陈如兵1丁宝月1吴兆勇2宋建琴1白海挺1许宁银1▲

1.嘉兴学院医学院药学系，浙江嘉兴314001；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院药剂科，浙江嘉兴314001

[摘要]黑色素瘤是近年受到广泛关注的恶性肿瘤之一，目前对于转移性恶性黑色素瘤仍然缺少有效的治疗手段，因此发现更有效的治疗药物尤为重要。本文关注的是靶向治疗药物在黑色素瘤治疗中的现状。尽管靶向治疗还有许多问题有待解决，但它们对于黑色素瘤治疗的发展、改进具有不可忽视的作用，具有良好的应用前景。本文通过查阅大量近年来国内外对于黑色素瘤的靶向治疗的相关研究资料，进行分析、归纳和总结，总结了在研并取得一定进展的抗黑色素瘤的靶向治疗的药物，及其特点、存在的问题，为恶性黑色素瘤的靶向治疗研究提供思路和方法。

[关键词]恶性黑色素瘤；靶向治疗；MAPK通路；c-kit通路

恶性黑素瘤（malignantmelanoma，MM），简称恶黑，为一种高度恶性的皮肤肿瘤，拥有很高的死亡率，已经变成人类不可忽视的恶性疾病。据目前研究发现，黑色素瘤的发病率增长非常之快，年增长率3％～5％[1]。GLOBOCAN数据显示2012年中国黑色素瘤发病率和死亡率分别为0.6/10万和0.3/ 10万[2]。MM有众多新的疗法逐步出现，特别是靶疗法。近年来，黑色素瘤分子生物学逐步的研究发展，发现了有能直接针对某一分子靶点或者通路上某一步骤的新型靶向药物，并且其中有一部分能在一些临床研究中获得可喜的结果，已成为近年黑色素瘤的治疗希望与研究热点。

研究表明，在黑色素瘤的类型中，MAPK通路产生突变的概率＞80％，MAPK/ERK途径主要由RAS→RAF→MEK→ERK等蛋白激酶构成，并通过催化下级蛋白激酶发生，从而磷酸化使整个信号通路得到激活，活化的ERK能影响细胞周期MITF等因子使细胞生长过度，从而导致正常细胞向肿瘤细胞转化。一些研究结果表明，在黑色素瘤组织中，即使无RAS和BRAF基因突变，ERK蛋白仍然存在较高的高度活化[3]。有资料表明抑制ERK蛋白活性可以抑制黑色素瘤细胞的恶性生长、增殖。因此，MAPK通路是当前黑色素瘤靶向药物研发的热点，尤其是BRAF抑制剂和丝裂原活化的细胞外信号调节激酶（mitogen-activat-

ed extracellular signal-regulated kinase，MEK）抑制剂。

1.1 BRAF抑制剂

在过去的5年内，涌现出一系列具有临床活性的药物。最新出现的为Ⅰ型BRAF抑制剂其代表药物有达拉菲尼、威罗菲尼和Encorafenib（LGX818）。Bollag等[4]发现这些新的药物比以往的抑制剂更有活性如索拉非尼。Chapman等[5-6]表明威罗菲尼和达拉菲尼这两个药物能提高对于BRAFV600E的突变黑色素瘤的患者生存率。Dummer等[7]表明Encorafenib在早期临床试验也有类似的效果。

Flaherty等[8]在Ⅰ期临床试验中证实了威罗菲尼对BRAFV600E突变的黑色素瘤有一定的活性。Sosman等[9]在Ⅱ期研究（BRIM-2）中发现132例有53％的反应率，中位6.7个月和15.9个月的中位生存时间无瘤生存。

BRAF抑制剂对于一些非V600E突变的黑色素瘤也有一定的活性，如V600K突变的黑色素瘤和V600R突变的黑色素瘤。Falchook等[10]在Ⅰ期中发现达拉菲尼对于K601E突变黑色素瘤患者没有响应。对于l597R和V600-K601＞D（单门天冬氨酸D替代V600和K601）突变的黑色素瘤只个别有反应。Porcelli等[11]在临床前研究中表明G469A突变对BRAF抑制剂治疗有抵制作用，并且BRAF抑制剂通常都有一定的毒性，其中威罗菲尼和达拉菲尼在毒性和安全性方面差异较大[12]。

1.2 MEK抑制剂

新一代的MEK抑制剂Trametinib和Binimetinib对于BRAF突变的黑色素瘤表现出了明显的临床活性，并且有多个临床试验正在进行。

Trametinib是MEK1和2的变构抑制剂，它能防止MEK依赖性ERK1/2的磷酸化，并且与BRAF、RAS突变细胞系的生长抑制和异种移植模型的肿瘤消退抑制有密切关系。研究表明，Trametinib只对25％BRAF抑制剂治疗的黑色素瘤患者具有活性，对于BRAF抑制剂不敏感患者没有活性。Trametinib对于非V600突变阳性的黑色素瘤患者有一定的活性。例如，一些罕见的突变，包括K601E和l597q/S/V突变，这些BRAF突变通常对于达拉菲尼或威罗非尼都不敏感。此外，一些相关报道中也有提及Trametinib对BRAF融合激酶有活性[13]。

Binimetinib（MEK162）也是MEK1和MEK2变构抑制剂。它对于BRAF和NRAS突变的转移性黑色素瘤有一定活性，并且两个基因型响应率都为20％[14-15]。

1.3 BRAF和MEK抑制剂联合

BRAF和MEK抑制剂联合的理论基础来源于临床前研究，MAPK信号的快速复苏往往是在单独使用BRAF抑制剂后出现，而MEK抑制剂的使用可以终止MAPK信号的恢复。一项临床试验分别对三种BRAF/MEK抑制剂联合进行研究：达拉菲尼联合Trametinib（Combi-DT），威罗菲尼联合Cobimetinib，以及Encorafenib联合Binimetinib。三组的Ⅲ期随机研究已经证实前两组BRAF/MEK抑制剂的联合效益高于单药BRAF抑制剂，因此BRAF/MEK抑制剂的联合能应用于靶向治疗BRAFV600突变的转移性黑色素[16]。

Combi-DT是BRAF和MEK抑制剂在临床研究中测试了的第一个组合，这个组合可以作为Ⅱ期研究个人用药的参考。在随机Ⅱ期的部分组合研究中，它们的响应率有一定改善（76％比54％，P=0.03），和PFS（中位数9.4个月比5.8个月，HR为0.39，P﹤0.001）。患者对于单药BRAF抑制剂的抵抗反应率只有15％[17]。在Ⅲ期研究验证了Combi-DT活性与单药BRAF抑制剂的差异。第一组（Combi-D）作为安慰剂对照，研究比较Combi-DT和单药达拉菲尼的差异。这种组合改进了PFS（中位数为11.0比8.8个月，风险比0.67，P﹤0.001）和总生存（中位数为25.1个月比18.7个月，风险比0.75，P=0.011）[18]。第三种组合，Encorafenib和Binimetinib的组合正处于Ⅱ期研究过程中[19]。

c-kit（CD117）为一种受体酪氨酸激酶，其有基因突变率较高在肢端、黏膜和慢性日射性等疾病中趋近20％。kit的配体被称为干细胞因子（SCF），SCF可与c-kit结合形成二聚体，诱导激活下游信号传导通路：PI3K-AKT-mTOR通路和RAS-RAF-MEK-ERK通路，并且能进一步促进细胞增殖。kit通过试验研究已被证明与几种癌症如急性骨髓白血病和肠胃间质肿瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的发病机制有一定的联系。GIST中，c-kit于外显子11中插入或删除的机制是截然不同的，黑色素瘤的异变也常发生于基因的多个位点，如阳端基环细胞膜区域的外显子11与13，激酶区域的外显子17，以及还与kit序列号或CD117表达无关区域的突变[20]。

酪氨酸激酶归属于蛋白超，在肿瘤分裂生长过程中有至关重要的作用。根据它的结构、功能与位置能区分成两类：一种为受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK），另一种非受体酪氨酸激酶（non-receptor tyrosine kinase，NRTK），并且它们都参与了多种类型肿瘤的增殖生长，因此RTK抑制剂和NRTK抑制剂受到了广泛关注。

2.1 RTK抑制剂

RTK参与细胞的增殖、分化、代谢、迁移等过程的信号通路，并在其中起着重要作用，如参与Ras-

MAPK途径、PI3K-AKT途径等。因为其拥有致癌隐患，所以对RTK靶点进行研究能为肿瘤的治疗带来新的希望。

RTK抑制剂为新的小分子蛋白物质，其拥有非常好的脂溶性，能跨过细胞膜和细胞膜胞内表面受体相结合，之后发挥治疗功效。经典RTK抑制剂主要由吉非替尼、厄洛替尼、拉帕替尼、卡奈替尼等构成[21-24]。

2.2 NRTK抑制剂

NRTK是细胞溶质蛋白，能调控细胞增殖、分化、代谢、迁移及生存等。NRTK激活ATP磷酸基团转变成酪氨酸残基，促使下游信号级联反应，促进细胞增殖、分化、代谢等反应。NRTK涉及多种肿瘤生长过程，是一种具有相当潜力的肿瘤治疗药物。经典的NRTK抑制剂有甲磺酸伊马替尼、达沙替尼等。

经过大量临床研究表明黑色素瘤对化学治疗有较强的耐受性，在转移性黑色素瘤的治疗中化疗药物的效果也不容乐观，单药达卡巴嗪的治疗有效率仅仅只有10％～25％，中位生存期也只有8个月。近年来兴起的细胞分子生物学研究以及对各种信号传导通路机制研究的深入，出现了一系列拥有很大潜力的靶向药物，如Vemurafenib、Imatinib等药物。本文针对于治疗黑色素瘤的一些重要的药物靶点MAPK、c-kit等介绍了一些有潜力的新型分子靶向药物。一些研究结果表明，对于恶性黑色素瘤的治疗分子靶向药物具有一定效果，其中较大部分药物都还在Ⅰ/Ⅱ期过程中，未能被广泛地应用于临床中。众多临床结果表明，分子靶向药物联合其他治疗方法，如免疫疗法、化疗等方法，有可能取得出人意料的效果。此外，靶向药物与其他药物联合用药，将可能产生协同作用从而增强靶向药物的效果。因为肿瘤的产生是由于多种基因的突变和多条信号传导通路的激活而引起，所以单纯针对某一个靶点是难以治愈癌症的。抑制一条或几条通路有可能会引起其他相关通路的代偿性增高，并且阻断某一条肿瘤中的通路可能会引起人体其他的不良反应，如果过度抑制可能引起人体一定程度的损害。因此，针对多靶点多通路设计出多靶点药物将成为未来治疗黑色素瘤的希望。

致谢：感谢‘十二五’浙江省高校重点学科（药理学）项目的资助！

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M olecular targeted therapeutic agents for anti-malignantmelanoma

CHEN Ru-bing1DING Bao-yue1WU Zhao-yong2SONG Jian-qin1BAIHai-ting1XU Ning-yin1▲
1.Department of Pharmacy,School of Medicine of Jiaxing University,Jiaxing 314001,China;2.Department of Pharmacy, Maternal and Child Health Care Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province,Jiaxing 314001,China

[Abstract]Melanoma is one of themalignant tumors that have highly received recent attention in recent years.In view of the deficiency in effective treatment formetastaticmalignantmelanoma,it is of great importance to find amore effective drug.This paper focused on the current situation of targeted therapy in the treatment ofmelanoma.Although the targeted therapy still had many problems to be resolved,its development and improvement in the melanoma treatment should not be ignored and a good application prospect could be expected.Through consultation,analysis and summarization of a large number of relevant domestic and overseas researches on targeted therapies formelanoma in recent years, the targeted therapeutic agents for anti-malignantmelanoma that are still under research and achieve some progress as well as their features and existing problems are summed up,which provides ideas and methods to study the targeted treatment formalignantmelanoma.

[Key words]Malignantmelanoma;Targeted therapy;MAPK pathway;c-kit pathway

[中图分类号]R739.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0011-04

（收稿日期：2016-08-20本文编辑：方菊花）

[基金项目]国家自然科学青年基金（81201809）；浙江省公益性技术应用研究计划项目（2015C37125）；浙江省自然科学基金（LQ12H30005）；浙江省嘉兴市科技计划项目（2012AY1075-3）；浙江省大学生科技创新活动计划（新苗人才计划）项目（2015R417001）；嘉兴学院重点SRT项目（851714068；851715062）

[作者简介]陈如兵，男，本科，研究方向：纳米靶向和缓控释给药系统的研究

▲通讯作者：许宁银，女，本科，研究方向：纳米靶向和缓控释给药系统的研究