杨姜德 徐挺兰▲杨少林 刘勇华 许 静

九江学院临床医学院附属医院药学部，江西九江 332000

[摘要]目的探讨控制临床科室抗菌药物使用强度（AUD）的管理办法。方法使用PDCA循环管理的方法的计划、执行、检查和处理四个阶段，通过现状调查、原因分析、确定目标等制订管理措施，经过执行、检查、改正处理，最后评价效果。结果实施PDCA循环法前后β-内酰胺类药物的使用，疗程不合格率、Ⅰ类切口预防用药不合格率、出院带药不合格率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。全院AUD明显降低（P<0.05）。结论PDCA循环法规范β-内酰胺类药物的合理应用，降低AUD效果显著。

[关键词]戴明环；β-内酰胺类抗菌药；抗菌药物使用强度；规范管理

抗菌药物的管理是体现医院合理用药水平和保证医疗质量的一个重要标志。2009年以来经过原卫生部一系列管理文件的制定与实施[1-2]，全国抗菌药物管理已见成效，但抗菌药物使用强度（AUD）居高不下，造成了细菌耐药性的不断增长，给临床治疗带来困难[3]。2015年国家卫生计生委出台《关于进一步加强抗菌药物的临床应用管理工作的通知》[4]，进一步加强抗菌药物管理工作。目前，医院抗菌药物管理指标大部分达标，但AUD普遍难以达标[5]。我国要求三级综合医院AUD≤40 DDD/100 PD[6]，实际上我国医院AUD大部分>40 DDD/100 PD[7]。本研究调查影响AUD的主要因素，将PDCA工具运用于规范β-内酰胺类药物合理应用降低AUD的管理[8]，现报道如下。

1.1 一般资料

以某院信息系统原始数据为基础，选取某院2013年1月～2016年5月住院患者用药医嘱作为全样本。

1.2 研究方法

按照PDCA循环管理，比较PDCA循环实施前3个月（2015年12月～2016年2月）与实施后的3个月（2016年2～5月）AUD的变化。

1.2.1 计划阶段（P）

AUD不达标主要原因分析：调查分析本院2013年～2015年3年每年按药理作用分类的AUD，找出影响全院AUD的主要因素；随机抽查全院2013～2015年3年每月100份使用抗菌药物的病历，进一步分析各类抗菌药物不合理用药病例数及构成比，找出影响每年全院抗菌药物不合理用药的主要因素；分析2013～2015年3年β-内酰胺类的各种类型的AUD，找出影响β-内酰胺类AUD的主要因素；分析β-内酰胺类不合理使用的情况，找出β-内酰胺类不合理用药的主要问题。

制订计划：增强抗菌药管理组织的建设，建立并健全相关奖惩制度，加强全院培训，加强监管力度，及时反馈使用抗菌药的使用情况，联合医务部、院感部门深入临床科室，对有关责任医生和科主任面对面沟通，警示谈话等，以达到不断改进。经过3个月的PDCA循环管理，观察有关AUD的各项主要数据的变化。

1.2.2 执行阶段（D）

1.2.2.1 完善相关制度与考核①建立健全抗菌药物管理小组，优化医院抗菌药物目录中β-内酰胺类药物。②编写 《本院抗菌药物目录药物的适应证和注意事项》。③邀请国内医院临床药学工作开展较好的医院药学专家来院做有关抗菌药物合理用药培训。④修订《抗菌药物完应用管理制度》增加奖惩制度，定期考核。

1.2.2.2 加强培训特别针对β-内酰胺类不合理用药的主要问题使用疗程过长、Ⅰ类切口预防用药不当、出院带药不当进行专项培训。①提高围术期必须使用预防用药病例中的第一、第二代头孢菌素的比率。②降低使用第三代头孢菌素作为围术期不合理预防用药的比率。③降低β-内酰胺类不合理联合用药的比率。④提高微生物送检率。⑤提高围术期预防用药维持时间合格率。⑥抗菌药物治疗性应用的疗程，一般用至体温正常、症状消退后72～96 h。⑦严禁出院带抗菌药物，特殊情况必须报医务处批准。⑧β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂要求严格按说明书适应证及指导原则用药。

1.2.2.3 信息共享每月由药学部、微生物检测室、院感三方针对抗菌药物使用情况联合出台三方联合通报，通过院周会、院内网、医院HIS系统、电话短信、纸质通报等多种形式信息共享。

1.2.2.4 加大奖惩力度每周执行一次奖惩，对β-内酰胺类使用符合规定的科室医师实施奖励。对仍存在不符合规定的科室及医师实施处罚。药学部联合医务部、纪检部门对β-内酰胺类个别品种实施警示、限量和暂停等合理的干预及改进措施。

1.2.3 检查阶段（C）

抗菌药管理小组人员针对每天使用的β-内酰胺类主要改进指标检查，及时将每天不合理用药情况的检查结果通知到医师本人及所在科室，将抗菌药物使用情况在院周会上进行点评。

1.2.4 处理阶段（A）

抗菌药管理小组人员将每周检查结果分析统计上报给抗菌药管理小组，给予通报，并针对性培训。每个PDCA循环周期为1个月，对于本周期未能解决的问题则在下一个PDCA循环中进行跟踪解决。

1.3 评价标准

抗菌药使用的评价标准，参照2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[9]、《围术期预防应用抗菌药物指南》[10]、相关疾病治疗指南及药品说明书等。AUD的计算方法采用 WHO推荐的限定日剂量（Defined Danily Dose，DDD）方法，DDD值参照《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 分析本院2013～2015年按药理作用分类的AUD

由28定律可知[12]，β-内酰胺类的AUD是影响全院AUD的主要因素（表1）。

表1 分析本院2013～2015年按药理作用分类的AUD（40DDD/100PD）

2.2 分析各类抗菌药物不合理用药病例数及构成比

随机抽查全院2013～2015年每月100份使用抗菌药物的病历，由28定律可知，β-内酰胺类的不合理用药是影响每年全院抗菌药物不合理用药的主要因素（表2）。

表2 分析各类抗菌药物不合理用药病例数及构成比

 

“*”表示对应时间段中相关项目的不合理病例份数

2.3 2013～2015年β-内酰胺类各种类型AUD的比较

由28定律可知，β-内酰胺类的第三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂、头霉素类使用强度是每年影响β-内酰胺类使用强度的主要类型（表3）。

表3 2013～2015年β-内酰胺类各种类型AUD的比较（40 DDD/ 100 PD）

2.4 2013～2015年 β-内酰胺类不合理使用情况的比较

由28定律可得，使用疗程过长、Ⅰ类切口预防用药不当、出院带药不当三者是β-内酰胺类不合理用药的主要问题，因此，将此三者作为主要改进指标（表4）。

表4 2013～2015年β-内酰胺类不合理使用情况的比较

 

“*”表示对应时间段中相关项目的不合理病例份数

2.5 实施PDCA循环后各类抗菌药物的AUD及构成比

统计PDCA循环实施前后各类抗菌药物使用强度的变化（40 DDD/100 PD）及构成比。PDCA循环实施前后β-内酰胺类的AUD比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

表5 实施PDCA循环实施前后各类抗菌药物AUD及构成比

 

与PDCA循环实施前比较，*P<0.05

2.6 β-内酰胺类抗菌药物主要分类AUD变化的比较

PDCA循环实施前后β-内酰胺类抗菌药物主要分类使用强度的变化，PDCA循环实施前后β-内酰胺类主要三类的使用强度比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表6）。

表6 β-内酰胺类抗菌药物主要分类AUD变化的比较

2.7 PDCA循环前后抗菌药使用不合理情况的比较

PDCA循环实施前后β-内酰胺类Ⅰ类切口手术预防使用、抗菌药出院带药、使用疗程使用的情况比较，实施PDCA循环后抗菌药使用不合理病例数比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表7）。

表7 PDCA循环前后抗菌药物使用不合理情况的比较

2.8 PDCA循环实施前后AUD管理情况的比较

PDCA循环实施前后AUD管理情况比较，差异都有统计学意义（P<0.05）（表8）。

表8 PDCA循环实施前后AUD管理情况的比较

AUD是目前监测抗菌药物使用的重要指标，可以测算出住院患者暴露于抗菌药物的广度和强度，实现各种水平的比较，如不同病区、医院、地区等，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况[13]。本课题经过实施PDCA循环后，全院AUD显著下降并＜40 DDD/ 100 PD，差异有统计学意义。

抗菌药物临床应用是否合理，主要基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜[14]。分析全院抗菌药物使用的不合理药物因素，β-内酰胺类的不合理用药是抗菌药物不合理用药的主要方面。实施PDCA循环后，随着β-内酰胺类的不合理使用比率的下降，AUD显著下降，差异有统计学意义。

分析β-内酰胺类的各种类型的AUD，第三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂和头霉素类的AUD是影响β-内酰胺类使用强度变化的主要因素，文献[15-16]报道β-内酰胺类的不合理使用是造成细菌耐药率上升的主要原因之一，因此，整改中必须重点关注这三类β-内酰胺类药物的合理使用，遏制细菌耐药性蔓延[17]，与有关文献报道相符[18-20]。实施PDCA循环后第三代头孢菌素、内酰胺酶抑制剂及其复方制剂、头霉素类三类强度以及β-内酰胺类使用强度均显著下降，差异有统计学意义。

β-内酰胺类不合理使用的情况中，使用疗程过长、Ⅰ类切口预防用药不当、出院带药不当三者是β-内酰胺类不合理用药的主要表现[21]。经过实施PDCA循环后，三个主要改进指标都有显著下降，差异有统计学意义。由于本次PDCA循环的时间较短，样本量较小，有待继续扩大样本量，深入进一步研究。

综上所述 ，使用PDCA循环工具从规范β-内酰胺类药物合理应用为切入点可以有效降低抗菌药物AUD，推进医院抗菌药物的合理应用，值得临床推广。

[1]卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z].卫办医政发[2012]32号.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫医发[2009]38号．

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Study standard app lication ofβ-lactam antibiotics to reduce AUD by PDCA

YANG Jiang-de XU Ting-lan▲YANG Shao-lin LIU Yong-hua XU Jing
Department of Pharmacy,Affiliated Hospital of Jiujiang University in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the measures in the management of antibiotic use density（AUD）.MethodsPDCA （plan,do,check,action）management cycle was introduced in AUD management,formulate managenentmeasunes by the investigation and analysis of the cause,such as target searches after the correct processing aud final evaluation results.ResultsThrough the implementation of PDCA cyclemethod,the reject ratio use ofβ-lactam antibiotics had a distinct improvement in treatment，typeⅠincision antibiotic prevention use,dischargemedication were compared,the differences were siginificant(P<0.05).The antibiotic use density(AUD)tended to bemuch lower(P<0.05).ConclusionPDCA management cycle is effective for the rational use ofβ-lactam antibiotics and the reduction of AUD.

[Keywords]PDCA;β-lactam antibiotics;AUD;Standardizemanagement

[中图分类号]R197.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（c）-0004-04

（收稿日期：2016-07-15本文编辑：顾雪菲）

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20164042）

[作者简介]杨姜德（1966-），男，硕士，副主任药师，主要从事临床药学、医院药学工作

▲通讯作者：徐挺兰（1963-），女，学士，副主任药师，主要从事临床药学、医院药学工作