刘春立

江西省吉安市安福县中医院骨科，江西安福343200

[摘要]目的探讨外侧锁定钢板联合内侧支持钢板修复胫骨平台骨折（FTP）的效果及对患者完全负重时间的影响。方法选取2012年1月～2015年1月我院收治的95例FTP患者，按照手术方式的不同，将采用双支持钢板固定治疗的44例患者分为对照组，采用外侧锁定钢板联合内侧支持钢板固定治疗的51例患者分为观察组。比较两组的治疗效果及完全负重时间。结果观察组骨折愈合时间和完全负重时间分别为（93.51±18.74）d和（101.88± 22.38）d，均显著短于对照组的（106.33±19.56）d、（118.43±28.26）d（P＜0.05）；两组胫骨平台内翻角（TPA）和后倾角（PSA）在术后1年无明显变化（P＞0.05）；观察组和对照组膝关节功能优良率分别为94.12%和77.27%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论与双支持钢板固定相比，外侧锁定钢板联合内侧支持钢板固定治疗在缩短FTP患者的骨折愈合时间和完全负重时间以及提高膝关节功能方面更具优势。

[关键词]胫骨平台骨折；外侧锁定钢板；内侧支持钢板；完全负重时间

胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau，FTP）是临床常见的负重关节内骨折之一，多因暴力撞击或轴向压力造成[1]。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，损伤后，内、外平台受力失衡，易导致骨关节炎性改变，加之胫骨平台解剖结构复杂，并附着多种韧带组织，因此FTP治疗难度较大，且预后差、致残率高，给患者的身心健康及生活质量带来极大的影响[2-3]。近年来，随着社会的高速发展，交通事故等造成的FTP不断增加，成为临床研究的热点。目前，锁定钢板联合内侧支持钢板固定以创伤小、角度稳定、恢复快、并发症少等优势成为FTP治疗的推荐方法之一[4]。本研究探讨外侧锁定钢板联合内侧支持钢板修复FTP的疗效及对患者完全负重时间的影响，为临床应用提供数据支持，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2012年1月～2015年1月我院收治的FTP患者95例，均符合FTP相关诊断标准，并经膝关节影像学检查及医师查体确诊；所有病例均为新鲜闭合骨折，且无重要神经、血管损伤；排除骨纤维瘤等病理性骨折、陈旧骨折等，合并重要神经、血管、组织等严重损伤、全身性疾病以及存在手术禁忌的患者。按照手术方式的不同将患者分为对照组和观察组，分别为44例和51例。将采用双支持钢板固定治疗的患者分为对照组，其中男24例，女20例；年龄22～71岁，平均（47.17±7.24）岁；骨折至入院时间1～11 d，平均（5.11±1.83）d；骨折原因：交通事故19例，坠跌14例，重物砸伤11例；Schatzker分型：Ⅳ型23例，Ⅴ型16例，Ⅵ型5例；合并损伤：半月板3例，副韧带5例。将采用外侧锁定钢板联合内侧支持钢板固定治疗的患者分为观察组，其中男28例，女23例；年龄23～70岁，平均（46.85±7.76）岁；骨折至入院时间1～10 d，平均（4.91±1.86）d；骨折原因：交通事故22例，坠跌17例，重物砸伤12例；Schatzker分型：Ⅳ型27例，Ⅴ型19例，Ⅵ型5例；合并损伤：半月板3例，副韧带6例。两组一般资料（包括性别、年龄、骨折原因、分型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意并签字确认。

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有患者入院后均给予常规治疗，包括消肿、脱水、患肢胫骨干牵引等，完善术前检查，评估手术风险；待损伤部位完全消肿及膝关节血运良好后行手术治疗。

1.2.2 手术方式患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉成功后，以内、外侧双切口入路暴露损伤部位：首先于胫骨干骺端后内侧缘后侧1 cm处切开，分离鹅足肌腱与腓肠肌内侧头，牵起附着的肌肉、神经等，充分显露内侧骨折端；然后于胫骨干骺端前外侧与髌骨外侧1～2 cm处做平行于髌骨长轴的切口至Gerdy结节，进一步暴露骨折端及半月板，将半月板牵起以便显露关节面骨折端。清理内外侧关节面及干骺端骨折部位后复位，然后修复整理塌陷及分离的骨折平面，必要时可取自身髂骨进行缺损处填塞修复。复位成功后，以不同方式进行固定治疗：观察组采取外侧锁定钢板联合内侧支持钢板固定，首先评估患者的损伤情况，将锁定钢板用于损伤程度较严重的一侧，则另外一侧通过支持钢板固定；对照组采用双支持钢板固定，即内外侧均以支持钢板进行固定。固定完成后，采用C形臂X线机检查骨折复位及内固定情况，满意后逐层闭合切口加压包扎，并常规引流。对于半月板及副韧带损伤的病例，待骨折愈合后再择期行修复或重建手术。

1.2.3 术后处理术后严格观察患者的各项体征，给予抗感染、消肿等常规治疗；术后2～3 d指导患者进行膝关节活动，撤去引流管；术后3～14 d可借助CPM机对膝、踝关节进行屈伸训练；术后30 d可执拐进行不负重行走；12～16周后按照患者的恢复情况逐渐增加活动量；待骨折线完全消失后开始负重行走，同时矫正患者的步态，以恢复正常行走功能。

1.3 观察指标

定期对两组患者进行膝关节X线片检查，评估骨折愈合情况，记录骨折愈合时间和完全负重时间；术后即刻及术后1年的胫骨平台内翻角（tibial plateau angle，TPA）、后倾角（posterior slop angle，PSA），并采用纽约特种外科医院（surgical special hospital，HSS）膝关节功能评分系统[5]评估两组患者的膝关节功能，该标准主要包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形等7项内容，总分100分，其中＞85分为优，70～85分为良，60～69分为中，＜60分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组观察指标的比较

观察组骨折愈合时间和完全负重时间均显著短于对照组（P＜0.05）；两组TPA和PSA在术后1年无明显变化（P＞0.05）（表1）。

表1 两组观察指标的比较（±s）

 

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组膝关节功能情况的比较

观察组膝关节功能优良率为94.12%，显著高于对照组的77.27%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组膝关节功能情况的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者术后并发症的比较

观察组共发生12例（23.53%）并发症，其中深部感染2例、复位丢失2例、对线丢失1例、膝关节不稳2例、关节间隙变窄5例；对照组共发生18例（40.91%）并发症，其中深部感染4例、复位丢失3例、对线丢失3例、膝关节不稳2例、关节间隙变窄6例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

FTP是骨科常见疾病之一，多由高能量创伤造成，若治疗不当，骨折对线不满意，平台不平整，易造成膝关节功能障碍、畸形愈合、创伤后关节炎等多种并发症，影响治疗效果及预后[6]。因此，临床治疗上力求达到恢复正常对线对位、保持关节面平整、促进骨折完全愈合，最大限度地恢复膝关节功能的目的。目前，治疗FTP的方法很多，包括传统加压钢板及螺钉固定、外固定架固定、关节镜下复位固定以及微创钢板内固定（LISS）[7]。但是传统加压钢板及螺钉固定易造成骨膜损伤，影响血运，推迟骨折愈合，且固定后易受力变形，导致骨折处再次错位，影响治疗效果，增加并发症的发生[8]；外固定架固定后感染的发生概率较高，且易出现固定失效[9]；而LISS虽具有创伤小、术后恢复快等优势，但对操作者的要求较高，且费用高昂，无法普及[10]。因此，寻找适宜的手术方法仍是FTP治疗的关键。

近年来，外侧锁定钢板联合内侧支持钢板固定治疗以稳定性好、骨折愈合快、并发症少等优势逐渐成为FTP的主要治疗方式[11-12]，其优势主要表现在：①锁定钢板为螺丝孔结构，而此结构具有较强的剪切力和稳定性，对关节面起到有效的支撑，并使复位角度不易丢失；②锁定螺丝钉与钢板之间存在5°的偏差角度，可有效避免钢板对骨膜的损伤，维持骨折端骨膜血运畅通，有利于骨折愈合及膝关节功能恢复[13]。相关资料显示，外侧锁定钢板联合内侧支持钢板固定可有效缩短FTP患者的骨折愈合时间及完全负重时间，促进膝关节功能恢复[14]。本研究结果中，观察组骨折愈合时间和完全负重时间均显著短于对照组，两组TPA和PSA在术后1年无明显变化，观察组膝关节功能优良率显著高于对照组，与相关研究的结果一致[15-16]。

本研究中两组患者术后并发症发生率差异不显著，但深部感染、膝关节不稳等发生率仍然较高，需要继续加强感染预防，提高护理质量，并改进手术操作。本研究仅对比了外侧锁定钢板联合内侧支持钢板修复术与双支持钢板固定治疗方法，与其他方法的比较仍需进一步进行。同时本研究纳入样本数较少，随访时间较短，对患者术后恢复和并发症发生情况搜集的资料尚不完全，仍需进一步深入研究。

综上所述，双支持钢板固定与外侧锁定钢板联合内侧支持钢板固定对于FTP均有良好的治疗效果，但后者在促进FTP患者骨折愈合、缩短完全负重时间以及提高膝关节功能方面更具优势。

[1]张辉.双切口双钢板在SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折治疗中的应用[J].浙江医学，2013，35（22）：2015-2017.

[2]袁彦成，曾军平，胡国富，等.钢板内固定治疗胫骨平台骨折42例临床分析[J].江西医药，2012，47（5）：459-460.

[3]Timmers TK，van der Ven DJ，de Vries LS，et al.Functional outcome after tibial plateau fracture osteosynthesis：a mean follow-up of 6 years[J].Knee，2014，21（6）：1210-1215.

[4]徐华，蔡宇，李文成，等.外侧锁定钢板联合内侧支持钢板与双支持钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效对比[J].中国老年学杂志，2013，33（11）：2554-2556.

[5]Hofstede SN，Nouta KA，Jacobs W，et al.Mobile bearing vs fixed bearing prostheses for posterior cruciate retaining total knee arthroplasty for postoperative functional status in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J]. Cochrane Db Syst Rev，2015，2（1）：1-48.

[6]ScottCE，DavidsonE，MacDonaldDJ，etal.Totalknee arthroplasty following tibial plateau fracture：a matched cohort study[J].Bone Joint J，2015，97-B（4）：532-538.

[7]吴洪亮，孙贵才，刘明海等.关节镜下辅助微创治疗胫骨平台骨折疗效观察[J].江西医药，2014，49（11）：1218-1219.

[8]李江平.膝前后联合入路钢板置入固定修复SchatzkerⅤ及Ⅵ型胫骨平台骨折[J].中国组织工程研究，2015，19（22）：3560-3564.

[9]刘宗超，蒋燕，杨家福，等.有限内固定结合外固定支架与钢板治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（6）：505-508.

[10]李伟标.关节镜监视下微创钢板内固定治疗胫骨平台骨折的体会[J].中国医药指南，2013，11（28）：409.

[11]王运广.外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板内固定治疗胫骨平台骨折的临床效果[J].基层医学论坛，2016，20（17）：2333-2334.

[12]李哲，孙贺，付世杰，等.内外侧钢板联合治疗在胫骨平台骨折中的临床应用观察[J].临床和实验医学杂志，2015，14（17）：1431-1435.

[13]Lee MH，Hsu CJ，Lin KC，et al.Comparison of outcome of unilateral locking plate and dual plating in the treatment of bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Surg Res，2014，9（1）：62.

[14]马运宏.外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板内固定修复胫骨平台骨折的比较[J].中国组织工程研究，2014，18（35）：5616-5621.

[15]李忠，李建兵.外侧LISS锁定钢板联合内侧重建钢板与普通双钢板治疗重度胫骨平台骨折的临床疗效比较研究[J].浙江创伤外科，2015，20（6）：1158-1160.

[16]郝松楠.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床研究[J].中国现代医生，2015，53（10）：50-52.

Effect of lateral locking plate combined with medial support plate on complete loading time in the repair of patients with fractures of tibial plateau

LIU Chun-li
Department of Orthopaedics,Anfu County Hospital of Traditional Chinese Medicine of Ji′an City in Jiangxi Province, Anfu343200,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of lateral locking plate combined with medial support plate in the repair of fracture of tibial plateau(FTP)and its effect on complete loading time.Methods 95 patients with FTP were selected in our hospital from January 2012 and January 2015.According to the different surgical methods,44 patients with double support plate fixation were divided into control group,51 patients treated by lateral locking plate combined with medial support plate were divided into obervation group.The treatment effect and the full weight bearing time were compared. Results Fracture healing time and full weight bearing time in the observation group was respectively(93.51±18.74)d and(101.88±22.38)d,significantly shorter than(106.33±19.56)d,(118.43±28.26)d in the control group(P<0.05).TPA and PSA of two groups in one year after operation had no significant change(P>0.05).Knee joint function excellent and good rate was respectively 94.12%and 77.27%in the observation group and the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of complications between two groups(P>0.05).Conclusion Compared with double support plate fixation,lateral locking plate combined with medial support plate fixation in the treatment of patients with FTP in shortening fracture healing time and full weight bearing time and improving the function of knee joint has more advantages.

[Key words]Tibial plateau fracture;Lateral locking plate;Medial support plate;Complete loading time

[中图分类号]R687.3+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0060-03

（收稿日期：2016-09-19 本文编辑：方菊花）