巩文庆 曹溢 郑曙翘▲

合肥市第二人民医院骨科，安徽合肥230011

[摘要]目的探讨交锁髓内钉加扩髓产物植骨治疗胫骨骨折骨不连的临床治疗效果。方法回顾2012年7月～2015年10月我院采用交锁髓内钉加扩髓产物植骨治疗的胫骨骨折骨不连患者22例，术后定期随访并采用Joher-Wruhs评分表评估膝踝关节功能及治疗效果。结果本组患者术后均获随访，随访时间10～25个月，平均17.6个月，22例胫骨骨不连愈合良好，无感染、畸形及再骨折发生，患肢功能恢复较好，术后6个月患者Joher-Wruhs评分结果为优14例，良6例，可2例，优良率为90.9%。结论采用交锁髓内钉加扩髓产物植骨治疗胫骨骨折骨不连，具有创伤小、固定牢固，并发症少，患者术后可早行功能锻炼，扩髓产物植骨避免髂骨取骨带来的并发症，减少患者经济负担，是一种简单可行的植骨方法。

[关键词]交锁髓内钉；扩髓；胫骨骨折；骨不连

胫骨骨折是骨科常见创伤之一，约占全身骨折的13.7%，且近年来胫骨骨折的发病率显著上升，特别是中下段骨折因其解剖结构特殊，创伤常合并营养动脉的损伤，骨折愈合不良或不愈合的患者临床多见，胫骨骨折不愈合占所有骨折不愈合的2%～15%。我院对胫骨骨折不愈合患者采取交锁髓内钉加扩髓产物植骨治疗，取得良好效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2012年7月～2015年10月我院采用交锁髓内钉加扩髓产物植骨治疗的胫骨骨折骨不连患者22例，其中男16例，女6例；年龄21～58岁，平均32.5岁。骨折部位全为胫骨中下段骨折（图1），损伤原因：砸伤5例，高处坠落受伤4例，车祸伤13例。根据骨不愈合的分型方法：骨端萎缩型6例，骨端正常型5例，骨端肥大型11例。首次手术治疗情况：钢板内固定8例，髓内钉固定8例，外固定支架固定6例，所有患者首次术后随访X线提示骨折端硬化、缺损并有不同程度的骨片吸收，内固定松动，术后4个月以上骨折端局部无骨痂连接，存在异常活动，两次手术时间间隔4～15个月，平均8.7个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备患者入院后进行常规体格检查以及血常规、血沉等相应的实验室检查，排除感染因素及其他手术禁忌，并行健侧胫骨正侧位X线检查，测量胫骨长度及髓腔最狭窄处直径，首次外固定支架固定者术前拆除外固定，等待钉道创面愈合后再行手术（图2）。

1.2.2 手术方法患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉，按胫骨原切口进入，取出内固定物，彻底清除骨折断端增生骨痂及瘢痕组织，咬除骨折端硬化骨直到有新鲜血液渗出为止。取胫骨结节上缘纵行切口，切开髌韧带在胫骨结节上缘处开孔，扩髓打通骨髓腔同时给予扩大骨髓腔，在传统的吸引器上安装扩髓产物留取装置,扩髓并将扩髓产物回收。按常规方法打入直径适宜的交锁髓内钉，经术中C形臂透视位置满意后，于髓内钉的钉尾安装打拔器，向膝关节方向打拔，骨折端加压，瞄准器辅助下髓内钉近远端各锁两枚锁钉。冲洗切口,将扩髓产物回植于骨折断端周围，逐层缝合切口，使用无菌纱布包扎。

1.2.3 术后处理术后静脉滴注抗生素3～5 d，甘露醇消肿对症治疗，定期换药并观察皮肤张力及切口愈合情况。术后早期指导患者不负重功能锻炼，术后1周扶双拐非负重行走，定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定患者完全负重行走时间，3个月余去除近端两枚锁钉，改动力型髓内钉使骨折端加压，促使骨折愈合。

1.2.4 术后随访及评估标准出院患者分别于术后1、3、6、12个月复查，行患肢胫腓骨正侧位X线片检查，评估骨折愈合情况，并对患者采用Joher-Wruhs评分表（表1）评估膝踝关节功能及骨折愈合情况。

所有患者均获得随访，术后随访10～25个月，平均17.6个月，22例胫骨骨不连均达到骨性愈合，愈合良好，无感染、畸形及再骨折发生（图3），患肢功能恢复较好，术后6个月患者Johner-Wruh评分结果为优14例，良6例，可2例，优良率为90.9%。

3.1 胫骨骨折延迟愈合或不愈合原因分析

胫骨骨折不愈合的诊断标准为：①骨折断端之间没有临床愈合征象，骨折断端有反常活动以及感到疼痛；②X线片显示骨折断端之间分离，没有连续性骨痂连接，骨折断端发生硬化；③患者骨折8个月后未愈合，局部仍存在异常活动者。骨折不愈合的原因有许多方面，且非常复杂。其中包括生物学因素，社会因素，心理、生理因素以及局部因素和临床治疗方式不当等多方面。通过本组患者分析胫骨骨折延迟愈合或不愈合的发生原因主要包括以下内容。①胫骨特殊解剖结构：胫骨表面软组织覆盖少，骨折后极易造成营养动脉血管损伤，导致胫骨骨折不愈合的发生；②损伤机制：胫骨骨折多为高能量损伤，多合并开放性软组织损伤，局部创伤破坏严重；③手术操作不当：谭磊等[1]认为医源性因素是导致非感染性四肢长骨骨折不愈合的主要原因，手术适应证及手术时机选择不恰当可导致创面感染，加重骨折端血运不良；手术内固定物的选择及使用不恰当，造成骨折对位不良，骨折端存在侧向剪切应力，导致螺钉松动，甚至钢板断裂；④术后康复锻炼不当：康复锻炼强度过大或患肢过早负重活动；⑤术后感染坏死是胫骨远端骨折常见的并发症，切口感染坏死易导致骨折不愈合[2]；⑥患者营养不良，吸烟饮酒、精神心理紧张、其他基础疾病如高血压、糖尿病以及使用糖皮质激素等药物等，都可以影响骨折的愈合。

3.2 加压交锁髓内钉应用于胫骨骨折不愈合的优势

胫骨骨折不愈合患者局部软组织条件差，治疗方案有：外固定支架固定、钢板再固定、支具或石膏固定、交锁髓内钉固定等。二次手术应尽量减少局部软组织损伤及骨膜剥离，若剥离较多或手术时间较长，可因血管破坏或者栓塞造成血运障碍从而影响愈合[3]。骨折内固定物的选择十分重要，要求固定稳定，创伤小，对骨折端血供影响小等条件。交锁髓内钉是目前治疗长管状骨骨折、骨不愈合的主要手段[4-5]，加压交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合的优势主要有：①能减少剥离骨膜且为髓内固定，固定稳固，符合骨骼生物力学结构[6]。②髓内钉两端静力加压，有效地控制旋转和剪切移位，且可以在后期骨折端初步愈合，无旋转移位可能后拔除近端锁钉改静力髓内钉为动力型，起到动力加压的作用促进骨折愈合。③扩髓打通上下髓腔，增加骨与髓内钉的接触面积，提高骨折的稳定性，扩大髓腔时产生的生物刺激效应能刺激骨痂生长，有利于骨折愈合。Court-Brown等[7]报道骨折扩髓与不扩髓后的愈合率分别为96%与89%。④对于陈旧性骨折来讲，扩大髓腔是一种新的组织损伤，损伤组织早期能释放骨活性物质，对骨折愈合有利，同时扩髓时采用重点扩髓的方法即对骨干的狭窄部分和骨折断端进行扩髓，从而减少了对骨内膜的破坏。扩髓以后主钉与髓腔接触面积增大,可选择直径大一号的髓内钉主钉，提高了固定的稳定性[8]。

3.3 扩髓产物回植的优点

胫骨的高能量损伤使胫骨下段骨折表现为严重的粉碎性骨折，常伴有不同程度的骨缺损和软组织损伤，这些也势必影响胫骨中下段的骨折愈合。通过合理的内固定材料选择、植骨、合理功能练习等措施来提高骨折愈合率，单纯依靠内固定材料不能替代骨结构重建，植骨能明显提高愈合率[9-10]。植骨材料种类繁多，自体骨、异体骨、人工骨等在生物学特性方面存在很大差异[11]。而传统治疗胫骨骨折延迟愈合和骨折不愈合的方法往往是取自体髂骨植骨等方法来治疗。而取髂骨植骨术若手术操作不当，易损伤股外侧皮神经，引起髂部积血供骨区疼痛、髂嵴骨突疼痛等多种并发症，给患者造成痛苦，势必会增加患者新的创伤和痛苦。自体骨移植法应用至今疗效显著，其疗效关键取决于骨髓中骨祖细胞的成骨能力[12]。Wilkins等[13]认为自体骨髓移植与自体骨植骨相比疗效相同，但并发症发生率低。本研究所有患者均采用扩髓产物植骨，术中取骨相对比较简单，只需在传统吸引器上安装扩髓产物留取装置，回收在扩髓过程中产生的扩髓产物，回植于骨折周围。扩髓产物主要是由骨髓中的血小板纤维蛋白凝血块凝结而成[14]。田晓华等[15]认为下肢长骨骨折患者采用扩髓产物回植组比单纯闭合复位组出现骨痂愈合及骨折线消失时间早。本组术后随访观察植骨效果优良，骨折愈合率高，避免髂骨取骨带来的并发症，缩短治疗周期，降低医疗费用，疗效满意。

综上所述，采用扩髓后交锁髓内钉固定加扩髓产物回植治疗胫骨骨折不愈合，均取得满意疗效，此法具有固定牢固、术后早期功能锻炼避免关节僵硬、使邻近关节获得较好的功能等优点。扩髓产物植骨促进骨折愈合，避免髂骨取骨带来的并发症，避免自体取骨植骨带来的损伤，减少患者经济负担，是一种简单可行的植骨方法。

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Analysis of the reamed interlocking intramedullary nail for treatment of nonunion of tibial shaft fractures

GONG Wen-qingCAO YiZHENG Shu-qiao▲
Department of Orthopaedics,the Second People′s Hospital of Hefei City in Anhui Province,Hefei 230011,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical practical value of reamed intramedullary interlocking nail for the treatment ofnonunion of the tibial fracture.Methods 22 Patients of nonunion of tibial fracture were selected from July 2012 to October 2015 in our hospital,all patients were treated with reamed interlocking intramedullary nail.They were followed up regularly after surgery,Joher-Wruhs scale were used to assess the function of knee and ankle joint and the effect of treatment.Results All patients were followed up regularly.The mean time of interview was 17.6 months(from 10 to 25 months).22 patients of nonunion of tibial fracture were healed,no infection,deformity and secondary fracture happened.The recovery of illness limb was better,6 months after operation,the results of the Joher-Wruhs scores were 14 cases in excellent,6 cases in good and 2 cases in general,and the excellent rate was 90.9%.ConclusionⅠt has microwound，Fixed stably,less complications that reamed interlocking intramedullary nail for treatment of nonunion of tibial shaft fractures.The probability of nonunion and delayed union decreased,patients can carry out rehabilitation exercises earlier.

[Key words]Ⅰnterlocking intramedullary nail;Reamed;Tibial shaft fractures;Nonunion

[中图分类号]R687.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）10（c）-0053-04

（收稿日期：2016-09-09本文编辑：顾雪菲）

▲通讯作者