定PICC导管。观察组90例下午15:00～17:00行PICC置管，对照组90例上午8:00～10:00行PICC置管。

1.3 观察指标

对患者随访1个月，密切注意患者静脉置管情况，统计患者静脉血栓发生率及严重程度。以血管彩超检查患者PICC置管侧上肢血流情况，判断有无血栓形成。

1.4 评价标准

静脉血栓分级：Ⅰ级为静脉腔置管后，导管外部呈小丘形团块或小团块回声；彩色多普勒成像检查见静脉血流通畅，血管横断面狭窄面积为1%~30%，血管内部或管壁回声较低，血流量较小，彩色血流充盈不完全。Ⅱ级为导管周围或置管静脉腔内有较多血栓形成，彩色多普勒超声检查静脉血管血流较为通畅，血管横断面狭窄面积为31%~50%，血管内壁、下管壁呈中等量回声，彩色血管充盈严重缺损。Ⅲ级为血栓完全堵塞，导管周围、静脉腔内形成较多融合型血栓，以大片状出现；管腔基本被大面积血栓填充，彩色多普勒超声诊断血腔狭窄通道内无血流信号通过或有少量信号通过，血管横断面狭窄面>50%，血管内出现较多的中回声及低回声，血管内无彩色血流通过[2-3]。1.5统计学方法

数据使用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立配对t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者静脉血栓形成发生率的比较

观察组患者静脉血栓形成发生率为4.44%，对照组为18.89%，两组血栓形成发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不同肿瘤类别患者的静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 不同肿瘤类别患者静脉血栓发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者静脉血栓严重程度的比较

观察组患者静脉血栓程度较对照组明显减轻，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者静脉血栓严重程度的比较[n（%）]

2.3 两组患者置管后并发症发生率的比较

观察组患者置管后并发症发生率为3.33%（3/90），即机械性静脉炎2例，局部血肿1例；对照组患者置管后并发症发生率为4.44%（4/90），即机械性静脉炎2例，局部血肿1例，局部感染1例，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

PICC置管经外周静脉穿刺插管，使导管末端位于上腔或锁骨下静脉，为患者提供长期静脉通道治疗[4]，避免静脉反复穿刺给患者带来痛苦，可保护患者外周静脉。PICC置管在一定程度上保护了患者的静脉，减少了置管并发症的发生。PICC置管后静脉血栓形成是指PICC导管所在位置的血管内壁和导管附壁形成血凝块，静脉血栓形成初期，患者无明显症状，但属于PICC置管术后常见严重并发症。据相关资料[5]报道，PICC置管后静脉血栓发生率高达40%。

PICC置管经超声扫描静脉血管确定进针位置，在超声引导下行血管穿刺，能提高穿刺成功率，减轻对血管内膜的损伤，对静脉壁创伤较小，可减少血栓的发生[6-8]。超声检查清楚直观地显示血管解剖结构、血管内径，根据血流信号选择最合适的穿刺部位，减少导管折返到腋静脉或小分支血管异位的次数。同时在超声引导下撤出导丝，判断PICC导管是否出现异位，是否存在于腋静脉、锁骨下静脉及颈内静脉内[9]，并能随时适时调整导管位置，避免导管异位时造成对血管内膜的损伤，从而降低静脉血栓发生率。尽管超声引导已经成为PICC的标准方法，血栓发生率仍然高达11.7%~22.0%[10]，而大量研究证明，生理节律对超声血管技术引导下PICC置管后静脉血栓形成能起到一定作用。

研究表明，严重的心血管事件往往继发于动静脉血栓形成，其发病具有明显的生理节律性[10]。人体生理节律波动影响机体血液凝集物/纤溶因子水平和活性，如蛋白质C、抗凝血酶、FⅦ、蛋白S、纤维蛋白原和血栓调节蛋白水平等变化[11-12]。为此，本研究设计了不同时间段内超声引导下PICC置管的观察性研究，旨在验证不同时间段内不同的凝血/纤溶水平下，PICC相关静脉血栓发生率的不同，结果显示，下午15:00～17:00时间段行PICC置管，能减少患者静脉血栓的发生，减轻患者静脉血栓形成严重程度；而上午8:00～10:00时间段行PICC置管的对照组静脉血栓发生率高达18.89%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。有研究认为，生理性纤溶酶原激活物抑制物高峰在清晨6:30时间段，生理低谷大约在午后15:30出现[13-14]，因此根据生理节律，血液低凝时间窗（午后15:30左右）行PICC置管对比血液高凝时间窗（清晨6:00至中午）进行PICC置管可能减少静脉血栓的形成。同时该项技术执行容易，临床适用性强，可能显著减少患者机械性静脉炎、局部血肿等并发症的发生[15]。

本研究结果显示，对患者不同时段行PICC置管后静脉血栓发生率不同。对应于血液低凝的时间窗15:00～17:00进行PICC置管可能有助于降低PICC置管后静脉血栓发生率。根据生理节律，选择部分高凝的肿瘤患者于血液低凝时间窗行PICC置管是临床可行的方案。

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Influence of physiological rhythm on venous thrombosis associated with PICC catheterization

FAN Bin MEIGan-hong HUANG Fen ZHANG Yu-hong
PICCClinic,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University in Jiangxi Province,Nanchang 330006,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the influence of physiological rhythm on venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheterization (PICC).MethodsFrom January 2015 to June 2016,180 patients were randomly selected from patients with malignant tumor and given PICC catheterization in our hospital and they were divided into two groups according to their venous catheterization time.Under the ultrasound guidance,basilic vein or brachial vein puncture in two groups were conducted after inserting PICC tube.In the observation group (n=90), catheterization was carried out from 15:00 to 17:00,while in the control group,itwas from 8:00 to 10:00.ResultsIn the observation group,the incidence rate of phlebothrombosiswas obviously lower than that in the control group (4.44%vs 18.89%)(P<0.05),and the severity of venous thrombosiswasmilder than that in the control group (gradeⅡ1.11%vs 7.78%,gradeⅢ 0 vs 6.67%) (P<0.05).The incidence rate of complication between two groups had no statistical differenc (P>0.05).ConclusionThe incidence rate of venous thrombosis after PICC catheterization is different in different time period.In comparison of PICC catheterization performed during the low-coagulation time window(around 15:30 in the afternoon)and hypercoagulable time window (from 6:00 of early morning to noon),the former one can decrease the incidence of venous thrombosis.

[Key words]Ultrasound guidance;Physiological rhythm;PICC catheterization;Venous thrombosis

[中图分类号]R472.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（c）-0168-03

（收稿日期：2016-10-11本文编辑：许俊琴）

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20155219）

[作者简介]范彬（1977-），女，本科，主管护师，主要从事PICC专科护理工作